坏死性筋膜炎
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【概述】
坏死性筋膜炎是一种较少见的严重软组织感染，它与链球菌坏死不同，常是多种细菌的混合感染。Rea和Wyrick证实，致病菌包括革兰氏阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。以往由于厌氧菌培养技术落后，常不能发现厌氧菌，但近年来证实类杆菌和消化链球菌和球菌等厌氧菌常是本病的致病菌之一，但很少是单纯厌氧菌感染。Guiliano报道16例坏死性筋膜炎，共培养出75种细菌，15例至少培养出一种兼性链球菌，10例类杆菌，8例消化链球菌。在Stone Martin(1972)的病例中，革兰氏阴性需氧杆菌占62%，肠球菌19%，有厌氧性链球菌51%，合并类杆菌24%，但未见β溶血性链球菌。两组的病例对象虽有差异，但结果均证明，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌的协同作用，兼性菌先消耗了感染组织中的氧气，降低了组织的氧化还原电位差(Eh)，细菌产生的酶使H2O2分解，从而有利于厌氧菌的滋长和繁殖。
根据病情，坏死性筋膜炎可分为两种类型：一种是致病菌通过创伤或原发病灶扩散，使病情突然恶化，软组织迅速坏死。另一种病情发展较慢，以蜂窝织炎为主，皮肤有多发性溃疡，脓液稀薄奇臭，呈洗碗水样，溃疡周围皮肤有广泛潜行，且有捻发音，局部感觉麻木或疼痛，这些特点非一般蜂窝织炎所有。病人常有明显毒血症，出现寒战、高热和低血压。皮下组织广泛坏死时可出现低钙血症。
, 百拇医药
细菌学检查对诊断具有特别重要意义，尤其是伤口脓液的涂片检查。坏死性感染的鉴别诊断可参见表62。
表6-2 皮下组织和皮肤坏死性感染的鉴别诊断
细菌协同性坏死
坏死性筋膜炎
链球菌性坏死
气性坏疽
坏死性皮肤粘膜霉菌病
菌血症坏死性 蜂窝织炎
坏死性脓皮病
诱因
切口感染：引流窦道
, 百拇医药
伤口感染、会阴部感染、糖尿病、药瘾
偶尔糖尿病 或粘液水肿，腹部手术后
深达软组织的局部创伤
糖尿病，皮质 类固醇疗法
烧伤、免疫抑制、癌肿化疗
溃疡性结肠炎类风湿关节炎
疼痛
剧烈
不等
剧烈
剧烈
轻度
, 百拇医药
轻度
中度
毒性症状
轻微
明显
明显
非常显著
不等
明显
轻微
发热
低热或无
中度
, 百拇医药 高热
中度或高热
低热
高热
低热
捻发音
无
常有
无
常有
无
无
无
外观
, 百拇医药
中央不规则坏死溃疡，周围皮肤暗红和红斑
多个或单个皮肤坏死，皮肤沿筋膜平面广泛潜行
皮下组织有 广泛潜行，有大水泡和坏死，表面皮肤似烧伤
皮肤显著肿胀，黄褐色，棕色水泡，紫黑色坏死，流浆液血性脓液
中央皮肤黑色 坏死，边缘紫 黑色隆起
中央黑色坏死干痂，周围红斑，与褥疮相似，开始时为血性大疱
开始时大疱，脓疱或红色结节，以后变成多个溃疡较深，常融合，通常发生于下肢或腹部
病因学
微嗜气链球菌加金葡菌(或变形杆菌)
, 百拇医药
常为需氧菌和厌氧菌混合感染
主要是A组链球菌
产气杆菌(偶尔是其他梭状芽胞杆菌)
根霉菌毛霉菌犁头霉菌
绿脓假单胞菌金葡菌
非原发感染继病因学发于多种细菌
坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底扩创手术，充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织或浅筋膜，但皮肤通常可以保留。伤口敞开，用3%过氧化氢或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗，用纱布疏松填塞，或插数根聚乙烯导管在术后进行灌洗。Baxter建议用含新霉素100mg/L和多粘菌素B100mg/L的生理盐水冲洗，也有人建议用羧苄青霉素或0.5%甲硝唑溶液冲洗。术后勤换药加速坏死组织脱落，发现有坏死组织需再次扩创。换药时应重复细菌培养以早期发现继发性细菌例如绿脓假单胞菌、粘液沙雷氏菌或念珠菌。
坏死性筋膜炎的致病菌包括肠杆菌属、肠球菌属和厌氧性链球菌和类杆菌属，应联合用药，采用氨苄青霉素以控制肠球菌和厌氧性消化链球菌，氨基糖甙类抗生素以控制肠杆菌属，氯林可霉素以控制脆弱类杆菌。头孢噻吩，头孢羟羧氧酰胺或头孢氨噻的抗菌谱较广，既能对付需氧菌又能控制厌氧菌。氯霉素的抗菌谱也较广，对脆弱类杆菌也有效，但它是抑菌药且有抑制骨髓的潜在毒性，脆弱类杆菌偶尔也对它产生耐药性，故在危重病人或免疫功能缺陷的病人中最好不用。甲硝唑对脆弱类杆菌高度有效，长期应用也无毒性，故常可联合应用甲硝唑和氨基糖甙类抗生素。, http://www.100md.com
坏死性筋膜炎是一种较少见的严重软组织感染，它与链球菌坏死不同，常是多种细菌的混合感染。Rea和Wyrick证实，致病菌包括革兰氏阳性的溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌。以往由于厌氧菌培养技术落后，常不能发现厌氧菌，但近年来证实类杆菌和消化链球菌和球菌等厌氧菌常是本病的致病菌之一，但很少是单纯厌氧菌感染。Guiliano报道16例坏死性筋膜炎，共培养出75种细菌，15例至少培养出一种兼性链球菌，10例类杆菌，8例消化链球菌。在Stone Martin(1972)的病例中，革兰氏阴性需氧杆菌占62%，肠球菌19%，有厌氧性链球菌51%，合并类杆菌24%，但未见β溶血性链球菌。两组的病例对象虽有差异，但结果均证明，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌的协同作用，兼性菌先消耗了感染组织中的氧气，降低了组织的氧化还原电位差(Eh)，细菌产生的酶使H2O2分解，从而有利于厌氧菌的滋长和繁殖。
根据病情，坏死性筋膜炎可分为两种类型：一种是致病菌通过创伤或原发病灶扩散，使病情突然恶化，软组织迅速坏死。另一种病情发展较慢，以蜂窝织炎为主，皮肤有多发性溃疡，脓液稀薄奇臭，呈洗碗水样，溃疡周围皮肤有广泛潜行，且有捻发音，局部感觉麻木或疼痛，这些特点非一般蜂窝织炎所有。病人常有明显毒血症，出现寒战、高热和低血压。皮下组织广泛坏死时可出现低钙血症。
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细菌学检查对诊断具有特别重要意义，尤其是伤口脓液的涂片检查。坏死性感染的鉴别诊断可参见表62。
表6-2 皮下组织和皮肤坏死性感染的鉴别诊断
细菌协同性坏死
坏死性筋膜炎
链球菌性坏死
气性坏疽
坏死性皮肤粘膜霉菌病
菌血症坏死性 蜂窝织炎
坏死性脓皮病
诱因
切口感染：引流窦道
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伤口感染、会阴部感染、糖尿病、药瘾
偶尔糖尿病 或粘液水肿，腹部手术后
深达软组织的局部创伤
糖尿病，皮质 类固醇疗法
烧伤、免疫抑制、癌肿化疗
溃疡性结肠炎类风湿关节炎
疼痛
剧烈
不等
剧烈
剧烈
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轻度
中度
毒性症状
轻微
明显
明显
非常显著
不等
明显
轻微
发热
低热或无
中度
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中度或高热
低热
高热
低热
捻发音
无
常有
无
常有
无
无
无
外观
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中央不规则坏死溃疡，周围皮肤暗红和红斑
多个或单个皮肤坏死，皮肤沿筋膜平面广泛潜行
皮下组织有 广泛潜行，有大水泡和坏死，表面皮肤似烧伤
皮肤显著肿胀，黄褐色，棕色水泡，紫黑色坏死，流浆液血性脓液
中央皮肤黑色 坏死，边缘紫 黑色隆起
中央黑色坏死干痂，周围红斑，与褥疮相似，开始时为血性大疱
开始时大疱，脓疱或红色结节，以后变成多个溃疡较深，常融合，通常发生于下肢或腹部
病因学
微嗜气链球菌加金葡菌(或变形杆菌)
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常为需氧菌和厌氧菌混合感染
主要是A组链球菌
产气杆菌(偶尔是其他梭状芽胞杆菌)
根霉菌毛霉菌犁头霉菌
绿脓假单胞菌金葡菌
非原发感染继病因学发于多种细菌
坏死性筋膜炎治疗的关键是早期彻底扩创手术，充分切开潜行皮缘，切除坏死组织，包括坏死的皮下脂肪组织或浅筋膜，但皮肤通常可以保留。伤口敞开，用3%过氧化氢或1∶5000高锰酸钾溶液冲洗，用纱布疏松填塞，或插数根聚乙烯导管在术后进行灌洗。Baxter建议用含新霉素100mg/L和多粘菌素B100mg/L的生理盐水冲洗，也有人建议用羧苄青霉素或0.5%甲硝唑溶液冲洗。术后勤换药加速坏死组织脱落，发现有坏死组织需再次扩创。换药时应重复细菌培养以早期发现继发性细菌例如绿脓假单胞菌、粘液沙雷氏菌或念珠菌。
坏死性筋膜炎的致病菌包括肠杆菌属、肠球菌属和厌氧性链球菌和类杆菌属，应联合用药，采用氨苄青霉素以控制肠球菌和厌氧性消化链球菌，氨基糖甙类抗生素以控制肠杆菌属，氯林可霉素以控制脆弱类杆菌。头孢噻吩，头孢羟羧氧酰胺或头孢氨噻的抗菌谱较广，既能对付需氧菌又能控制厌氧菌。氯霉素的抗菌谱也较广，对脆弱类杆菌也有效，但它是抑菌药且有抑制骨髓的潜在毒性，脆弱类杆菌偶尔也对它产生耐药性，故在危重病人或免疫功能缺陷的病人中最好不用。甲硝唑对脆弱类杆菌高度有效，长期应用也无毒性，故常可联合应用甲硝唑和氨基糖甙类抗生素。, http://www.100md.com