结、直肠损伤
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【概述】
结、直肠有独特的解剖结构和生理特点，是腹部损伤中较为复杂的难题之一。损伤虽多不立即致死，但术后感染常成为致命威胁。结、直肠损伤的发生率仅次于小肠，约占腹部损伤的30%。随着外科技术的进步和抗生素的不断涌现，结、直肠损伤的死亡率和并发症显著降低。第一次世界大战期间多采用一期缝合修补术，死亡率高达67.5%，第二次世界大战对结肠损伤常规使用损伤肠段外置或造口术，死亡率迅速下降到35%，目前已降至3～9%。
【病因】
结直肠损伤分为穿透性和钝性伤。国外报道前者占结直肠损伤的95%，后者占3～15%。在国内钝性伤占84%，穿透伤占16%，而医源性损伤也屡有报道(手术、内窥镜)。最常见的损伤部位是横结肠(44%)，其次是右半结肠(27%)，直肠、乙状结肠(19%)。由于结直肠与胃、十二指肠、小肠、肝脏、脾、膀胱以及大血管相毗邻，80%的结直肠损伤合并多发性内脏伤。
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Flint等根据损伤的程度，将结肠损伤分为三级：I级：损伤局限于结肠，腹腔轻度污染，无休克；Ⅱ级：结肠贯穿或撕裂，腹腔中度污染；Ⅲ级：严重组织缺损和血供丧失，腹腔严重污染、重度休克。亦有人将结肠损伤分为出血、部分撕裂伤以及穿孔、横断和坏死五型。
【诊断说明】
腹部穿透性损伤多立即剖腹术，不难发现结直肠损伤。钝性结肠损伤有腹膜炎的表现和/或休克。如穿孔小，结肠内容物刺激性弱，扩散慢，尤其是腹膜后损伤，早期的症状局限或不明显。况且，大多数损伤有合并伤，易被其他症状掩盖，难于诊断。腹腔穿刺和腹部X线检查有助于诊断。
肛门流血是直肠损伤的重要表现。有骨盆骨折时，即使没有直肠出血，也应高度怀疑直肠损伤。腹膜外直肠损伤，肛门指检可触及直肠破口，乙状结肠镜检查可揭示较高的直肠损伤。
【治疗说明】
, 百拇医药
除一般腹部外伤术前准备外，结、直肠内容物污染腹腔的严重性，应给予极大的注意，需尽快静脉给甲硝哒唑及第二、三代头孢菌素类抗生素对抗厌氧菌和需氧革兰氏阴性杆菌。
结、直肠损伤的治疗原则：①控制一切合并器官，尤其是大血管损伤；②对创口本身的恰当处理；③尽力减少粪便污染而引起切口及腹腔内严重感染的发生。
打开腹腔后，首先控制致命的大出血，继之封闭结肠裂口，防止粪便继续溢出。然后仔细探查结、直肠，避免漏诊。如发现升结肠或降结肠前壁穿孔，还应探查后壁。若升、降结肠附近有腹膜后血肿，尤其伴有肾损伤以及腰背部穿透伤时，必须探查结肠“裸区”，包括弯曲部。
由于结、直肠壁薄、血供差、愈合力弱、内容物含细菌多，损伤处理应根据损伤类型、部位、腹腔污染程度以及合并伤的严重性等选择。不同部位的损伤处理如下：
右半结肠：盲肠及升结肠的小穿孔、裂口整齐，粪便污染轻，可一期缝合修补。损伤较广泛，病人一般情况好，宜一期切除吻合、转流性盲肠或回肠造口。损伤靠近阑尾，可切除阑尾，置管减压。严重损伤如肠壁大片缺损，多处破裂，肠系膜损伤致肠管血供障碍，可行右半结肠切除，回肠横结肠吻合或末端回肠造瘘。虽近年因外科技术及抗生素的进展，多主张一期缝(吻)合，并发症也不多，然而一旦发生缝(吻)合口漏，引起弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿，常危及病人生命。因此，对于腹腔及腹膜后间隙的严重粪便污染、合并严重伤、病人情况差，不宜一期缝(吻)合。
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左半结肠：传统认为右半结肠、左半结肠损伤应采用不同方法处理的观念正受到挑战，右半结肠损伤处理并不比左半结肠操作简单。尽管左、右半结肠在解剖和生理功能上有差异，处理方法应基本相同。横结肠和左半结肠损伤可按下述原则处理：
裂口小、边缘整齐、污染轻的结肠创口，可一期缝合修补。如裂口大，粪漏超过50ml，有休克，合并多发性损伤，从受伤到手术的间隔时间太长，应避免一期修补。横结肠及乙状结肠损伤广泛而不宜修补或切除，可作结肠双筒造瘘(Mikulicz手术)或将结肠创口外置。结肠横断、损伤严重，需施行切除吻合或附加近端结肠造瘘，或延期吻合。
近年报道将损伤的盲肠、横结肠、乙状结肠一期缝合修补后外置，即使不愈合，也不致于发生腹内感染，外置肠袢可于10～14天后还纳。但对此方法目前认识尚不一致。
直肠：腹膜返折以上直肠损伤处理与结肠损伤相同。腹膜返折以下损伤处理为直肠裂口一期缝合修补和/或完全转流性乙状结肠造口，经尾骨旁入路或切除尾骨充分引流骶前间隙，并经造瘘口冲洗结肠远端，清除直肠内残留粪便以利裂口愈合。
直肠损伤合并盆腔大出血，应积极抗休克，剖腹结扎双侧髂内动脉。中小静脉断裂或骨折断端渗血可采用填塞压迫止血。合并膀胱破裂及尿道断裂应同时行耻骨上膀胱造瘘。
彻底清除腹腔内粪便，用大量生理盐水冲洗，并安置引流物，为防止结肠损伤后腹内感染的重要措施。
(陈福真，吴肇光), 百拇医药
结、直肠有独特的解剖结构和生理特点，是腹部损伤中较为复杂的难题之一。损伤虽多不立即致死，但术后感染常成为致命威胁。结、直肠损伤的发生率仅次于小肠，约占腹部损伤的30%。随着外科技术的进步和抗生素的不断涌现，结、直肠损伤的死亡率和并发症显著降低。第一次世界大战期间多采用一期缝合修补术，死亡率高达67.5%，第二次世界大战对结肠损伤常规使用损伤肠段外置或造口术，死亡率迅速下降到35%，目前已降至3～9%。
【病因】
结直肠损伤分为穿透性和钝性伤。国外报道前者占结直肠损伤的95%，后者占3～15%。在国内钝性伤占84%，穿透伤占16%，而医源性损伤也屡有报道(手术、内窥镜)。最常见的损伤部位是横结肠(44%)，其次是右半结肠(27%)，直肠、乙状结肠(19%)。由于结直肠与胃、十二指肠、小肠、肝脏、脾、膀胱以及大血管相毗邻，80%的结直肠损伤合并多发性内脏伤。
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Flint等根据损伤的程度，将结肠损伤分为三级：I级：损伤局限于结肠，腹腔轻度污染，无休克；Ⅱ级：结肠贯穿或撕裂，腹腔中度污染；Ⅲ级：严重组织缺损和血供丧失，腹腔严重污染、重度休克。亦有人将结肠损伤分为出血、部分撕裂伤以及穿孔、横断和坏死五型。
【诊断说明】
腹部穿透性损伤多立即剖腹术，不难发现结直肠损伤。钝性结肠损伤有腹膜炎的表现和/或休克。如穿孔小，结肠内容物刺激性弱，扩散慢，尤其是腹膜后损伤，早期的症状局限或不明显。况且，大多数损伤有合并伤，易被其他症状掩盖，难于诊断。腹腔穿刺和腹部X线检查有助于诊断。
肛门流血是直肠损伤的重要表现。有骨盆骨折时，即使没有直肠出血，也应高度怀疑直肠损伤。腹膜外直肠损伤，肛门指检可触及直肠破口，乙状结肠镜检查可揭示较高的直肠损伤。
【治疗说明】
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除一般腹部外伤术前准备外，结、直肠内容物污染腹腔的严重性，应给予极大的注意，需尽快静脉给甲硝哒唑及第二、三代头孢菌素类抗生素对抗厌氧菌和需氧革兰氏阴性杆菌。
结、直肠损伤的治疗原则：①控制一切合并器官，尤其是大血管损伤；②对创口本身的恰当处理；③尽力减少粪便污染而引起切口及腹腔内严重感染的发生。
打开腹腔后，首先控制致命的大出血，继之封闭结肠裂口，防止粪便继续溢出。然后仔细探查结、直肠，避免漏诊。如发现升结肠或降结肠前壁穿孔，还应探查后壁。若升、降结肠附近有腹膜后血肿，尤其伴有肾损伤以及腰背部穿透伤时，必须探查结肠“裸区”，包括弯曲部。
由于结、直肠壁薄、血供差、愈合力弱、内容物含细菌多，损伤处理应根据损伤类型、部位、腹腔污染程度以及合并伤的严重性等选择。不同部位的损伤处理如下：
右半结肠：盲肠及升结肠的小穿孔、裂口整齐，粪便污染轻，可一期缝合修补。损伤较广泛，病人一般情况好，宜一期切除吻合、转流性盲肠或回肠造口。损伤靠近阑尾，可切除阑尾，置管减压。严重损伤如肠壁大片缺损，多处破裂，肠系膜损伤致肠管血供障碍，可行右半结肠切除，回肠横结肠吻合或末端回肠造瘘。虽近年因外科技术及抗生素的进展，多主张一期缝(吻)合，并发症也不多，然而一旦发生缝(吻)合口漏，引起弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿，常危及病人生命。因此，对于腹腔及腹膜后间隙的严重粪便污染、合并严重伤、病人情况差，不宜一期缝(吻)合。
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左半结肠：传统认为右半结肠、左半结肠损伤应采用不同方法处理的观念正受到挑战，右半结肠损伤处理并不比左半结肠操作简单。尽管左、右半结肠在解剖和生理功能上有差异，处理方法应基本相同。横结肠和左半结肠损伤可按下述原则处理：
裂口小、边缘整齐、污染轻的结肠创口，可一期缝合修补。如裂口大，粪漏超过50ml，有休克，合并多发性损伤，从受伤到手术的间隔时间太长，应避免一期修补。横结肠及乙状结肠损伤广泛而不宜修补或切除，可作结肠双筒造瘘(Mikulicz手术)或将结肠创口外置。结肠横断、损伤严重，需施行切除吻合或附加近端结肠造瘘，或延期吻合。
近年报道将损伤的盲肠、横结肠、乙状结肠一期缝合修补后外置，即使不愈合，也不致于发生腹内感染，外置肠袢可于10～14天后还纳。但对此方法目前认识尚不一致。
直肠：腹膜返折以上直肠损伤处理与结肠损伤相同。腹膜返折以下损伤处理为直肠裂口一期缝合修补和/或完全转流性乙状结肠造口，经尾骨旁入路或切除尾骨充分引流骶前间隙，并经造瘘口冲洗结肠远端，清除直肠内残留粪便以利裂口愈合。
直肠损伤合并盆腔大出血，应积极抗休克，剖腹结扎双侧髂内动脉。中小静脉断裂或骨折断端渗血可采用填塞压迫止血。合并膀胱破裂及尿道断裂应同时行耻骨上膀胱造瘘。
彻底清除腹腔内粪便，用大量生理盐水冲洗，并安置引流物，为防止结肠损伤后腹内感染的重要措施。
(陈福真，吴肇光), 百拇医药