粘连性肠梗阻

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     【概述】

    腹腔内粘连而形成的肠梗阻在临床上极为常见。国内外收集大宗病例的资料统计，均以粘连性或疝嵌顿为最多。上医大中山医院外科1979～1988年间收治嵌顿疝217例，同期收治粘连性肠梗阻193例，占小肠梗阻病例中的41.3%，居第二位。随着医疗卫生工作的深入，腹外疝早期修补的增多将降低嵌顿疝的发生，而腹部手术的增多又将提高粘连性肠梗阻的发病率。

    【病因和病理】

    粘连性肠梗阻除极少数为腹腔内先天性粘连外，大多为获得性。常见的原因为创伤、炎症和异物如腹部手术，腹膜炎或腹腔内滑石粉或遗留纱布等。据统计，粘连性肠梗阻中70～90%有腹部手术史、主要是妇科、阑尾和下腹部手术。粘连梗阻部位几乎均在小肠。腹膜在上述创伤、炎症或异物刺激后发生炎症反应而有大量含纤维蛋白的液体渗出。在几小时内渗出液即凝固成纤维素性疏松的粘连将相邻脏器的浆膜面粘在一起。这种纤维素性粘连如未被吸收、就有血管和成纤维细胞长入，最后形成牢固的纤维性粘连。腹腔内出血后血液凝固也可通过同样的过程形成粘连。

    肠粘连不等於肠梗阻。即使腹腔内有广泛的肠粘连，如肠曲未形成锐角，肠内容物通过无困难，即无肠梗阻。当肠曲粘连成团、影响蠕动波将内容物向前推进，或当粘连造成牵拉使肠曲摺叠成锐角，或粘连形成支点，肠曲环绕而扭转，或粘连索带压迫肠曲，或肠曲在索带下形成内疝，上述种种情况均可产生肠梗阻。

    【诊断说明】

    除小儿外，机械性肠梗阻在排除腹外疝嵌顿和结肠梗阻后就应考虑到有粘连性肠梗阻的可能，尤其当病人有既往腹部手术、创伤或腹膜炎病史，或病人既往已有多次梗阻反复发作，或在体检时发现腹部手术疤痕时可能性更大。但最后诊断只能在剖腹术时才能作出。

    需要特别提出的是手术后早期粘连性肠梗阻。常见於下腹部手术如阑尾切除术后。往往在术后4～5天，肠蠕动已恢复并已排气并开始进食后，突然出现阵发性腹痛，肠鸣音亢进，可伴低热，但一般无绞窄现象。如上所述，这种粘连为纤维素性，绝大多数可自行吸收而愈，可给予对症处理，一般不须手术。

    【治疗说明】

    粘连性肠梗阻多数为单纯性梗阻，可首先应用非手术治疗。肠粘连的病理改变在梗阻发生前早已存在，仅在一旦肠动力紊乱或饱餐等诱发因素下才造成肠内容物通过受阻。随着肠内容滞留，肠壁水肿和肠管扩张进一步加剧了梗阻。如能将梗阻近端肠腔有效地减压，往往可使梗阻缓解。关键问题是如何才能有效地减压到梗阻部。最近我们在M-A管末端系一小段丝线，将管端送至幽门前区后调正病人体位，12小时后如管端仍未能通过幽门，就用胃镜在直视下用活检钳或异物钳夹住管端线头将气囊部送过幽门，随后将气囊充气，并渐渐往内送管，在12小时内管端可到达梗阻部，吸出大量液体，腹胀得到缓解。此时注入石蜡油150～200ml往往即可奏效。我们对连续2例粘连性肠梗阻病人经5～7天胃管减压无效，均改用上法插入M-A管顺利治愈(图26-1～3)。如果非手术治疗无效，应予手术。绞窄性肠梗阻经短时间准备后及早手术。

    手术治疗的目的是解除梗阻并防止复发。对小范围粘连或索带可用锐刀分离粘连或切除索带以解除梗阻，并将粗糙面内翻缝合以减少再粘连的机会。如肠曲粘连成团难以分离且累及肠段不多时，可将该粘连团切除后作肠吻合。如粘连范围极为广泛，分离粘连后为防止再次粘连梗阻，有必要附加一种将小肠排列固定的手术。现将各种排列手术作一简单介绍。

    1.Noble摺叠术 为Noble於1937年所首创。在分离全部肠粘连后将小肠按腹腔阔度摺叠成平行肠段，用3-0铬制肠线缝合相邻肠段的系膜侧肠壁，两端各留3cm不予缝合以防止形成锐角。如仅对部分小肠作摺叠术，应将两端的系膜边缘也予缝合，以免发生内疝。Noble手术操作费时，术后肠功能恢复较慢，约需8～12天。现已很少应用。

    2.Child手术1960年Child总结了Noble手术的三个缺点：①肠曲间易发生瘘，如再发生梗阻就易穿破；②缝合费时；③术后常有轻度腹部绞痛。Child提出一种改良的手术方法：在分离粘连并排列好肠曲后用一长针和丝线在距肠壁约3mm处穿过各层肠系膜，然后在旁开3cm处穿回各层系膜，松松结扎，不可扎紧系膜血管。一般固定3针，2针在两端，1针在中央。这种摺叠固定操作约需10分钟。Child手术操作简单，并发症少，效果优於Noble手术，所以很快为大家采用以替代Noble手术。

    3.Backer手术 Child手术与Noble手术同属外固定手术。经肠系膜安放缝线固定有损伤系膜血管的可能。1959年Backer报导一种无缝线的排列手术——内支架术。其原则是将一根塑料或橡胶导管放置在整个小肠肠腔内，利用导管的支架作用将所有肠曲的弯曲部保持在钝角状态，即使再次粘连，也不形成锐角而梗阻。这一方法在1956年已为White所提出，但为Backer所推广。我们常用的方法是在分离全部粘连后从切除阑尾后的残端或直接在盲肠外戳口插入一根M-A管，进入小肠后将气囊充气。将之向近侧挤推到十二指肠后才放空气囊。将小肠尽可能排列整齐，避免屈曲成锐角，然后在右下腹戳孔引出M-A管。亦可经鼻、胃或经空肠上段造口插入M-A管，从上向下插到升结肠。经肠造口的优点是避免长时间经鼻咽部留置管子，缺点是多作一个肠造口，并有可能产生一些造口后并发症。不论是采用何种方法，必须使全部小肠或接近全部小肠内均有支架手术后这一内支架可保留10～15天或更久，M-A管可作减压引流，急性梗阻时可通过M-A管作负压吸引。内支架术不需缝线，操作简单省时，安全有效。但亦有一定的失败率和并发症，如术后持久的胃或肠麻痹，拔管困难，空肠或盲肠皮肤瘘，持续存在腹部绞痛等。然而很少肠梗阻复发。Weigelt在1980年报告160例，术后平均随访3.9年，管子引起的并发症为7%，梗阻复发为9%。

    【治疗】

    粘连性肠梗阻多数为单纯性梗阻，可首先应用非手术治疗。肠粘连的病理改变在梗阻发生前早已存在，仅在一旦肠动力紊乱或饱餐等诱发因素下才造成肠内容物通过受阻。随着肠内容滞留，肠壁水肿和肠管扩张进一步加剧了梗阻。如能将梗阻近端肠腔有效地减压，往往可使梗阻缓解。关键问题是如何才能有效地减压到梗阻部。最近我们在M-A管末端系一小段丝线，将管端送至幽门前区后调正病人体位，12小时后如管端仍未能通过幽门，就用胃镜在直视下用活检钳或异物钳夹住管端线头将气囊部送过幽门，随后将气囊充气，并渐渐往内送管，在12小时内管端可到达梗阻部，吸出大量液体，腹胀得到缓解。此时注入石蜡油150～200ml往往即可奏效。我们对连续2例粘连性肠梗阻病人经5～7天胃管减压无效，均改用上法插入M-A管顺利治愈(图26-1～3)。如果非手术治疗无效，应予手术。绞窄性肠梗阻经短时间准备后及早手术。

    手术治疗的目的是解除梗阻并防止复发。对小范围粘连或索带可用锐刀分离粘连或切除索带以解除梗阻，并将粗糙面内翻缝合以减少再粘连的机会。如肠曲粘连成团难以分离且累及肠段不多时，可将该粘连团切除后作肠吻合。如粘连范围极为广泛，分离粘连后为防止再次粘连梗阻，有必要附加一种将小肠排列固定的手术。现将各种排列手术作一简单介绍。

    1.Noble摺叠术 为Noble於1937年所首创。在分离全部肠粘连后将小肠按腹腔阔度摺叠成平行肠段，用3-0铬制肠线缝合相邻肠段的系膜侧肠壁，两端各留3cm不予缝合以防止形成锐角。如仅对部分小肠作摺叠术，应将两端的系膜边缘也予缝合，以免发生内疝。Noble手术操作费时，术后肠功能恢复较慢，约需8～12天。现已很少应用。

    2.Child手术1960年Child总结了Noble手术的三个缺点：①肠曲间易发生瘘，如再发生梗阻就易穿破；②缝合费时；③术后常有轻度腹部绞痛。Child提出一种改良的手术方法：在分离粘连并排列好肠曲后用一长针和丝线在距肠壁约3mm处穿过各层肠系膜，然后在旁开3cm处穿回各层系膜，松松结扎，不可扎紧系膜血管。一般固定3针，2针在两端，1针在中央。这种摺叠固定操作约需10分钟。Child手术操作简单，并发症少，效果优於Noble手术，所以很快为大家采用以替代Noble手术。

    3.Backer手术 Child手术与Noble手术同属外固定手术。经肠系膜安放缝线固定有损伤系膜血管的可能。1959年Backer报导一种无缝线的排列手术——内支架术。其原则是将一根塑料或橡胶导管放置在整个小肠肠腔内，利用导管的支架作用将所有肠曲的弯曲部保持在钝角状态，即使再次粘连，也不形成锐角而梗阻。这一方法在1956年已为White所提出，但为Backer所推广。我们常用的方法是在分离全部粘连后从切除阑尾后的残端或直接在盲肠外戳口插入一根M-A管，进入小肠后将气囊充气。将之向近侧挤推到十二指肠后才放空气囊。将小肠尽可能排列整齐，避免屈曲成锐角，然后在右下腹戳孔引出M-A管。亦可经鼻、胃或经空肠上段造口插入M-A管，从上向下插到升结肠。经肠造口的优点是避免长时间经鼻咽部留置管子，缺点是多作一个肠造口，并有可能产生一些造口后并发症。不论是采用何种方法，必须使全部小肠或接近全部小肠内均有支架手术后这一内支架可保留10～15天或更久，M-A管可作减压引流，急性梗阻时可通过M-A管作负压吸引。内支架术不需缝线，操作简单省时，安全有效。但亦有一定的失败率和并发症，如术后持久的胃或肠麻痹，拔管困难，空肠或盲肠皮肤瘘，持续存在腹部绞痛等。然而很少肠梗阻复发。Weigelt在1980年报告160例，术后平均随访3.9年，管子引起的并发症为7%，梗阻复发为9%。

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