食管静脉曲张症
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【概述】
食管静脉曲张症(varicoseveins oftheesophagus)是由于门静脉系统中血运受阻，血液瘀滞和压力增高，大量静脉血经过侧支循环，其中包括食管下段的粘膜下静脉。后者曲张，易破裂而致出血。临床表现呕血、脾脏肿大、脾功能亢进和腹水等症状。
【病因】
门静脉血运受阻分肝内型和肝外型两类，分述于下：
1.肝内型 较多见，约占85～90%，常是肝硬变的继发症。形成肝硬变的原因很多，如门静脉型肝硬变(多由慢性肝炎、中毒性肝炎或营养不良引起)，血吸虫性肝硬变，胆汁型肝硬变等。再生的肝细胞形成小结压迫静脉，或由纤维组织收缩压迫静脉。此外肿瘤(如肝癌)亦可压迫静脉，引起门静脉高压和食管静脉曲张。
2.肝外型 约占10%～15%，较多见于青少年，在小儿多为肝外的先天性病变。血行障碍发生于门静脉干或脾静脉。原因：①初生后脐静脉萎缩，纤维化超过了正常范围，扩展到门静脉干，致血循环障碍；②门静脉干内有海绵窦样病变。脾静脉的阻塞，可分为血管内病变和血管外压迫。前者多为血管内膜病变和血栓形成；后者多因创伤性瘢痕挛缩和附近肿瘤的压迫。
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3.其他原因 有心脏代偿机能不全，狭窄性心包炎等亦可引起食管静脉曲张。呼吸道感染，食管炎及服用阿司匹林等均为出血诱因。
【临床表现】
主要症状是呕血和柏油样便，出血量大，不易自止，病人表现休克状态。应注意血压、脉搏。部分病例可直接因出血而死亡；有些病例出血虽能停止，但常常复发，约2/3的病人终因出血死亡；少数病人可因侧支循环建立，呕血现象改善。
此外病人尚有脾大、腹水及各原发病病象，如食欲不振、消瘦、贫血、白细胞减少、血小板降低等。
【病理变化】
门静脉系统的胃冠状静脉的上端，通过胃的肌肉层，分布于责门部和食管下端的粘膜下层，在此与腔静脉系统的奇静脉属支交通，在胃底部并与胃短静脉交通；其下端约67%终于门静脉主干，27%终于脾静脉，其余终于二者交叉处。门静脉高压时，胃冠状静脉血流反常，致胃上部和食管下端粘膜下层的静脉曲张，为侧支循环代偿的结果。
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食管静脉曲张，由于粗糙食物磨擦及胃酸刺激，表面溃疡糜烂，极易破裂，发生大出血。出血诱因可为呼吸道感染、食管炎、服用阿司匹林等。因曲张静脉管壁薄弱，粘膜下无肌肉组织，收缩力差；加之肝功能低下，脾功能亢进，凝血功能差，一旦出血，不易自然停止。发生出血性休克时可危及病人生命。
【诊断说明】
大量吐血几乎常常是门静脉高压征的一个临床表现，促使病人就诊。同时有门静脉高压的疾病如肝硬变等，诊断不难建立。
(1)食管钡剂造影：不论是否已经考虑门静脉高压的存在，在出血停止后立即进行造影，证实其诊断。可见典型的静脉曲张所致充盈缺损，但对早期病例很难作出正确诊断。
(2)食管镜检查：必要时进行，可见曲张静脉呈纵行一排或一个软而色蓝灰的半圆形、椭圆形或长条状隆起，食管似被阻塞，但食管镜轻压即可通过。必须取得病儿合作，操作要细致，避免损伤出血。
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(3)肝功能检查：肝内型门静脉高压肝功多有损害；肝外型肝功多正常。
(4)脾、门静脉造影术：用以显示脾静脉、门静脉的影像，和由脾静脉发出的门、腔静脉各侧支循环的情况，鉴别门静脉高压的类型，了解阻塞部位和食管静脉曲张情况。但造影后可引起出血，宜慎用。
【治疗说明】
食管静脉曲张反复出血治疗是很困难的，因原发病为肝硬化，不易治愈。
1.对急性大出血的治疗
(1)一般疗法：卧床休息，减少动作。输血、输液纠正休克，给予止血剂及大量维生素B。给镇静药，用软性鼻饲管从胃部吸出血液后，用冰冷的生理盐水洗胃，使侧支循环的血行减慢，对控制出血有一定用处。
(2)压迫止血：有二种方法：
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1)双气囊三腔管压迫止血：将该管经鼻插入胃内，由旁边小管将尖端气囊充气，向上拉至责门压迫止血，同时由另一小管将气囊上方之管周气囊充气，压迫食管下端止血。
2)Oxycel纱布条填塞止血法：在食管镜下将此纱条自下而上地填塞，压迫止血。在施行此法前，应先确定不是胃内出血而是食管内出血，若系胃内出血，此法无效。
(3)胃上部曲张静脉结扎术：可控制胃内出血，还可阻断食管静脉的血运来源，间接达到止血目的。此法对病人打击小，止血效果准确。
2.降低门静脉的压力 如病人情况允许，可作以下手术，将门脉系统的血液分流出去，以降低门静脉压。
(1)分流术：最好到10岁左右进行。因此时小儿的主要内脏静脉已长大到至少1cm直径，手术容易成功，并且不致堵塞。①脾肾静脉吻合术：效果较好，切除脾脏可纠正脾功能亢进，手术死亡率较低。②门腔静脉吻合术：门静脉与腔静脉吻合。
(2)脾切除术和大网膜腹膜后固定术：脾切除后，将大网膜的左半部固定于腹膜后和左肾前面，使大网膜上的门静脉支与腹膜后下腔静脉建立侧支循环。据观察，此法可降低门静脉压。
【预后说明】
预后不良，多因大出血及肝昏迷死亡。第一次大出血有25%病人死亡，以后1年内尚有50%病人因再次大出血死亡。, http://www.100md.com
食管静脉曲张症(varicoseveins oftheesophagus)是由于门静脉系统中血运受阻，血液瘀滞和压力增高，大量静脉血经过侧支循环，其中包括食管下段的粘膜下静脉。后者曲张，易破裂而致出血。临床表现呕血、脾脏肿大、脾功能亢进和腹水等症状。
【病因】
门静脉血运受阻分肝内型和肝外型两类，分述于下：
1.肝内型 较多见，约占85～90%，常是肝硬变的继发症。形成肝硬变的原因很多，如门静脉型肝硬变(多由慢性肝炎、中毒性肝炎或营养不良引起)，血吸虫性肝硬变，胆汁型肝硬变等。再生的肝细胞形成小结压迫静脉，或由纤维组织收缩压迫静脉。此外肿瘤(如肝癌)亦可压迫静脉，引起门静脉高压和食管静脉曲张。
2.肝外型 约占10%～15%，较多见于青少年，在小儿多为肝外的先天性病变。血行障碍发生于门静脉干或脾静脉。原因：①初生后脐静脉萎缩，纤维化超过了正常范围，扩展到门静脉干，致血循环障碍；②门静脉干内有海绵窦样病变。脾静脉的阻塞，可分为血管内病变和血管外压迫。前者多为血管内膜病变和血栓形成；后者多因创伤性瘢痕挛缩和附近肿瘤的压迫。
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【临床表现】
主要症状是呕血和柏油样便，出血量大，不易自止，病人表现休克状态。应注意血压、脉搏。部分病例可直接因出血而死亡；有些病例出血虽能停止，但常常复发，约2/3的病人终因出血死亡；少数病人可因侧支循环建立，呕血现象改善。
此外病人尚有脾大、腹水及各原发病病象，如食欲不振、消瘦、贫血、白细胞减少、血小板降低等。
【病理变化】
门静脉系统的胃冠状静脉的上端，通过胃的肌肉层，分布于责门部和食管下端的粘膜下层，在此与腔静脉系统的奇静脉属支交通，在胃底部并与胃短静脉交通；其下端约67%终于门静脉主干，27%终于脾静脉，其余终于二者交叉处。门静脉高压时，胃冠状静脉血流反常，致胃上部和食管下端粘膜下层的静脉曲张，为侧支循环代偿的结果。
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食管静脉曲张，由于粗糙食物磨擦及胃酸刺激，表面溃疡糜烂，极易破裂，发生大出血。出血诱因可为呼吸道感染、食管炎、服用阿司匹林等。因曲张静脉管壁薄弱，粘膜下无肌肉组织，收缩力差；加之肝功能低下，脾功能亢进，凝血功能差，一旦出血，不易自然停止。发生出血性休克时可危及病人生命。
【诊断说明】
大量吐血几乎常常是门静脉高压征的一个临床表现，促使病人就诊。同时有门静脉高压的疾病如肝硬变等，诊断不难建立。
(1)食管钡剂造影：不论是否已经考虑门静脉高压的存在，在出血停止后立即进行造影，证实其诊断。可见典型的静脉曲张所致充盈缺损，但对早期病例很难作出正确诊断。
(2)食管镜检查：必要时进行，可见曲张静脉呈纵行一排或一个软而色蓝灰的半圆形、椭圆形或长条状隆起，食管似被阻塞，但食管镜轻压即可通过。必须取得病儿合作，操作要细致，避免损伤出血。
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(3)肝功能检查：肝内型门静脉高压肝功多有损害；肝外型肝功多正常。
(4)脾、门静脉造影术：用以显示脾静脉、门静脉的影像，和由脾静脉发出的门、腔静脉各侧支循环的情况，鉴别门静脉高压的类型，了解阻塞部位和食管静脉曲张情况。但造影后可引起出血，宜慎用。
【治疗说明】
食管静脉曲张反复出血治疗是很困难的，因原发病为肝硬化，不易治愈。
1.对急性大出血的治疗
(1)一般疗法：卧床休息，减少动作。输血、输液纠正休克，给予止血剂及大量维生素B。给镇静药，用软性鼻饲管从胃部吸出血液后，用冰冷的生理盐水洗胃，使侧支循环的血行减慢，对控制出血有一定用处。
(2)压迫止血：有二种方法：
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1)双气囊三腔管压迫止血：将该管经鼻插入胃内，由旁边小管将尖端气囊充气，向上拉至责门压迫止血，同时由另一小管将气囊上方之管周气囊充气，压迫食管下端止血。
2)Oxycel纱布条填塞止血法：在食管镜下将此纱条自下而上地填塞，压迫止血。在施行此法前，应先确定不是胃内出血而是食管内出血，若系胃内出血，此法无效。
(3)胃上部曲张静脉结扎术：可控制胃内出血，还可阻断食管静脉的血运来源，间接达到止血目的。此法对病人打击小，止血效果准确。
2.降低门静脉的压力 如病人情况允许，可作以下手术，将门脉系统的血液分流出去，以降低门静脉压。
(1)分流术：最好到10岁左右进行。因此时小儿的主要内脏静脉已长大到至少1cm直径，手术容易成功，并且不致堵塞。①脾肾静脉吻合术：效果较好，切除脾脏可纠正脾功能亢进，手术死亡率较低。②门腔静脉吻合术：门静脉与腔静脉吻合。
(2)脾切除术和大网膜腹膜后固定术：脾切除后，将大网膜的左半部固定于腹膜后和左肾前面，使大网膜上的门静脉支与腹膜后下腔静脉建立侧支循环。据观察，此法可降低门静脉压。
【预后说明】
预后不良，多因大出血及肝昏迷死亡。第一次大出血有25%病人死亡，以后1年内尚有50%病人因再次大出血死亡。, http://www.100md.com