失血性贫血
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【概述】
失血性贫血(anemia due to blood loss)的原因很多，一般分为急性与慢性失血。严重急性失血时可出现休克；慢性失血除其原发病外，贫血的特征与缺铁性贫血相同。
根据失血的时间，分为：①产前失血；②产时失血；③生后失血三个阶段叙述。
(一)产前失血 产前失血可由于经胎盘失血，失血至胎盘内或胎盘后，或双胎的一个胎儿失血至另一胎儿体内。
1.经胎盘失血(transplacenta hemorr-hage)即胎儿失血经胎盘至母体，约有50%的孕妇在血中可找到胎儿红细胞。多年来，新生儿同种免疫性溶血已证明此种现象。直至50年代末Weiner首先提出经胎盘失血可引起贫血。Cohen在1964年提出约8%的胎儿失血0.5～40ml进入母体，1%失血超过40ml而致贫血。经胎盘失血最早可在胚胎4～8周开始，失血可急可缓，可由于自然失血或发生在诊断性羊膜穿刺之后。
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胎儿丢失至母体的血量可按下列公式计算
2400×胎儿RBC/母RBC＝ml胎儿血
例如母体400个RBC中有一个胎儿RBC 则：2400×1/400=6ml，即6ml胎儿血丢至母体中。
临床症状轻重悬殊，主要取决于失血的速度和程度。大多为慢性长时间失血，无黄疸，肝脾不肿大，有无苍白或心动过速依贫血轻重而异，病儿一般精神很好，无其他症状。但若临产时急性失血至母体则症状较重，若失血40ml以上即可出现血容量减少性休克，病儿表现苍白、无力、心律增快、呼吸困难，血红蛋白多下降，但若尚未出现血液代偿性稀释，则贫血可不明显，此时可从脐静脉插管测静脉压以确诊。
经胎盘失血的诊断主要靠在母亲血循环中发现胎儿红细胞。方法很多，以血红蛋白洗脱染色法最简单易行*，正常的血红蛋白，经酸性溶液作用后，可解离成低分子，透过细胞膜被洗脱；血红蛋白F溶解度低，不被洗脱，经染色后仍呈红色。若母子血型不合，胎儿红细胞至母体后很快溶解，则此试验呈阴性，但其母可发生输血反应的症状。
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2.双胎之一失血至另一胎儿体内(twin-to-twin transfusion)约有70%的一卵双生胎儿为单绒膜的胎盘，几乎都有血管相通。约有15%有一胎儿失血给另一胎儿的现象。血管的沟通可能是动脉-动脉，静脉-静脉或动脉-静脉，后者可发生经胎盘失血给一胎儿。
失血的胎儿多瘦小、苍白，精神不好，若发生在临产时，可出现休克症状，生后数周多呈缺铁性贫血。受血的胎儿较失血者大，并有红细胞增多现象。
两个双胎儿的血红蛋白相差50g/L(5g/dl)以上即可诊断。失血的胎儿可出现中至重度贫血，近期失血的尚可出现网织红细胞增高。受血者血红蛋白可高达200～300g/L(20～30g/dl)，出现高胆红素血症或核黄疸。若双胎婴儿在环境与饮食相同的情况下，其*血红蛋白洗脱染色法：试剂：①80%乙醇；②洗脱液pH1.5，a.苏木素0.75g，96%乙醇100ml；b.氯化高铁2.4g，25%盐酸2ml。加蒸馏水至100ml，临用时a和b以5∶1混解剖匀即可:③2.5%伊红液。
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操作：①推一血片待干，用80%乙醇固定5分钟，水洗待干；②置洗脱液内20秒钟，取出立即水洗；③2.5%伊红染2分钟，水洗待干；④在油镜下计数，一般计算1000个红细胞，按百分比报告。
结果：胎儿红细胞染成红色，成人红细胞不着色或仅留残余的轮廓。中一个发生小细胞低色性贫血，也应考虑此种情况。
3.失血至胎盘内或胎盘后(intra-andretroplacental hemorrhage) 偶见失血至胎盘内或胎盘后而末流入母体，因此凡婴儿出生后即表现贫血或于生后24小时内出现贫血的，应仔细检查胎盘。若孕妇在妊娠最后3个月，出现阴道失血，应该用红细胞洗脱法检查有无胎儿失血。
以上几种贫血的治疗视出血的速度与程度而异。①若贫血较轻，又无急性症状，病儿精神好，呼吸正常，则不需即刻处理。②如心率快，苍白明显，则应即刻输浓集的红细胞。③严重的慢性失血，可出现缺铁性贫血的症状，甚至出现心功能不全，由于输血增加血容量而使心功能不全加重，此时可用浓集的红细胞做部分换血。④凡出生后有血容量减低性休克症状的，应尽快诊断是否有经胎盘失血，需立即采取措施以免造成不可挽回的后遗症或死亡。若来不及配血，应尽快从脐带插管输入新鲜的"O"型血10～20ml/kg；若无血，可输入白蛋白或右旋糖酐，然后尽快地输血。输血后多迅速好转，心率下降。如血红蛋白仍在80～90g/L(8～9g/dl)以下，并存在临床症状，在血容量扩充的情况下，可再输一次浓集的红细胞。
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除上述治疗外，此类病儿体内的储存铁已用尽，应给予铁剂，每日2～3mg/kg，服用1年。但应注意长期大量服用铁剂可造成铁中毒。
(二)产时失血
产时失血(intranatalblood loss)见于以下各种情况：
1.正常脐带出血 多发生在近胎儿的1/3处，可突然出血，但多为自限性，可自然停止。
2.脐带静脉或动脉瘤破裂，或其他畸形血管破裂。
3.多叶性胎盘 每叶与主叶有一静脉相通，易破裂。
4.产伤 前置胎盘、胎盘早期剥离或剖腹产时切破了胎盘，皆可造成失血性贫血。对每个剖腹产都要仔细检查胎盘有无损伤。对可疑的病儿，即使婴儿初生时血红蛋白正常，也应于生后12～24小时再检查一次血红蛋白。
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此类失血为急性失血，多有苍白、心率增快，严重的可出现呼吸不规则，心音低弱，哭声微弱。血红蛋白开始可正常，但若测中心静脉压则明显下降，6～12小时后，血液稀释，血红蛋白降低。
应立即输新鲜血以扩充血容量。尽早口服铁剂，防止发生缺铁性贫血。
(三)生后失血 生后失血可分为新生儿期失血和其他时期的失血。
1.新生儿期失血 以脐带和肠道失血最常见，内出血亦非罕见。
脐带出血多由于结扎不紧；换血时将血红蛋白含量高的血用库存的低血红蛋白血换出；多次诊断性静脉取血也能导致贫血。
肠道失血多由于凝血酶原低下或先天性肠道畸形如美克耳憩室和肠道重复畸形等。
内出血可由于产伤所致，常见的有腱膜下出血、颅内血肿、硬膜下或蛛网膜下腔出血，皆可导致贫血。颅内出血的症状以神经系统为主，可以出现尖叫、抽风和呕吐等症状。臀位产伤，可导致肝、脾、肾上腺或后腹膜区出血。此等部位的出血可出现休克、紫绀、软弱无力、黄疸、呼吸不整和腹部膨隆或腹部肿块。
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以上各部位的失血皆可继发于维生素K依赖因子缺乏或其他先天性凝血因子缺乏，也可由于血小板减少所致；早产儿易因感染、休克等原因发生DIC而导致出血，或因此等凝血障碍而使出血加重。
治疗依贫血的程度和病情急缓而异。急性重症失血应立即经脐带输全血10～20ml/kg。若来不及配血，可输O型血、白蛋白或右旋糖酐。若失血较轻或慢性失血，临床症状不明显的，则不需要输血。失血导致缺铁性贫血者，可给铁剂6mg/kg·d，疗程3个月，以纠正贫血和恢复储存铁。
对有凝血障碍的，应根据其原发缺陷予以治疗。
2.婴儿及儿童时期失血 失血可呈潜在性或明显的出血，以潜在性出血多见。
婴儿时期缺铁性贫血较多见，由于含铁的酶缺乏而导致肠粘膜渗血，从而加重贫血而形成恶性循环，造成慢性失血性贫血。
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以大量鲜牛乳喂养的婴儿，由于机体对牛乳中不耐热蛋白抗原过敏，而发生渗出性肠病(Exudative enteropathy)和小细胞低色性贫血。临床有如下特点：①每日摄入鲜牛奶1kg以上；②常合并低白蛋白血症(可有或无水肿)，血清铜降低(原发于缺铁性贫血的渗出性肠病血铜增高)；③缺铁性贫血不能用饮食、初生体重低和生长发育过快来解释；④大便潜血阳性，但找不到肠道器质性病变；⑤用铁剂治疗效果不够满意；⑥改用蒸发奶或豆制代乳粉喂养后，贫血迅速被纠正，胃肠道功能恢复。
婴儿与儿童时期可因肠道畸形，如肠息肉、美克耳憩室、肠重复畸形、食道裂孔疝、出血性毛细血管扩张症或肠道钩虫病等而造成失血性贫血。消化性溃疡在小儿虽不多见，但常以出血为最早出现的症状(见消化系统疾病篇胃部疾病)。
肺含铁血黄素沉着症和Goodpasture综合征也可造成失血性贫血。此外，各种出、凝血障碍性疾病皆可继发贫血。
慢性失血性贫血常易误诊，病儿多因严重贫血就诊。血象特点同缺铁性贫血。给铁剂后可得到暂时缓解，而延误了去因治疗。故遇到贫血较重而饮食条件较好，又无明显的肠吸收功能紊乱的病儿，停用铁剂后贫血复发；尤其是超过缺铁性贫血发病高峰年龄的儿童，应考虑慢性失血性贫血，应多次检查大便潜血和虫卵，必要时取胃液或痰寻找含铁血黄素沉着细胞及做X线胃肠造影。
急性失血性贫血除止血和治疗原发病外，需立即输血20ml/kg，以恢复血容量。慢性失血性贫血，若临床症状不明显，除治原发病外，不必输血；应给予铁剂6mg/kg·d，直至原发病灶去除后，再继续服用2个月，以补足体内储存铁。, http://www.100md.com
失血性贫血(anemia due to blood loss)的原因很多，一般分为急性与慢性失血。严重急性失血时可出现休克；慢性失血除其原发病外，贫血的特征与缺铁性贫血相同。
根据失血的时间，分为：①产前失血；②产时失血；③生后失血三个阶段叙述。
(一)产前失血 产前失血可由于经胎盘失血，失血至胎盘内或胎盘后，或双胎的一个胎儿失血至另一胎儿体内。
1.经胎盘失血(transplacenta hemorr-hage)即胎儿失血经胎盘至母体，约有50%的孕妇在血中可找到胎儿红细胞。多年来，新生儿同种免疫性溶血已证明此种现象。直至50年代末Weiner首先提出经胎盘失血可引起贫血。Cohen在1964年提出约8%的胎儿失血0.5～40ml进入母体，1%失血超过40ml而致贫血。经胎盘失血最早可在胚胎4～8周开始，失血可急可缓，可由于自然失血或发生在诊断性羊膜穿刺之后。
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胎儿丢失至母体的血量可按下列公式计算
2400×胎儿RBC/母RBC＝ml胎儿血
例如母体400个RBC中有一个胎儿RBC 则：2400×1/400=6ml，即6ml胎儿血丢至母体中。
临床症状轻重悬殊，主要取决于失血的速度和程度。大多为慢性长时间失血，无黄疸，肝脾不肿大，有无苍白或心动过速依贫血轻重而异，病儿一般精神很好，无其他症状。但若临产时急性失血至母体则症状较重，若失血40ml以上即可出现血容量减少性休克，病儿表现苍白、无力、心律增快、呼吸困难，血红蛋白多下降，但若尚未出现血液代偿性稀释，则贫血可不明显，此时可从脐静脉插管测静脉压以确诊。
经胎盘失血的诊断主要靠在母亲血循环中发现胎儿红细胞。方法很多，以血红蛋白洗脱染色法最简单易行*，正常的血红蛋白，经酸性溶液作用后，可解离成低分子，透过细胞膜被洗脱；血红蛋白F溶解度低，不被洗脱，经染色后仍呈红色。若母子血型不合，胎儿红细胞至母体后很快溶解，则此试验呈阴性，但其母可发生输血反应的症状。
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2.双胎之一失血至另一胎儿体内(twin-to-twin transfusion)约有70%的一卵双生胎儿为单绒膜的胎盘，几乎都有血管相通。约有15%有一胎儿失血给另一胎儿的现象。血管的沟通可能是动脉-动脉，静脉-静脉或动脉-静脉，后者可发生经胎盘失血给一胎儿。
失血的胎儿多瘦小、苍白，精神不好，若发生在临产时，可出现休克症状，生后数周多呈缺铁性贫血。受血的胎儿较失血者大，并有红细胞增多现象。
两个双胎儿的血红蛋白相差50g/L(5g/dl)以上即可诊断。失血的胎儿可出现中至重度贫血，近期失血的尚可出现网织红细胞增高。受血者血红蛋白可高达200～300g/L(20～30g/dl)，出现高胆红素血症或核黄疸。若双胎婴儿在环境与饮食相同的情况下，其*血红蛋白洗脱染色法：试剂：①80%乙醇；②洗脱液pH1.5，a.苏木素0.75g，96%乙醇100ml；b.氯化高铁2.4g，25%盐酸2ml。加蒸馏水至100ml，临用时a和b以5∶1混解剖匀即可:③2.5%伊红液。
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操作：①推一血片待干，用80%乙醇固定5分钟，水洗待干；②置洗脱液内20秒钟，取出立即水洗；③2.5%伊红染2分钟，水洗待干；④在油镜下计数，一般计算1000个红细胞，按百分比报告。
结果：胎儿红细胞染成红色，成人红细胞不着色或仅留残余的轮廓。中一个发生小细胞低色性贫血，也应考虑此种情况。
3.失血至胎盘内或胎盘后(intra-andretroplacental hemorrhage) 偶见失血至胎盘内或胎盘后而末流入母体，因此凡婴儿出生后即表现贫血或于生后24小时内出现贫血的，应仔细检查胎盘。若孕妇在妊娠最后3个月，出现阴道失血，应该用红细胞洗脱法检查有无胎儿失血。
以上几种贫血的治疗视出血的速度与程度而异。①若贫血较轻，又无急性症状，病儿精神好，呼吸正常，则不需即刻处理。②如心率快，苍白明显，则应即刻输浓集的红细胞。③严重的慢性失血，可出现缺铁性贫血的症状，甚至出现心功能不全，由于输血增加血容量而使心功能不全加重，此时可用浓集的红细胞做部分换血。④凡出生后有血容量减低性休克症状的，应尽快诊断是否有经胎盘失血，需立即采取措施以免造成不可挽回的后遗症或死亡。若来不及配血，应尽快从脐带插管输入新鲜的"O"型血10～20ml/kg；若无血，可输入白蛋白或右旋糖酐，然后尽快地输血。输血后多迅速好转，心率下降。如血红蛋白仍在80～90g/L(8～9g/dl)以下，并存在临床症状，在血容量扩充的情况下，可再输一次浓集的红细胞。
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除上述治疗外，此类病儿体内的储存铁已用尽，应给予铁剂，每日2～3mg/kg，服用1年。但应注意长期大量服用铁剂可造成铁中毒。
(二)产时失血
产时失血(intranatalblood loss)见于以下各种情况：
1.正常脐带出血 多发生在近胎儿的1/3处，可突然出血，但多为自限性，可自然停止。
2.脐带静脉或动脉瘤破裂，或其他畸形血管破裂。
3.多叶性胎盘 每叶与主叶有一静脉相通，易破裂。
4.产伤 前置胎盘、胎盘早期剥离或剖腹产时切破了胎盘，皆可造成失血性贫血。对每个剖腹产都要仔细检查胎盘有无损伤。对可疑的病儿，即使婴儿初生时血红蛋白正常，也应于生后12～24小时再检查一次血红蛋白。
, http://www.100md.com
此类失血为急性失血，多有苍白、心率增快，严重的可出现呼吸不规则，心音低弱，哭声微弱。血红蛋白开始可正常，但若测中心静脉压则明显下降，6～12小时后，血液稀释，血红蛋白降低。
应立即输新鲜血以扩充血容量。尽早口服铁剂，防止发生缺铁性贫血。
(三)生后失血 生后失血可分为新生儿期失血和其他时期的失血。
1.新生儿期失血 以脐带和肠道失血最常见，内出血亦非罕见。
脐带出血多由于结扎不紧；换血时将血红蛋白含量高的血用库存的低血红蛋白血换出；多次诊断性静脉取血也能导致贫血。
肠道失血多由于凝血酶原低下或先天性肠道畸形如美克耳憩室和肠道重复畸形等。
内出血可由于产伤所致，常见的有腱膜下出血、颅内血肿、硬膜下或蛛网膜下腔出血，皆可导致贫血。颅内出血的症状以神经系统为主，可以出现尖叫、抽风和呕吐等症状。臀位产伤，可导致肝、脾、肾上腺或后腹膜区出血。此等部位的出血可出现休克、紫绀、软弱无力、黄疸、呼吸不整和腹部膨隆或腹部肿块。
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以上各部位的失血皆可继发于维生素K依赖因子缺乏或其他先天性凝血因子缺乏，也可由于血小板减少所致；早产儿易因感染、休克等原因发生DIC而导致出血，或因此等凝血障碍而使出血加重。
治疗依贫血的程度和病情急缓而异。急性重症失血应立即经脐带输全血10～20ml/kg。若来不及配血，可输O型血、白蛋白或右旋糖酐。若失血较轻或慢性失血，临床症状不明显的，则不需要输血。失血导致缺铁性贫血者，可给铁剂6mg/kg·d，疗程3个月，以纠正贫血和恢复储存铁。
对有凝血障碍的，应根据其原发缺陷予以治疗。
2.婴儿及儿童时期失血 失血可呈潜在性或明显的出血，以潜在性出血多见。
婴儿时期缺铁性贫血较多见，由于含铁的酶缺乏而导致肠粘膜渗血，从而加重贫血而形成恶性循环，造成慢性失血性贫血。
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以大量鲜牛乳喂养的婴儿，由于机体对牛乳中不耐热蛋白抗原过敏，而发生渗出性肠病(Exudative enteropathy)和小细胞低色性贫血。临床有如下特点：①每日摄入鲜牛奶1kg以上；②常合并低白蛋白血症(可有或无水肿)，血清铜降低(原发于缺铁性贫血的渗出性肠病血铜增高)；③缺铁性贫血不能用饮食、初生体重低和生长发育过快来解释；④大便潜血阳性，但找不到肠道器质性病变；⑤用铁剂治疗效果不够满意；⑥改用蒸发奶或豆制代乳粉喂养后，贫血迅速被纠正，胃肠道功能恢复。
婴儿与儿童时期可因肠道畸形，如肠息肉、美克耳憩室、肠重复畸形、食道裂孔疝、出血性毛细血管扩张症或肠道钩虫病等而造成失血性贫血。消化性溃疡在小儿虽不多见，但常以出血为最早出现的症状(见消化系统疾病篇胃部疾病)。
肺含铁血黄素沉着症和Goodpasture综合征也可造成失血性贫血。此外，各种出、凝血障碍性疾病皆可继发贫血。
慢性失血性贫血常易误诊，病儿多因严重贫血就诊。血象特点同缺铁性贫血。给铁剂后可得到暂时缓解，而延误了去因治疗。故遇到贫血较重而饮食条件较好，又无明显的肠吸收功能紊乱的病儿，停用铁剂后贫血复发；尤其是超过缺铁性贫血发病高峰年龄的儿童，应考虑慢性失血性贫血，应多次检查大便潜血和虫卵，必要时取胃液或痰寻找含铁血黄素沉着细胞及做X线胃肠造影。
急性失血性贫血除止血和治疗原发病外，需立即输血20ml/kg，以恢复血容量。慢性失血性贫血，若临床症状不明显，除治原发病外，不必输血；应给予铁剂6mg/kg·d，直至原发病灶去除后，再继续服用2个月，以补足体内储存铁。, http://www.100md.com