颅脑损伤
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【概述】
颅脑损伤(craniocerebral injury)较多见。本节只讨论出生后的脑损伤，重点是闭合性损伤。
【病因】
脑损伤的主要原因是坠落、撞击等。新生儿期主要由产伤引起，婴幼儿和学龄前期常见窗口坠落，楼梯滑跌。年长儿多因意外事故如车祸等，由于球类、石块等撞击头部也可见到。有些国家因小儿受虐待而致颅脑损伤者日益增加。
【发病机制及病理变化】
在颅脑受伤的刹那，可因剪应力的作用而颅骨变形，也可因加速和减速作用而改变容积。婴幼儿颅骨弹性大、易变形，可缓冲撞击的能量，减少加速和减速的作用，但颅骨变形可增加血管撕裂的危险。颅骨受到低速撞击时，则发生变形和线状骨折；受到快速撞击时易出现凹陷骨折。加速性损伤在撞击点受到的挤压最大，同时在受伤的对侧形成减压性损伤(对冲性损伤)。颅脑损伤可分为原发性和继发性两类。原发性损伤包括脑震荡、弥漫性轴突损伤、脑皮质挫伤、脑实质损伤、原发性脑干损伤；还有硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿；弥漫性出血，即蛛网膜下腔出血、脑室内出血；以及原发性血管性损伤。继发性颅脑损伤包括脑移位或脑疝引起的压迫性损伤；弥漫性缺氧性损伤；弥漫性脑肿胀；颅内动脉梗塞等。其他还可有脂肪栓塞、继发性出血、感染等。
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脑震荡(concussion)是伤后立即发生的一过性、广泛的脑功能丧失，意识障碍持续数分钟、数小时，或更长些。有遗忘现象，对于受伤当时和其前一段时间发生的事件不能记忆。机制不明，可能由于线粒体功能改变或其他生化异常。病理检查未能发现异常。弥漫性轴突损伤(diffuse axonal injury)是脑白质神经束有小的卵圆形限局性异常，较多见。是由于损伤的剪应力作用于轴突，使之受牵拉而功能丧失，传递冲动的功能被阻断。一般不伴骨折、脑挫伤或颅内压增高，但可引起昏迷，甚至死亡。MRI易发现此类病变。大脑皮质挫伤(cortical contusion)多见于额叶眶面和颞叶的下外侧。是撞击部位或对冲部位大脑皮质表层出现点状出血。撞击额顶部的初始压力波可向尾端传导，脑向下移位而引起海马回、基底节、脑干上端的挫伤。脑挫伤的严重程度决定于血管损伤的程度。脑裂伤(cerebral laceration)常于穿通伤或凹陷骨折，多发生于额极、颞极，常伴硬膜撕裂或大血管损伤。婴儿常有脑白质裂伤(钝器损伤后)而不伴骨折。
继发性脑损伤常由于脑循环障碍，神经细胞内、外的液体和离子转移等引起。当细胞外的钙离子向神经元内转移时，细胞膜崩解，引起脑肿胀、血流瘀滞、组织缺氧，使脑血管进一步扩张，加重脑肿胀。婴儿很易发生脑肿胀，除了脑水肿外，血管扩张和充血是脑肿胀的重要原因。脑肿胀严重时，形成恶循环，颅内压增高进一步加重，使脑的小血管塌陷、脑灌注减少、组织缺氧、脑水肿加重，这时，细胞膜的选择性通透性丧失，血管内液体流入脑实质，进一步加重脑肿胀。当颅内压与动脉压相等时，脑的灌注停止。颅内压增高引起脑疝时，脑干受压。
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【临床表现】
小儿闭合性脑损伤的主要症状是意识障碍。①轻、中度脑损伤：起始可有暂短的意识障碍，然后变为意识混浊、嗜睡、不安。常见苍白、呕吐、易激惹。一部分病儿有线形颅骨骨折，多见于顶部。生命体征变化不著。一般无限局性神经系体征，但可有一过性眼震或病理反射。脑脊液可能为血性和压力增高，但不能区别病情轻重，故只有慎重掌握指征时才做腰椎穿刺。②重度脑损伤：意识障碍严重，持续时间长，有神经系统局灶体征。受伤后即刻的症状最重，主要是意识丧失、呕吐、颅骨骨折，少数有惊厥、瘫痪、视网膜出血、瞳孔异常，亦可有急性颅内血肿。如果以后又出现新的异常体征，说明可有进行性脑肿胀。如果出现局灶性体征，则可能是继发性颅内出血、血管痉挛或血栓形成。重症脑损伤可有几种不同的病程：少数昏迷不醒，可致死亡；存活48小时以上者，预后较好；有的在恢复后出现一过性后遗症，如脑脊液漏并发感染、外伤后癫痫发作、颈动脉-海绵窦瘘等。此外，因蛛网膜下腔出血粘连而形成脑积水。
【诊断说明】
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根据外伤史容易诊断，但判断病情轻重、损伤范围、有无血肿或脑肿胀，则需密切观察。X线可助了解有无骨折。脑超声、CT和MRI检查可发现脑挫伤、水肿、血肿和骨折。偶亦需做脑动脉造影。必要时测脑干或体感诱发电位。颈内动脉多普勒检查可测知脑灌注压。早期应做重点的神经系统检查，注意意识状态、瞳孔改变、自发运动、反射。观察脑干功能，前庭反射，生命体征。必要时做定时(甚至每5分钟一次)系列观察，以掌握变化。如有可能，应记录受伤后有无遗忘症状，可作为判定损伤严重程度的指标之一。观察有无阵发性去大脑强直或肌张力低下。意识障碍程度的判定可根据睁眼反应、语言反应和肢体运动反应来估计。
【治疗】
轻型闭合性脑损伤只有一过性意识障碍者，应密切观察，并做X线或CT检查。
重症闭合性脑损伤，应治疗与诊断同时进行。应反复检查神经系统和生命体征。首先要保持气道通畅和心血管功能，吸痰，必要时气管内插管、气管切开、人工呼吸。进行血压和血气监测，以早期发现失血性休克或通气不足。注意水、电解质紊乱。脑损伤后2～4天内常有钠潴留，又由于有垂体抗利尿激素的不适当分泌而有水潴留，故常见轻度低钠血症。早期大量输液有一定危险性，可致颅内压增高的恶化，一般最初2～4天的给液量在尿量适当的情况下约为平均需要量的35%～50%。虽有钠潴留，但应注意供盐以免细胞外液低张状态而加重颅内压增高，一般可给钠30mmol/L(30mEq/L)。有时在脑损伤后出现低钠血症伴脱水，见于下丘脑损伤、尿崩症，或因昏迷而在缺水时无渴感。还应注意有无凝血缺陷，严重脑损伤可有纤维蛋白原、V和Ⅷ因子减少，血小板减少。则需急给止血治疗。早期也可见DIC。脑损伤所致惊厥可见于受伤当时，或数日后、数年后。急性期惊厥可静脉慢注苯妥英钠负荷量，或用安定、氯羟安定。严重脑损伤可在伤后第一天内发生神经原性肺水肿，较少见，可能是脑干病变引起。治疗可用利尿剂，人工呼吸。
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颅内压增高是小儿脑损伤后的极重要问题。必要时应持续监测颅内压。可由脑室、蛛网膜下、硬膜下、硬膜外腔进行监测。硬膜外腔监测的创伤较小。一般应使颅内压维持于2.0kPa(15mmHg)以下。降颅压措施开始可用过度换气以产生低碳酸血症。无效时可用利尿剂，速尿可用0.5～1.0mg/kg，每4～6小时一次。渗透利尿剂可用尿素或甘露醇。甘露醇用量1.5～2.0g/kg(20%液)，作用维持2～4小时。利尿剂主要用于暂时性措施。激素如地塞米松也可应用，早期大量，可达每日100mg，共3天，然后减量。人工冬眠可减少脑代谢率，降颅内压，体温可维持在32～33℃，持续约3天，可渡过脑水肿最严重的时期。幼小儿用冰袋即可降温，然后用冷垫维持，有寒颤者可用冬眠灵。当其他方法无效时可用大剂量巴比妥类药物。当颅内压大于2.94kPa(300mmH2O)时，则给戊巴比妥3～5mg/kg，静脉慢注。然后每1～2小时给1～3mg/kg，直到颅内压持续正常48～72小时。当血浓度超过40μg/ml时应停用。这种疗法称为巴比妥昏迷，其降颅内压的作用机制不明。颅内压增高的病儿应抬高头位15°～30°。严重脑外伤在恢复期应注意康复治疗，当意识恢复、出现有目的的动作、服从命令、学做手势、有回答语言时，应鼓励正当的行为，减少不安，训练四肢的粗大和精细动作，训练自理，促进语言、认知、定向力和注意力。有正确的定向力以后，仍可有认知缺陷，应培养动作技巧、交往能力、适应能力和语言表达能力，必要时做神经心理测查。, 百拇医药
颅脑损伤(craniocerebral injury)较多见。本节只讨论出生后的脑损伤，重点是闭合性损伤。
【病因】
脑损伤的主要原因是坠落、撞击等。新生儿期主要由产伤引起，婴幼儿和学龄前期常见窗口坠落，楼梯滑跌。年长儿多因意外事故如车祸等，由于球类、石块等撞击头部也可见到。有些国家因小儿受虐待而致颅脑损伤者日益增加。
【发病机制及病理变化】
在颅脑受伤的刹那，可因剪应力的作用而颅骨变形，也可因加速和减速作用而改变容积。婴幼儿颅骨弹性大、易变形，可缓冲撞击的能量，减少加速和减速的作用，但颅骨变形可增加血管撕裂的危险。颅骨受到低速撞击时，则发生变形和线状骨折；受到快速撞击时易出现凹陷骨折。加速性损伤在撞击点受到的挤压最大，同时在受伤的对侧形成减压性损伤(对冲性损伤)。颅脑损伤可分为原发性和继发性两类。原发性损伤包括脑震荡、弥漫性轴突损伤、脑皮质挫伤、脑实质损伤、原发性脑干损伤；还有硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿；弥漫性出血，即蛛网膜下腔出血、脑室内出血；以及原发性血管性损伤。继发性颅脑损伤包括脑移位或脑疝引起的压迫性损伤；弥漫性缺氧性损伤；弥漫性脑肿胀；颅内动脉梗塞等。其他还可有脂肪栓塞、继发性出血、感染等。
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脑震荡(concussion)是伤后立即发生的一过性、广泛的脑功能丧失，意识障碍持续数分钟、数小时，或更长些。有遗忘现象，对于受伤当时和其前一段时间发生的事件不能记忆。机制不明，可能由于线粒体功能改变或其他生化异常。病理检查未能发现异常。弥漫性轴突损伤(diffuse axonal injury)是脑白质神经束有小的卵圆形限局性异常，较多见。是由于损伤的剪应力作用于轴突，使之受牵拉而功能丧失，传递冲动的功能被阻断。一般不伴骨折、脑挫伤或颅内压增高，但可引起昏迷，甚至死亡。MRI易发现此类病变。大脑皮质挫伤(cortical contusion)多见于额叶眶面和颞叶的下外侧。是撞击部位或对冲部位大脑皮质表层出现点状出血。撞击额顶部的初始压力波可向尾端传导，脑向下移位而引起海马回、基底节、脑干上端的挫伤。脑挫伤的严重程度决定于血管损伤的程度。脑裂伤(cerebral laceration)常于穿通伤或凹陷骨折，多发生于额极、颞极，常伴硬膜撕裂或大血管损伤。婴儿常有脑白质裂伤(钝器损伤后)而不伴骨折。
继发性脑损伤常由于脑循环障碍，神经细胞内、外的液体和离子转移等引起。当细胞外的钙离子向神经元内转移时，细胞膜崩解，引起脑肿胀、血流瘀滞、组织缺氧，使脑血管进一步扩张，加重脑肿胀。婴儿很易发生脑肿胀，除了脑水肿外，血管扩张和充血是脑肿胀的重要原因。脑肿胀严重时，形成恶循环，颅内压增高进一步加重，使脑的小血管塌陷、脑灌注减少、组织缺氧、脑水肿加重，这时，细胞膜的选择性通透性丧失，血管内液体流入脑实质，进一步加重脑肿胀。当颅内压与动脉压相等时，脑的灌注停止。颅内压增高引起脑疝时，脑干受压。
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小儿闭合性脑损伤的主要症状是意识障碍。①轻、中度脑损伤：起始可有暂短的意识障碍，然后变为意识混浊、嗜睡、不安。常见苍白、呕吐、易激惹。一部分病儿有线形颅骨骨折，多见于顶部。生命体征变化不著。一般无限局性神经系体征，但可有一过性眼震或病理反射。脑脊液可能为血性和压力增高，但不能区别病情轻重，故只有慎重掌握指征时才做腰椎穿刺。②重度脑损伤：意识障碍严重，持续时间长，有神经系统局灶体征。受伤后即刻的症状最重，主要是意识丧失、呕吐、颅骨骨折，少数有惊厥、瘫痪、视网膜出血、瞳孔异常，亦可有急性颅内血肿。如果以后又出现新的异常体征，说明可有进行性脑肿胀。如果出现局灶性体征，则可能是继发性颅内出血、血管痉挛或血栓形成。重症脑损伤可有几种不同的病程：少数昏迷不醒，可致死亡；存活48小时以上者，预后较好；有的在恢复后出现一过性后遗症，如脑脊液漏并发感染、外伤后癫痫发作、颈动脉-海绵窦瘘等。此外，因蛛网膜下腔出血粘连而形成脑积水。
【诊断说明】
, http://www.100md.com
根据外伤史容易诊断，但判断病情轻重、损伤范围、有无血肿或脑肿胀，则需密切观察。X线可助了解有无骨折。脑超声、CT和MRI检查可发现脑挫伤、水肿、血肿和骨折。偶亦需做脑动脉造影。必要时测脑干或体感诱发电位。颈内动脉多普勒检查可测知脑灌注压。早期应做重点的神经系统检查，注意意识状态、瞳孔改变、自发运动、反射。观察脑干功能，前庭反射，生命体征。必要时做定时(甚至每5分钟一次)系列观察，以掌握变化。如有可能，应记录受伤后有无遗忘症状，可作为判定损伤严重程度的指标之一。观察有无阵发性去大脑强直或肌张力低下。意识障碍程度的判定可根据睁眼反应、语言反应和肢体运动反应来估计。
【治疗】
轻型闭合性脑损伤只有一过性意识障碍者，应密切观察，并做X线或CT检查。
重症闭合性脑损伤，应治疗与诊断同时进行。应反复检查神经系统和生命体征。首先要保持气道通畅和心血管功能，吸痰，必要时气管内插管、气管切开、人工呼吸。进行血压和血气监测，以早期发现失血性休克或通气不足。注意水、电解质紊乱。脑损伤后2～4天内常有钠潴留，又由于有垂体抗利尿激素的不适当分泌而有水潴留，故常见轻度低钠血症。早期大量输液有一定危险性，可致颅内压增高的恶化，一般最初2～4天的给液量在尿量适当的情况下约为平均需要量的35%～50%。虽有钠潴留，但应注意供盐以免细胞外液低张状态而加重颅内压增高，一般可给钠30mmol/L(30mEq/L)。有时在脑损伤后出现低钠血症伴脱水，见于下丘脑损伤、尿崩症，或因昏迷而在缺水时无渴感。还应注意有无凝血缺陷，严重脑损伤可有纤维蛋白原、V和Ⅷ因子减少，血小板减少。则需急给止血治疗。早期也可见DIC。脑损伤所致惊厥可见于受伤当时，或数日后、数年后。急性期惊厥可静脉慢注苯妥英钠负荷量，或用安定、氯羟安定。严重脑损伤可在伤后第一天内发生神经原性肺水肿，较少见，可能是脑干病变引起。治疗可用利尿剂，人工呼吸。
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颅内压增高是小儿脑损伤后的极重要问题。必要时应持续监测颅内压。可由脑室、蛛网膜下、硬膜下、硬膜外腔进行监测。硬膜外腔监测的创伤较小。一般应使颅内压维持于2.0kPa(15mmHg)以下。降颅压措施开始可用过度换气以产生低碳酸血症。无效时可用利尿剂，速尿可用0.5～1.0mg/kg，每4～6小时一次。渗透利尿剂可用尿素或甘露醇。甘露醇用量1.5～2.0g/kg(20%液)，作用维持2～4小时。利尿剂主要用于暂时性措施。激素如地塞米松也可应用，早期大量，可达每日100mg，共3天，然后减量。人工冬眠可减少脑代谢率，降颅内压，体温可维持在32～33℃，持续约3天，可渡过脑水肿最严重的时期。幼小儿用冰袋即可降温，然后用冷垫维持，有寒颤者可用冬眠灵。当其他方法无效时可用大剂量巴比妥类药物。当颅内压大于2.94kPa(300mmH2O)时，则给戊巴比妥3～5mg/kg，静脉慢注。然后每1～2小时给1～3mg/kg，直到颅内压持续正常48～72小时。当血浓度超过40μg/ml时应停用。这种疗法称为巴比妥昏迷，其降颅内压的作用机制不明。颅内压增高的病儿应抬高头位15°～30°。严重脑外伤在恢复期应注意康复治疗，当意识恢复、出现有目的的动作、服从命令、学做手势、有回答语言时，应鼓励正当的行为，减少不安，训练四肢的粗大和精细动作，训练自理，促进语言、认知、定向力和注意力。有正确的定向力以后，仍可有认知缺陷，应培养动作技巧、交往能力、适应能力和语言表达能力，必要时做神经心理测查。, 百拇医药