脓胸
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【概述】
化脓性胸膜炎(purulent pleurisy)是胸膜腔积脓，故又称为脓胸(emppyema)，在婴幼儿最多见。一般胸穿刺液在试管内静置24小时后，1/10～1/2为固体成份。
【病因】
主要是由于肺内感染灶中的病原菌，直接侵袭胸膜或经淋巴管而引起。由肺炎发展的占最多数。在肺脓肿和支气管扩张基础上引起的也不罕见。另外，如纵隔炎、隔下脓肿等，胸部创伤，手术或穿刺等操作直接污染也有可能。
金黄色葡萄球菌所致脓胸占主要地位。链球菌或肺炎球菌肺炎并发脓胸目前在我国已很少见。革兰氏阴性杆菌混合菌种感染也可见到。
【临床表现】
脓胸大多在肺炎的早期即发生，其最初症状就是肺炎的症状。有些病儿肺炎虽经治疗但尚嫌不足时，肺炎症状一度好转，以后出现脓胸的症状。大多数病儿有高热不退。婴儿发生脓胸时，只显示中等度的呼吸困难加重；较大病儿则出现较重的中毒症状和重度呼吸困难，咳嗽、胸痛也较明显。张力性脓气胸发生时，突然出现呼吸急促，鼻翼歙动，紫绀，烦躁，持续性咳嗽，甚至休克。白细胞一般都升高至15×109～40×109/L(15000～40000/mm3)有毒性颗粒。脓胸病儿中毒症状严重的，较早就出现营养不良和贫血，对环境淡漠。
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根据脓胸发生的病理生理变化，一般有下列两种情况：
(1)呼吸困难：常见有三种原因：①胸膜休克反应：系胸膜不能适应突然而来的刺激所致。需要镇静、休息，不宜穿刺减压。②肺压迫：肺严重受压，纵隔移位。需引流减压。③中毒性休克：呼吸畅通，呼吸量不减，但仍然表现为缺氧，是循环衰竭所致。急需输血、输液、抗感染及强心治疗。
(2)高烧不退：局部脓肿张力大，大量毒素吸收，中毒明显，压迫浸润易使感染扩散，宜早期引流。无积脓，无张力，以浸润为主，手术引流无助于退烧。
新生儿脓胸的临床表现更缺少特征性，有呼吸困难、口周紫绀时都应仔细检查胸部，叩诊出现浊音，表示肺有实变或胸腔积液，须进一步行X线检查。新生儿对炎症的局限能力很差，易并发败血症、胸壁感染，甚至呼吸衰竭。
【病理变化】
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小儿患金葡肺炎时，葡萄球菌的凝固酶促使更多的纤维素从渗液中释出，凝结并沉积，脓液的粘稠度因此增加，再加上坏死组织将末梢小气管堵塞，呼吸时能进气而出气不畅。可造成以下三种后果：
1.肺大泡 堵塞部在肺中心小支气管，气出不去而成胀气囊肿，称为肺大泡。
2.纵隔气肿 堵塞靠近支气管，肺泡破裂，气体沿气管周围疏松组织进入纵隔。
3.脓气胸 堵塞在外围，穿破胸膜，成为脓胸或脓气胸(图24-20)。
发生脓胸后，胸膜间也很易产生粘连，往往较早形成包裹性或多房性脓胸。各种化脓性细菌所形成脓液的性质不尽相同，链球菌的脓液较稀薄，少粘连，肺炎球菌的脓液较稠厚，含纤维素较多，粘连也较多。但以金葡最稠厚。
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金葡肺炎和脓胸在婴儿特别多见。其肺炎的特点是肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿。胸膜表面常有一层较厚的脓性纤维渗出物，易扩展成脓胸。胸膜下的小脓肿破溃后造成脓胸或脓气胸。无肺内病灶的原发性化脓性胸膜炎非常罕见。
【病理变化过程】
病初，胸膜脏层及壁层发炎，大量浆液渗出，压迫使肺萎陷。渗液中大量纤维素沉积，将萎陷之肺包裹不再张开，使胸膜腔形成脓肿壁。约一周左右，纤维壁增厚，纵隔固定。如感染控制，则脓液吸收，渗出停止，炎症愈合。纤维蛋白被吞噬吸收，肺再张开。如不能早期吸收，一或数月后，可见胸膜增厚渗出物机化或纤维化，后疤痕化而收缩，以致发生胸廓畸形。约半年至数年，疤痕慢慢吸收，肺再膨胀而复原。如脓胸向肺组织溃破可形成支气管胸膜瘘或脓气胸。
【诊断说明】
根据严重的中毒症状，呼吸困难，气管和心浊音界向对侧移位，病侧叩得大片浊音，且呼吸音明显降低，大致可拟诊为脓胸。进行胸部X线检查，可确诊胸腔有积液。积液的X线征象是胸部大片均匀昏暗影，肺纹多被遮没，且纵隔明显地被推向对侧。脓气胸病例中可见气液平面。边缘清楚的片状阴影，可能为包裹性脓胸。肺叶间积脓时，侧位X线片显示叶间梭状阴影(图24-21)X线检查脓胸时，还应明确积脓的部位，提供治疗时参考。立位行胸部透视时，将身体从后前位转至侧位，可以从此判断脓液积留在胸腔上部或下部，前侧，后侧，内侧或旁侧。
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脓胸的确诊必须根据胸腔穿刺抽得脓液。从所得脓液的外观，初步可推测病原菌的类别。黄色脓液多为葡萄球菌；黄绿色脓液多为肺炎球菌；淡黄稀薄脓液为链球菌；绿色有臭味脓液为厌氧菌。胸腔脓液均应作培养并作药物敏感试验，从细菌学鉴定，并为选用抗生素做依据。
【鉴别诊断】
脓胸常须与以下病症鉴别。
1.大范围肺萎陷或肺炎 脓胸肋间扩张气管向对侧偏移；而肺萎陷肋间窄缩，气管向患侧偏，穿刺无脓液。
2.巨大肺大泡及肺脓肿 特别是新生儿，一侧肺全部压缩，较难鉴别。不过早期治疗原则上区别不大。有压迫症状时行穿刺减压后，根据肺组织张开分布情况，可以区别。脓胸时，肺组织集中压缩在肺门，而肺大泡则外围有肺组织张开，并出现呼吸音。
3.膈疝 未发现之膈疝合并肺炎或上感，X线胸片见多发气液影(小肠疝入)或大液面(胃疝入)可误为脓气胸。穿刺为混浊或粘液、粪汁，可明确诊断。
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4.巨大膈下脓肿 胸腔也产生反应性积液，但很少有肺组织病变。穿刺放脓后无负压，或负压进气后X片可见脓肿在膈下。B超可有助于脓肿的定位。
5.肺包虫或肝包虫病穿入胸腔，可形成特殊性质的胸膜炎或液气胸。依据包虫流行病史及特异性试验可以确诊。
6.结缔组织病合并胸膜炎 有时很象败血症伴发脓胸。胸水外观似渗出液或稀薄脓液，白细胞主要为多形核中性粒细胞。用肾上腺皮质激素治疗后很快吸收。
【治疗说明】
脓胸治疗要求在下列三方面都取得肯定的结果才能奏效：①排除脓液解除胸腔压迫；②控制感染；③改善全身情况。
1.一般治疗原则
(1)患儿以高烧中毒症状为主，压迫症状不明显者，选用大量全身抗菌素或中药治疗。
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(2)脓多，压迫症状为主，在浸润扩散期，宜早期引流，最好在发病三天之内，可以使肺迅速张开，脓胸愈合。
(3)一周以上的脓胸，分泌物多，脓液增长迅速者宜闭式引流，一般引流两周即可。分泌物少，可用隔日间断胸腔穿刺法至脓液减少只余气体为主时，则不必再穿刺。
(4)慢性脓胸，以胸腔积气为主而无张力时，无需局部治疗，可等待自然吸收。如果烧不退，脓不减，或抽脓后迅速增多，需抽脓使进气后照片，了解脓腔情况以后决定引流或开胸探查，清除异物(坏死组织脓块等)。
(5)支气管胸膜瘘：平时多咳多痰，胸腔注美蓝后痰显蓝色，则行开放引流，日后行胸膜肺切除术。
(6)胸廓畸形：儿童绝大部分可在数年后自愈。目前除结核性脓胸外，极少需胸膜剥脱手术。
2.急性脓胸出院停药条件 ①体温平稳正常。②白血球基本正常。③精神食欲良好。④局部无脓或每日引流脓不足20ml。
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以上四条具备后一周，可以停药出院。有一条不足者，可以出院停药观察。有两条不足者，应继续治疗。
3.穿刺疗法
(1)穿刺疗法原则：①诊断性穿刺(细菌涂片、培养、穿刺液静置24小时观察固体量及性质)，为了定位定性。②三天内可采用每日穿刺抽脓使肺扩张。③任何时间脓液增多或有张力时，均应先穿刺再考虑引流。
(2)穿刺技术：
1)定位：①试探穿刺：打完麻药时，须用局麻小针先刺入试抽，必要时再换大针头穿刺。②X光片有脓气液面，注意前后相当第几肋间。③抽脓同时向内放气：抽出大量脓液造成脓腔内负压，然后再放入空气，使成为脓气胸以便照X线片。最好用三片照像法，立位正、侧片，另加患侧向上侧卧位之前后片，以便了解胸腔实际大小，有无异物或分隔。④抽脓治疗：应继续抽脓，继续放入空气，直至脓液抽空为止，(注意允许空气自然充满脓腔，脓液才可能抽空，但不可加压注气以免发生气栓。)
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2)局麻：下一肋的上缘进针，胸壁各层浸润。
3)仰卧位：(婴幼儿最适用)固定于大字架上，取腋中线第六肋间刺入，为卧位最低处。
4)穿刺针必须与胸壁固定：以固定片固定，皮塞固定或点滴夹固定，粘膏固定等多种方法。穿刺针后接软管(无弹性塑料管)，软管后接三通及空针，以免患儿躁动时针头伤及肺(图24-22)。
5)X线有脓但穿刺抽脓失败的原因：①虽有液面很高，但实际脓腔已缩小，三片照像可证实。②脓很多但大部分为半固体(75%以上)。③脓腔壁很硬，负压较高，不放入空气不能继续抽脓。④定位错误或有分隔。
4.引流疗法
(1)引流疗法原则：
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1) 插管引流：三日内反复穿刺，分泌物增长快、多、稠，宜在3～7日内插管水面下引流。引流1～2周，一般可以愈合，肺张开。两周不愈者引流口将漏气，水面下不能维持负压，当考虑拔管。
2)切开探查式引流指征：慢性脓胸，长期脓液不减，高烧不退(有异物，坏死组织、脓块及粘连成分隔者，宜切开胸腔清除异物，分离粘连，然后置管引流)。
3)开放引流指征：脓腔缩小而固定，但脓液量仍大，支气管胸膜瘘形成。
(2)引流技术：
1)插管引流：小儿与成人不同，操作时卧位优于坐位，引流部位多在第6肋间腋中线(图24-23)。
①肋间插管引流法(大孩子用套管法)：用套管针自肋间刺入，然后插入引流管。②肋间直接插管引流法(小婴儿肋间小)：用弯止血钳夹住引流管，直接插入。这两种引流技术均需连闭式引流装置。③肋骨切除开放引流：适于慢性脓胸、支气管胸膜瘘，切除一小段肋骨，插一短皮管，固定于皮肤上。
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2)闭式引流法：
①装置：脓腔闭式引流装置是一个相对的密闭系统，最常用的方法是将引流管连于床旁的水封瓶，引流管接于水封瓶的流入玻璃管，该管的下端浸于水面之下2～3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1米(大孩子至少也需60cm)。小儿大哭可使负压猛烈增高，因此小儿需卧高床。管子不能打折，瓶内装水高5cm。如图24-24。
②观察：i波动：有波动证明全部畅通，不漏气。无波动为接管堵塞或脓腔已闭合或很小而固定。ii负压：平时为0.981kPa(10cmH2O)上下波动水柱之负压，无负压为漏气，需检查是否有气管瘘，伤口漏气，接管漏气。iii引流量：每日记录瓶内水增加量。每日不超过20ml，则可拔管。iv检查装置：管在水面下2～3cm，气孔及接管全部通畅，接管不折无弯高度为一米。v冲洗水要计量，注意胸膜瘘患儿冲管时有呛咳。vi拔管：1～2周，脓少，烧退，水下管无波动，即可拔管。拔管后用油纱堵住伤口。
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有些脓胸病例，经引流后基本已不再积留脓液，但因病程较长，脓性纤维蛋白渗出物已形成较厚的脓腔壁，妨碍肺叶扩张及空腔的闭合。如继续引流，因引流管对胸膜腔的刺激，有少量脓性分泌液继续从引流管排出。拔管后腔内液体并不增多，脓腔厚壁以后将自行吸收消失。有的脓腔引流已2～3周以上，每日排脓仍多，可能是脓腔内尚存在感染源，应作以下处理：①脓腔中积留有大量纤维凝块，可以从引流管的创口用吸引器吸出，或用长弯钳钳出。如取除有困难，可切除一段肋骨，扩大创口，直视下清除，再开放引流。②较大的支气管胸膜瘘，引流3周以上仍有大量漏气但全身情况则因积极支持已明显好转，可行手术将胸膜脏层纤维板大部剥除，并将有瘘的支气管结扎或行部分肺切除。
5.控制感染 脓胸因感染广泛，需要全身使用抗生素控制。抗生素则应根据药物敏感试验选用。婴儿葡萄球菌脓胸应从静脉滴入抗青霉素酶的青霉素，如青霉素G仍属敏感也可采用。青霉素对肺炎球菌和链球菌一般均有效。革兰氏阴性杆菌可用氨苄青霉素。近来头孢菌素一类多被采用。由于葡萄球菌的感染过程消退时间较长，系统给药应持续3～4周。为了防止脓胸复发，在体温正常后应再给药2～3周。
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改善全身情况 急性化脓性胸膜炎时，蛋白质渗出耗量很大，葡萄球菌感染对组织有广泛坏死性破坏作用，其内、外毒素和酶又对人体产生多方面有害影响，所以患儿常很快出现营养不良，全身抵抗力低下贫血明显，特别是原有佝偻病基础上，是导致病死率高的因素之一。治疗时应注意加强营养，必要时配合静脉补液以及积极进行多次输血，才能使其它治疗获得良好效果。
【并发症】
胸腔内积留脓液除可向肺实质溃破而并发支气管胸膜瘘及张力性脓气胸外，局部并发症尚可有化脓性心包炎，肺脓肿，穿透膈肌引起的腹膜炎，或溃向胸壁的肋骨骨髓炎。脓毒性并发症有化脓性脑膜炎、关节炎和骨髓炎等。
【预后说明】
早期得到适当治疗者预后良好。由于金黄色葡萄球菌或混合性病菌引起者预后较差。如同时有严重肺炎、佝偻病或营养不良及其他严重并发症时，预后也较差。, 百拇医药
化脓性胸膜炎(purulent pleurisy)是胸膜腔积脓，故又称为脓胸(emppyema)，在婴幼儿最多见。一般胸穿刺液在试管内静置24小时后，1/10～1/2为固体成份。
【病因】
主要是由于肺内感染灶中的病原菌，直接侵袭胸膜或经淋巴管而引起。由肺炎发展的占最多数。在肺脓肿和支气管扩张基础上引起的也不罕见。另外，如纵隔炎、隔下脓肿等，胸部创伤，手术或穿刺等操作直接污染也有可能。
金黄色葡萄球菌所致脓胸占主要地位。链球菌或肺炎球菌肺炎并发脓胸目前在我国已很少见。革兰氏阴性杆菌混合菌种感染也可见到。
【临床表现】
脓胸大多在肺炎的早期即发生，其最初症状就是肺炎的症状。有些病儿肺炎虽经治疗但尚嫌不足时，肺炎症状一度好转，以后出现脓胸的症状。大多数病儿有高热不退。婴儿发生脓胸时，只显示中等度的呼吸困难加重；较大病儿则出现较重的中毒症状和重度呼吸困难，咳嗽、胸痛也较明显。张力性脓气胸发生时，突然出现呼吸急促，鼻翼歙动，紫绀，烦躁，持续性咳嗽，甚至休克。白细胞一般都升高至15×109～40×109/L(15000～40000/mm3)有毒性颗粒。脓胸病儿中毒症状严重的，较早就出现营养不良和贫血，对环境淡漠。
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根据脓胸发生的病理生理变化，一般有下列两种情况：
(1)呼吸困难：常见有三种原因：①胸膜休克反应：系胸膜不能适应突然而来的刺激所致。需要镇静、休息，不宜穿刺减压。②肺压迫：肺严重受压，纵隔移位。需引流减压。③中毒性休克：呼吸畅通，呼吸量不减，但仍然表现为缺氧，是循环衰竭所致。急需输血、输液、抗感染及强心治疗。
(2)高烧不退：局部脓肿张力大，大量毒素吸收，中毒明显，压迫浸润易使感染扩散，宜早期引流。无积脓，无张力，以浸润为主，手术引流无助于退烧。
新生儿脓胸的临床表现更缺少特征性，有呼吸困难、口周紫绀时都应仔细检查胸部，叩诊出现浊音，表示肺有实变或胸腔积液，须进一步行X线检查。新生儿对炎症的局限能力很差，易并发败血症、胸壁感染，甚至呼吸衰竭。
【病理变化】
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小儿患金葡肺炎时，葡萄球菌的凝固酶促使更多的纤维素从渗液中释出，凝结并沉积，脓液的粘稠度因此增加，再加上坏死组织将末梢小气管堵塞，呼吸时能进气而出气不畅。可造成以下三种后果：
1.肺大泡 堵塞部在肺中心小支气管，气出不去而成胀气囊肿，称为肺大泡。
2.纵隔气肿 堵塞靠近支气管，肺泡破裂，气体沿气管周围疏松组织进入纵隔。
3.脓气胸 堵塞在外围，穿破胸膜，成为脓胸或脓气胸(图24-20)。
发生脓胸后，胸膜间也很易产生粘连，往往较早形成包裹性或多房性脓胸。各种化脓性细菌所形成脓液的性质不尽相同，链球菌的脓液较稀薄，少粘连，肺炎球菌的脓液较稠厚，含纤维素较多，粘连也较多。但以金葡最稠厚。
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金葡肺炎和脓胸在婴儿特别多见。其肺炎的特点是肺组织广泛出血性坏死和多发性小脓肿。胸膜表面常有一层较厚的脓性纤维渗出物，易扩展成脓胸。胸膜下的小脓肿破溃后造成脓胸或脓气胸。无肺内病灶的原发性化脓性胸膜炎非常罕见。
【病理变化过程】
病初，胸膜脏层及壁层发炎，大量浆液渗出，压迫使肺萎陷。渗液中大量纤维素沉积，将萎陷之肺包裹不再张开，使胸膜腔形成脓肿壁。约一周左右，纤维壁增厚，纵隔固定。如感染控制，则脓液吸收，渗出停止，炎症愈合。纤维蛋白被吞噬吸收，肺再张开。如不能早期吸收，一或数月后，可见胸膜增厚渗出物机化或纤维化，后疤痕化而收缩，以致发生胸廓畸形。约半年至数年，疤痕慢慢吸收，肺再膨胀而复原。如脓胸向肺组织溃破可形成支气管胸膜瘘或脓气胸。
【诊断说明】
根据严重的中毒症状，呼吸困难，气管和心浊音界向对侧移位，病侧叩得大片浊音，且呼吸音明显降低，大致可拟诊为脓胸。进行胸部X线检查，可确诊胸腔有积液。积液的X线征象是胸部大片均匀昏暗影，肺纹多被遮没，且纵隔明显地被推向对侧。脓气胸病例中可见气液平面。边缘清楚的片状阴影，可能为包裹性脓胸。肺叶间积脓时，侧位X线片显示叶间梭状阴影(图24-21)X线检查脓胸时，还应明确积脓的部位，提供治疗时参考。立位行胸部透视时，将身体从后前位转至侧位，可以从此判断脓液积留在胸腔上部或下部，前侧，后侧，内侧或旁侧。
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脓胸的确诊必须根据胸腔穿刺抽得脓液。从所得脓液的外观，初步可推测病原菌的类别。黄色脓液多为葡萄球菌；黄绿色脓液多为肺炎球菌；淡黄稀薄脓液为链球菌；绿色有臭味脓液为厌氧菌。胸腔脓液均应作培养并作药物敏感试验，从细菌学鉴定，并为选用抗生素做依据。
【鉴别诊断】
脓胸常须与以下病症鉴别。
1.大范围肺萎陷或肺炎 脓胸肋间扩张气管向对侧偏移；而肺萎陷肋间窄缩，气管向患侧偏，穿刺无脓液。
2.巨大肺大泡及肺脓肿 特别是新生儿，一侧肺全部压缩，较难鉴别。不过早期治疗原则上区别不大。有压迫症状时行穿刺减压后，根据肺组织张开分布情况，可以区别。脓胸时，肺组织集中压缩在肺门，而肺大泡则外围有肺组织张开，并出现呼吸音。
3.膈疝 未发现之膈疝合并肺炎或上感，X线胸片见多发气液影(小肠疝入)或大液面(胃疝入)可误为脓气胸。穿刺为混浊或粘液、粪汁，可明确诊断。
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4.巨大膈下脓肿 胸腔也产生反应性积液，但很少有肺组织病变。穿刺放脓后无负压，或负压进气后X片可见脓肿在膈下。B超可有助于脓肿的定位。
5.肺包虫或肝包虫病穿入胸腔，可形成特殊性质的胸膜炎或液气胸。依据包虫流行病史及特异性试验可以确诊。
6.结缔组织病合并胸膜炎 有时很象败血症伴发脓胸。胸水外观似渗出液或稀薄脓液，白细胞主要为多形核中性粒细胞。用肾上腺皮质激素治疗后很快吸收。
【治疗说明】
脓胸治疗要求在下列三方面都取得肯定的结果才能奏效：①排除脓液解除胸腔压迫；②控制感染；③改善全身情况。
1.一般治疗原则
(1)患儿以高烧中毒症状为主，压迫症状不明显者，选用大量全身抗菌素或中药治疗。
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(2)脓多，压迫症状为主，在浸润扩散期，宜早期引流，最好在发病三天之内，可以使肺迅速张开，脓胸愈合。
(3)一周以上的脓胸，分泌物多，脓液增长迅速者宜闭式引流，一般引流两周即可。分泌物少，可用隔日间断胸腔穿刺法至脓液减少只余气体为主时，则不必再穿刺。
(4)慢性脓胸，以胸腔积气为主而无张力时，无需局部治疗，可等待自然吸收。如果烧不退，脓不减，或抽脓后迅速增多，需抽脓使进气后照片，了解脓腔情况以后决定引流或开胸探查，清除异物(坏死组织脓块等)。
(5)支气管胸膜瘘：平时多咳多痰，胸腔注美蓝后痰显蓝色，则行开放引流，日后行胸膜肺切除术。
(6)胸廓畸形：儿童绝大部分可在数年后自愈。目前除结核性脓胸外，极少需胸膜剥脱手术。
2.急性脓胸出院停药条件 ①体温平稳正常。②白血球基本正常。③精神食欲良好。④局部无脓或每日引流脓不足20ml。
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以上四条具备后一周，可以停药出院。有一条不足者，可以出院停药观察。有两条不足者，应继续治疗。
3.穿刺疗法
(1)穿刺疗法原则：①诊断性穿刺(细菌涂片、培养、穿刺液静置24小时观察固体量及性质)，为了定位定性。②三天内可采用每日穿刺抽脓使肺扩张。③任何时间脓液增多或有张力时，均应先穿刺再考虑引流。
(2)穿刺技术：
1)定位：①试探穿刺：打完麻药时，须用局麻小针先刺入试抽，必要时再换大针头穿刺。②X光片有脓气液面，注意前后相当第几肋间。③抽脓同时向内放气：抽出大量脓液造成脓腔内负压，然后再放入空气，使成为脓气胸以便照X线片。最好用三片照像法，立位正、侧片，另加患侧向上侧卧位之前后片，以便了解胸腔实际大小，有无异物或分隔。④抽脓治疗：应继续抽脓，继续放入空气，直至脓液抽空为止，(注意允许空气自然充满脓腔，脓液才可能抽空，但不可加压注气以免发生气栓。)
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2)局麻：下一肋的上缘进针，胸壁各层浸润。
3)仰卧位：(婴幼儿最适用)固定于大字架上，取腋中线第六肋间刺入，为卧位最低处。
4)穿刺针必须与胸壁固定：以固定片固定，皮塞固定或点滴夹固定，粘膏固定等多种方法。穿刺针后接软管(无弹性塑料管)，软管后接三通及空针，以免患儿躁动时针头伤及肺(图24-22)。
5)X线有脓但穿刺抽脓失败的原因：①虽有液面很高，但实际脓腔已缩小，三片照像可证实。②脓很多但大部分为半固体(75%以上)。③脓腔壁很硬，负压较高，不放入空气不能继续抽脓。④定位错误或有分隔。
4.引流疗法
(1)引流疗法原则：
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1) 插管引流：三日内反复穿刺，分泌物增长快、多、稠，宜在3～7日内插管水面下引流。引流1～2周，一般可以愈合，肺张开。两周不愈者引流口将漏气，水面下不能维持负压，当考虑拔管。
2)切开探查式引流指征：慢性脓胸，长期脓液不减，高烧不退(有异物，坏死组织、脓块及粘连成分隔者，宜切开胸腔清除异物，分离粘连，然后置管引流)。
3)开放引流指征：脓腔缩小而固定，但脓液量仍大，支气管胸膜瘘形成。
(2)引流技术：
1)插管引流：小儿与成人不同，操作时卧位优于坐位，引流部位多在第6肋间腋中线(图24-23)。
①肋间插管引流法(大孩子用套管法)：用套管针自肋间刺入，然后插入引流管。②肋间直接插管引流法(小婴儿肋间小)：用弯止血钳夹住引流管，直接插入。这两种引流技术均需连闭式引流装置。③肋骨切除开放引流：适于慢性脓胸、支气管胸膜瘘，切除一小段肋骨，插一短皮管，固定于皮肤上。
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2)闭式引流法：
①装置：脓腔闭式引流装置是一个相对的密闭系统，最常用的方法是将引流管连于床旁的水封瓶，引流管接于水封瓶的流入玻璃管，该管的下端浸于水面之下2～3cm。接瓶橡皮引流管的高度要求1米(大孩子至少也需60cm)。小儿大哭可使负压猛烈增高，因此小儿需卧高床。管子不能打折，瓶内装水高5cm。如图24-24。
②观察：i波动：有波动证明全部畅通，不漏气。无波动为接管堵塞或脓腔已闭合或很小而固定。ii负压：平时为0.981kPa(10cmH2O)上下波动水柱之负压，无负压为漏气，需检查是否有气管瘘，伤口漏气，接管漏气。iii引流量：每日记录瓶内水增加量。每日不超过20ml，则可拔管。iv检查装置：管在水面下2～3cm，气孔及接管全部通畅，接管不折无弯高度为一米。v冲洗水要计量，注意胸膜瘘患儿冲管时有呛咳。vi拔管：1～2周，脓少，烧退，水下管无波动，即可拔管。拔管后用油纱堵住伤口。
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有些脓胸病例，经引流后基本已不再积留脓液，但因病程较长，脓性纤维蛋白渗出物已形成较厚的脓腔壁，妨碍肺叶扩张及空腔的闭合。如继续引流，因引流管对胸膜腔的刺激，有少量脓性分泌液继续从引流管排出。拔管后腔内液体并不增多，脓腔厚壁以后将自行吸收消失。有的脓腔引流已2～3周以上，每日排脓仍多，可能是脓腔内尚存在感染源，应作以下处理：①脓腔中积留有大量纤维凝块，可以从引流管的创口用吸引器吸出，或用长弯钳钳出。如取除有困难，可切除一段肋骨，扩大创口，直视下清除，再开放引流。②较大的支气管胸膜瘘，引流3周以上仍有大量漏气但全身情况则因积极支持已明显好转，可行手术将胸膜脏层纤维板大部剥除，并将有瘘的支气管结扎或行部分肺切除。
5.控制感染 脓胸因感染广泛，需要全身使用抗生素控制。抗生素则应根据药物敏感试验选用。婴儿葡萄球菌脓胸应从静脉滴入抗青霉素酶的青霉素，如青霉素G仍属敏感也可采用。青霉素对肺炎球菌和链球菌一般均有效。革兰氏阴性杆菌可用氨苄青霉素。近来头孢菌素一类多被采用。由于葡萄球菌的感染过程消退时间较长，系统给药应持续3～4周。为了防止脓胸复发，在体温正常后应再给药2～3周。
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改善全身情况 急性化脓性胸膜炎时，蛋白质渗出耗量很大，葡萄球菌感染对组织有广泛坏死性破坏作用，其内、外毒素和酶又对人体产生多方面有害影响，所以患儿常很快出现营养不良，全身抵抗力低下贫血明显，特别是原有佝偻病基础上，是导致病死率高的因素之一。治疗时应注意加强营养，必要时配合静脉补液以及积极进行多次输血，才能使其它治疗获得良好效果。
【并发症】
胸腔内积留脓液除可向肺实质溃破而并发支气管胸膜瘘及张力性脓气胸外，局部并发症尚可有化脓性心包炎，肺脓肿，穿透膈肌引起的腹膜炎，或溃向胸壁的肋骨骨髓炎。脓毒性并发症有化脓性脑膜炎、关节炎和骨髓炎等。
【预后说明】
早期得到适当治疗者预后良好。由于金黄色葡萄球菌或混合性病菌引起者预后较差。如同时有严重肺炎、佝偻病或营养不良及其他严重并发症时，预后也较差。, 百拇医药