强直性脊柱炎的临床和治疗进展
强直性脊柱炎(AS)是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。近年来，因对该病认识的提高和诊断技术的发展，许多患者能较早地得到诊断和治疗，预后较以往明显改善，真正发展到脊柱强直的病例大为减少。因此，AS已不是一个恰当的名称。
AS的患病率各国报道不一，日本本土人为0.05%～0.2%，而我国为0.26%。以往认为，本病以男性多见，男女之比为10.6∶1；现报告男女之比为5∶1，只不过女性发病较缓慢，病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。
AS的病因未明，已证实，AS的发病和人类白细胞抗原HLA-B27(下称B27)密切相关，并有明显家族发病倾向。但是，大约80%的B27阳性者并不发生AS，而大约10%的AS患者B27阴性，提示还有其它因素参与发病，如肠道细菌感染。
, 百拇医药
强直性脊柱炎X线所见
主要临床表现
本病发病隐袭，患者逐步出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)发僵，疾病延续，病变可由腰向胸颈部脊椎发展，出现相应部位疼痛，活动受限或脊柱畸形。
患者在病初或病程中可出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘、手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节及下肢大关节的关节炎为本病特征。我国患者除髋关节外，膝和其他关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。但髋关节受累占38%～66%，表现为局部疼痛，活动受限，其中1/3的患者出现不可逆的屈曲挛缩及关节强直，后二者成为本病致残的主要原因。
本病常见的关节外表现有跖底筋膜炎、跟腱炎、肌腱末端病及眼色素膜炎，少见的如主动脉瓣关闭不全及传导障碍。AS可并发IgA肾病。
, 百拇医药
诊断要点
症状 AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛，但背痛是普通人群中极为常见的一种症状，大多数为机械性(非炎性)背痛。故有必要将炎性背痛和机械性背痛加以区别。炎性背痛的特点是：(1)背部不适发生在40岁以前；(2)缓慢发病；(3)症状持续至少3个月；(4)背痛伴发晨僵；(5)背部不适在活动后减轻或消失。以上5项中有4项符合则支持炎性背痛。
X线 具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级。对于临床可疑病例而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用CT检查。该技术的优点还在于假阳性少。MRI对了解软骨病变优于CT，但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果，又因价格昂贵，目前尚未作为常规检查项目。
, 百拇医药
脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节状脊柱”。
实验室检查 活动期患者可见血沉增快，C反应蛋白增高及轻度贫血，类风湿因子阴性。HLA-B27阳性率达90%左右，但该项目不能作为诊断AS的依据，因为正常人可出现阳性结果，阴性者也可发生AS。
诊断标准 AS的诊断现仍沿用1966年纽约标准，或1984年修订的纽约标准，后者的诊断条件为：
①下背痛病程至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别人群的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条，AS可确诊。
, http://www.100md.com
治疗方案及原则
AS尚无根治方法。但是患者如能得到及时诊断及合理治疗，可以控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。
非药物治疗
(1)对患者及其家属进行疾病知识教育。
(2)劝导患者要谨慎而不间断地进行身体功能锻炼，其重要性决不亚于药物治疗。
(3)站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形体位。枕头要矮，一旦出现上胸椎或颈椎受累应停用枕头。
, 百拇医药
(4)减少或避免引起持续性疼痛的体力活动，定期测量身高，保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。
(5)对关节或其他软组织疼痛采用必要的物理治疗。
药物治疗
非类固醇类抗炎药(简称抗炎药)：这类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛，增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选。
抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用1种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2～4周疗效不明显，应改用其他类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整剂量。
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柳氮磺吡啶：该药可改善AS关节疼痛、肿胀和发僵，特别适用于改善AS患者的外周关节炎，并对AS并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。但对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0 g，分2～3次口服。剂量增至每日3.0 g虽可提高疗效，但不良反应也明显增多。本药起效较慢，通常在用药后4～6周起效。为了增加患者的耐受性，一般以0.25 g，每日3次开始，以后每周递增0.25 g，直到1.0 g每日2次。根据病情或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，通常维持1～3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用不强的缺点，常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本药引起的不良反应包括消化道症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药后可恢复)。用药期间应定期做有关化验。碘胺过敏者禁用。
甲氨蝶呤：活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非类固醇类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现，本药仅对外周关节炎、腰背痛、发僵和虹膜炎以及血沉和C反应蛋白水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变尚无改善证据。同时，可并用一种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤不良反应较少，但后者仍是治疗中必须注意的问题，包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化、血细胞减少、脱发、头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其它有关项目。
, 百拇医药
皮质类固醇：少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状，可采用甲基泼尼松龙(15 mg/kg/d)冲击治疗，连续3天，能够暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射，可改善部分患者症状。本病伴发的长期单关节(如膝关节)积液，可行长效皮质类固醇关节腔注射，间隔3～4周重复注射，一般不超过2～3次。糖皮质激素口服治疗不但不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应，一般不作为常规治疗。
其他药物：一些难治性AS男性患者应用沙立度胺(反应停)后，临床症状和血沉及C反应蛋白均明显改善。初始剂量为每日50 mg 每10天递增50 mg，直至每日200 mg维持治疗。用量不足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。本药的不良反应有嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此药治疗者应严密观察，在用药初期应每周查血和尿常规，每2～4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。
, 百拇医药
生物制剂
国外已将infkiximab(单克隆抗体，ɑ抗肿瘤坏死因子)用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS。方法为：(3～5)mg/kg，静点，间隔4周重复1次，通常使用3～6次。治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端病及脊柱症状以及C反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何，尚待继续研究。该药不良反应有感染、严重过敏反应及狼疮样病变等。
Entanercept是一种重组人类可溶性肿瘤坏死因子受体，国外已将其用于治疗活动性AS，用药方法为，25 mg，皮下注射，每周2次，连用4个月。治疗中患者可继续应用原剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善，本药起效快且疗效不随用药时间延续而降低，主要不良反应为感染。
目前我国尚无使用以上两种生物制剂治疗AS的经验和报告。
外科治疗
髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形，是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。, 百拇医药(中国人民解放军总医院风湿科 施桂英)
AS的患病率各国报道不一，日本本土人为0.05%～0.2%，而我国为0.26%。以往认为，本病以男性多见，男女之比为10.6∶1；现报告男女之比为5∶1，只不过女性发病较缓慢，病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，30岁以后及8岁以前发病者少见。
AS的病因未明，已证实，AS的发病和人类白细胞抗原HLA-B27(下称B27)密切相关，并有明显家族发病倾向。但是，大约80%的B27阳性者并不发生AS，而大约10%的AS患者B27阴性，提示还有其它因素参与发病，如肠道细菌感染。
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强直性脊柱炎X线所见
主要临床表现
本病发病隐袭，患者逐步出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)发僵，疾病延续，病变可由腰向胸颈部脊椎发展，出现相应部位疼痛，活动受限或脊柱畸形。
患者在病初或病程中可出现外周关节病变，以膝、髋、踝和肩关节居多，肘、手和足小关节偶有受累。非对称性、少数关节或单关节及下肢大关节的关节炎为本病特征。我国患者除髋关节外，膝和其他关节炎或关节痛多为暂时性，极少或几乎不引起关节破坏和残疾。但髋关节受累占38%～66%，表现为局部疼痛，活动受限，其中1/3的患者出现不可逆的屈曲挛缩及关节强直，后二者成为本病致残的主要原因。
本病常见的关节外表现有跖底筋膜炎、跟腱炎、肌腱末端病及眼色素膜炎，少见的如主动脉瓣关闭不全及传导障碍。AS可并发IgA肾病。
, 百拇医药
诊断要点
症状 AS最常见的和特征性早期主诉为下腰背发僵和疼痛，但背痛是普通人群中极为常见的一种症状，大多数为机械性(非炎性)背痛。故有必要将炎性背痛和机械性背痛加以区别。炎性背痛的特点是：(1)背部不适发生在40岁以前；(2)缓慢发病；(3)症状持续至少3个月；(4)背痛伴发晨僵；(5)背部不适在活动后减轻或消失。以上5项中有4项符合则支持炎性背痛。
X线 具有诊断意义。AS最早的变化发生在骶髂关节。该处的X线片显示下骨缘模糊，骨质糜烂，关节间隙模糊，骨密度增高及关节融合。通常按X线片骶髂关节炎的病变程度分为5级。对于临床可疑病例而X线片尚未显示明确的或Ⅱ级以上的双侧骶髂关节炎改变者，应该采用CT检查。该技术的优点还在于假阳性少。MRI对了解软骨病变优于CT，但在判断骶髂关节炎时易出现假阳性结果，又因价格昂贵，目前尚未作为常规检查项目。
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脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的骨化性骨桥表现称为“竹节状脊柱”。
实验室检查 活动期患者可见血沉增快，C反应蛋白增高及轻度贫血，类风湿因子阴性。HLA-B27阳性率达90%左右，但该项目不能作为诊断AS的依据，因为正常人可出现阳性结果，阴性者也可发生AS。
诊断标准 AS的诊断现仍沿用1966年纽约标准，或1984年修订的纽约标准，后者的诊断条件为：
①下背痛病程至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别人群的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。如果患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条，AS可确诊。
, http://www.100md.com
治疗方案及原则
AS尚无根治方法。但是患者如能得到及时诊断及合理治疗，可以控制症状并改善预后。应通过非药物、药物和手术等综合治疗，缓解疼痛和发僵，控制或减轻炎症，保持良好姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫正畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。
非药物治疗
(1)对患者及其家属进行疾病知识教育。
(2)劝导患者要谨慎而不间断地进行身体功能锻炼，其重要性决不亚于药物治疗。
(3)站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡硬板床，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形体位。枕头要矮，一旦出现上胸椎或颈椎受累应停用枕头。
, 百拇医药
(4)减少或避免引起持续性疼痛的体力活动，定期测量身高，保持身高记录是防止不易发现的早期脊柱弯曲的一个好措施。
(5)对关节或其他软组织疼痛采用必要的物理治疗。
药物治疗
非类固醇类抗炎药(简称抗炎药)：这类药物可迅速改善患者腰背部疼痛和发僵，减轻关节肿胀和疼痛，增加活动范围，无论早期或晚期AS患者的症状治疗都是首选。
抗炎药的不良反应中较多的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少，水肿，高血压及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用1种抗炎药物。同时使用2种或2种以上的抗炎药不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。抗炎药物通常需要使用2个月左右，待症状完全控制后减少剂量，以最小有效量巩固一段时间，再考虑停药，过快停药容易引起症状反复。如一种药物治疗2～4周疗效不明显，应改用其他类别的抗炎药。在用药过程中应始终注意监测药物不良反应并及时调整剂量。
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柳氮磺吡啶：该药可改善AS关节疼痛、肿胀和发僵，特别适用于改善AS患者的外周关节炎，并对AS并发的前色素膜炎有预防复发和减轻病变的作用。但对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用均缺乏证据。通常推荐用量为每日2.0 g，分2～3次口服。剂量增至每日3.0 g虽可提高疗效，但不良反应也明显增多。本药起效较慢，通常在用药后4～6周起效。为了增加患者的耐受性，一般以0.25 g，每日3次开始，以后每周递增0.25 g，直到1.0 g每日2次。根据病情或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，通常维持1～3年。为了弥补柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用不强的缺点，常选用一种起效快的抗炎药与其并用。本药引起的不良反应包括消化道症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药后可恢复)。用药期间应定期做有关化验。碘胺过敏者禁用。
甲氨蝶呤：活动性AS患者经柳氮磺吡啶和非类固醇类抗炎药治疗无效时，可采用甲氨蝶呤。但经对比观察发现，本药仅对外周关节炎、腰背痛、发僵和虹膜炎以及血沉和C反应蛋白水平有改善作用，而对中轴关节的放射线病变尚无改善证据。同时，可并用一种抗炎药。尽管小剂量甲氨蝶呤不良反应较少，但后者仍是治疗中必须注意的问题，包括胃肠不适、肝损伤、肺间质炎症和纤维化、血细胞减少、脱发、头痛及头晕等，故在用药前后应定期复查血常规、肝功能及其它有关项目。
, 百拇医药
皮质类固醇：少数病例即使用大剂量抗炎药也不能控制症状，可采用甲基泼尼松龙(15 mg/kg/d)冲击治疗，连续3天，能够暂时缓解疼痛。对其他治疗不能控制的下背痛，在CT指导下行皮质类固醇骶髂关节注射，可改善部分患者症状。本病伴发的长期单关节(如膝关节)积液，可行长效皮质类固醇关节腔注射，间隔3～4周重复注射，一般不超过2～3次。糖皮质激素口服治疗不但不能阻止本病的发展，还会因长期治疗带来不良反应，一般不作为常规治疗。
其他药物：一些难治性AS男性患者应用沙立度胺(反应停)后，临床症状和血沉及C反应蛋白均明显改善。初始剂量为每日50 mg 每10天递增50 mg，直至每日200 mg维持治疗。用量不足则疗效不佳，停药后症状易迅速复发。本药的不良反应有嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此对选用此药治疗者应严密观察，在用药初期应每周查血和尿常规，每2～4周查肝肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。
, 百拇医药
生物制剂
国外已将infkiximab(单克隆抗体，ɑ抗肿瘤坏死因子)用于治疗活动性或对抗炎药治疗无效的AS。方法为：(3～5)mg/kg，静点，间隔4周重复1次，通常使用3～6次。治疗后患者的外周关节炎、肌腱末端病及脊柱症状以及C反应蛋白均可得到明显改善。但其长期疗效及对中轴关节X线病变的影响如何，尚待继续研究。该药不良反应有感染、严重过敏反应及狼疮样病变等。
Entanercept是一种重组人类可溶性肿瘤坏死因子受体，国外已将其用于治疗活动性AS，用药方法为，25 mg，皮下注射，每周2次，连用4个月。治疗中患者可继续应用原剂量的抗风湿药物。80%的患者病情可获改善，本药起效快且疗效不随用药时间延续而降低，主要不良反应为感染。
目前我国尚无使用以上两种生物制剂治疗AS的经验和报告。
外科治疗
髋关节受累引起的关节间隙狭窄、强直和畸形，是本病致残的主要原因。为了改善患者的关节功能和生活质量，人工全髋关节置换术是最佳选择。置换术后绝大多数患者的关节痛得到控制，部分患者的功能恢复正常或接近正常，置入关节的寿命90%达10年以上。, 百拇医药(中国人民解放军总医院风湿科 施桂英)