慢性肾功能衰竭证治八法(上)
慢性肾功能衰竭从中医脏腑辨证来看，病位在肺脾肾三脏，尤以脾肾二脏极为重要，其他亦与心肺二脏有关；以肺脾肾三脏功能失调、水液代谢障碍、湿浊氮质贮留为病机关键。临床呈现病邪起伏，虚实夹杂，寒热交错证候。治疗单凭一方一法难以应变，当以健脾补肾为主，兼以化湿浊泄热解毒活血等诸法，标本兼顾，方能恰中病机。然由于病者个体差异，治疗过程中疾病之演变及肾功能损害程度等不同因素，必须既要辨证又要识病。
中医无尿毒症病名，但根据其临床表现可属于癃闭、关格、虚劳、水肿、呕吐、眩晕、腰痛等病范畴，其病机属于脾肾两虚为本，湿浊氮质代谢产物贮留为标，病本在于脾肾，与肺肝心三脏亦有密切关系。五脏是一个整体，正虚邪实相互关连，错综复杂，往往不可分割。在辨证论治中当分别标本缓急，即急则治标，缓则治本，或标本兼治。兹对慢性肾功能衰竭的证治规律探讨如下：
一、芳化湿浊法
, http://www.100md.com
脾主运化，包括运化水谷精微和运化水湿二部分之功能。饮食入胃后，经过胃的初步“腐熟”，下送小肠“泌别清浊”，其中的精微部分，通过脾之散精以布散全身，脾所运化水谷精微是人体营养物质的源泉，所以称之为后天之本。此外又有运化水液之功能，《素问·经脉别论》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行。”津液的生成与输布，是一个复杂的生理过程，主要由于脾的运化输布，肺的通调水道，肾的气化蒸腾和三焦的疏泄决渎，其中尤以脾的运化功能为人体气机升降的枢纽。若脾气衰败，则运化功能失调，水液不能正常分布，湿浊内生，弥漫于三焦，使升降逆乱清浊混淆。慢性肾功能衰竭临床以恶心呕吐、胃脘胀满、口气秽臭、头昏沉、烦闷、舌苔白腻、脉缓等一系列消化道症状表现乃“脾为湿困”症候，必须以化湿醒脾以解除脾困为主治疗。
方用平胃化湿汤，药物组成：草果仁15g，苍术15g，半夏15g，川朴15g，紫苏15g，砂仁15g，陈皮15g，甘草15g，芦根15g，竹茹15g，生姜15g，茯苓15g，水煎服。
, 百拇医药
平胃化湿汤即在温胆汤的基础上和胃化痰湿，加草果仁、砂仁、生姜、苍术燥湿温脾，辛开痰浊，醒脾除湿；藿香、紫苏、川朴芳化湿邪，消除痞满，复用芦根、竹茹以降逆止呕，共同为散湿除满、降逆止呕之剂，适用于肾功不全辨证属于湿邪中阻、脾阳不振，而呈现胃脘胀满、呕吐、恶心、头昏身重、倦怠乏力、舌苔白腻、脉缓等症候者。
二、化湿浊，苦寒泻热法
湿邪蕴结日久则化热，或体内脾胃素热与湿热相互蕴结则脾胃运化受阻，形成湿热痰浊中阻，此时须化湿浊与苦寒泄热合用，临床多见呕恶，脘腹胀满不欲饮食，口气秽有氨味，大便秘结或不爽，或兼肢体虚肿，舌苔厚腻稍黄少津，脉弦滑等。方用化浊饮，药物组成：醋炙大黄10g，黄芩10g，黄连10g，草果仁15g，藿香15g，苍术10g，紫苏10g，陈皮10g，半夏15g，生姜15g，茵陈15g，甘草10g，水煎服。
本方用醋炙大黄、黄连、黄芩苦寒泄热，砂仁、藿香、草果仁、苍术等芳香辛开，驱除湿邪，两类药溶于一炉相互调济，既不致苦寒伤胃，又无辛燥耗阴之弊，使湿浊毒热之邪得以蠲除。辨证应注意湿热之邪孰轻孰重，如便秘、口臭、舌苔厚腻应重用茵陈、黄连、黄芩、大黄，芩连合用除心下痞满，有利于脾胃之运化。但如湿邪偏重，则重用化湿浊之草果仁、半夏、苍术、藿香等。
, 百拇医药
关于大黄，现代药理研究：1.其攻下泄毒导滞作用，能使一部分氮质从肠道消除体外；2.有活血化瘀作用，能改善肾衰病人的高凝、高粘状态；3.还能通过利尿发挥作用；4.含有许多人体必需氨基酸；5.能抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞增生；6.能减轻肾脏受损后的代偿性肥大，抑制残余肾的高代谢状态；7.能纠正肾衰时的脂质紊乱。
值得注意的是大黄虽为治疗慢性肾功不全之有效药物，但必须结合辨证，属湿热毒邪壅结成痰热瘀血者，方为适宜，在临床上用之才有良效，使大便保持每日1～2次，不可使之过度，以期排出肠内毒素，清洁肠道，又可清解血分热毒，使邪有出路，而且通过泻下能减轻肾间质水肿，并常与活血化瘀、芳化湿浊之品共用，收效较好。但脾胃寒湿者，大便溏，虽有湿浊内阻，亦不可用大黄，用之加重脾阳虚衰，化源匮乏，促使病情恶化，所见甚多，极应注意。
草果仁亦为本方要药，在辛开湿浊药中当属首选药物，该药辛温、燥烈，善除脾胃之寒湿。慢性肾衰氮质潴留湿毒内蕴，非此辛温燥烈之品不能除，然湿瘀化热又必须伍以大黄、黄连以泄热开痞。
, 百拇医药
三、活血解毒法
湿热毒邪入侵血分，血络瘀阻为主，症见头痛少寐、五心烦热、搅闹不宁、恶心呕吐、舌紫少苔或舌有瘀斑，舌下静脉紫暗，面色青晦不泽，脉弦或弦数等，符合慢性肾功能衰竭，症见高凝高粘状态，表现为血瘀见症，宜清热解毒活血化瘀治疗，用加味活血解毒汤。药物组成：连翘20g，桃仁15g，红花15g，当归15g，枳壳15g，葛根20g，赤芍15g，生地20g，丹皮15g，丹参20g，柴胡20g，甘草15g，大黄7g，水煎服。
慢性肾功能衰竭多由肾病日久，由气及血，肾络痹阻致瘀，亦可因如唐容川所谓离经之血不散成瘀。初起常由蛋白尿血尿久治不愈，逐渐出现肾功能恶化而无明显的征象，有的发病之初就可见到皮肤瘀点或瘀斑，舌体青紫，面色苍黑，肌肤甲错，脉象涩、紧、沉迟等，必须用活血化瘀法治疗。据笔者经验，治疗此病用活血化瘀法以此方为最佳。
本方以桃仁、红花、赤芍、生地活血散瘀、凉血清热，慢性肾衰的高凝还必须用大黄、丹参、葛根，葛根黄酮不仅活血扩张血管，同时有解毒作用，瘀血既是肾衰病理产物，同时又是一个致病因素，长期作用于机体，使病机复杂化，迁延难愈。大量病理实验证明，毛细血管内皮细胞增生、血小板聚集、纤维蛋白渗出、新月体形成均与瘀血有关，使用活血药确能改善肾实质内的瘀滞，延缓病情发展，改善血液供应，抑制间质纤维化，延缓肾衰进展，甚至可以中止肾脏病变。
, http://www.100md.com
但必须注意到，有时缺乏典型的“血瘀”症状及舌脉等体征外候，但机体仍存在血液流变学异常、肾脏血流动力学改变及肾内微循环障碍等血瘀征。瘀的结果系肾小管上皮细胞和间质血管内皮细胞的增殖，胶原分泌的增加引起肾小管萎缩，间质增生及纤维化发生，导致肾功能的进步恶化。
笔者临床观察，对本病的治疗不论用芳化湿浊或清热解毒，甚至补肝肾、益脾胃、补气血等都要辅以活血祛瘀，确有良好疗效。
四、清肺胃利湿热法
本病病机在脾之运化失常，一般不宜用甘寒药防其有碍脾之运化。然脾阴亏耗，不能为胃行其津液，亦可使运化受阻，有一部分患者出现脾胃阴亏、湿热不得运行之症，临床表现为口干舌光不欲饮，恶心厌食，饥不欲食，胃脘灼热隐痛，嘈杂，五心烦热，脉细数。口臭有氨味，鼻衄或齿衄，方用加味甘露饮：生地15g，熟地15g，茵陈15g，黄芩10g，枳壳15g，枇杷叶15g，石斛15g，天冬15g，麦冬15g，沙参15g，天花粉15g，芦根20g，瞿麦20g，扁蓄20g，麦芽20g，佛手10g，水煎服。
二地、石斛、二冬滋养脾胃之阴，阴亏又由热耗，用黄芩、茵陈清热，所谓清热存阴，枇杷叶降逆气，枳壳行气和胃，天花粉润肺生津，麦芽、佛手开胃醒脾，与甘寒药合用防其滋腻有碍脾之运化。
(作者系黑龙江省中医研究院研究员，黑龙江中医药大学教授 张琪), http://www.100md.com
中医无尿毒症病名，但根据其临床表现可属于癃闭、关格、虚劳、水肿、呕吐、眩晕、腰痛等病范畴，其病机属于脾肾两虚为本，湿浊氮质代谢产物贮留为标，病本在于脾肾，与肺肝心三脏亦有密切关系。五脏是一个整体，正虚邪实相互关连，错综复杂，往往不可分割。在辨证论治中当分别标本缓急，即急则治标，缓则治本，或标本兼治。兹对慢性肾功能衰竭的证治规律探讨如下：
一、芳化湿浊法
, http://www.100md.com
脾主运化，包括运化水谷精微和运化水湿二部分之功能。饮食入胃后，经过胃的初步“腐熟”，下送小肠“泌别清浊”，其中的精微部分，通过脾之散精以布散全身，脾所运化水谷精微是人体营养物质的源泉，所以称之为后天之本。此外又有运化水液之功能，《素问·经脉别论》谓：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行。”津液的生成与输布，是一个复杂的生理过程，主要由于脾的运化输布，肺的通调水道，肾的气化蒸腾和三焦的疏泄决渎，其中尤以脾的运化功能为人体气机升降的枢纽。若脾气衰败，则运化功能失调，水液不能正常分布，湿浊内生，弥漫于三焦，使升降逆乱清浊混淆。慢性肾功能衰竭临床以恶心呕吐、胃脘胀满、口气秽臭、头昏沉、烦闷、舌苔白腻、脉缓等一系列消化道症状表现乃“脾为湿困”症候，必须以化湿醒脾以解除脾困为主治疗。
方用平胃化湿汤，药物组成：草果仁15g，苍术15g，半夏15g，川朴15g，紫苏15g，砂仁15g，陈皮15g，甘草15g，芦根15g，竹茹15g，生姜15g，茯苓15g，水煎服。
, 百拇医药
平胃化湿汤即在温胆汤的基础上和胃化痰湿，加草果仁、砂仁、生姜、苍术燥湿温脾，辛开痰浊，醒脾除湿；藿香、紫苏、川朴芳化湿邪，消除痞满，复用芦根、竹茹以降逆止呕，共同为散湿除满、降逆止呕之剂，适用于肾功不全辨证属于湿邪中阻、脾阳不振，而呈现胃脘胀满、呕吐、恶心、头昏身重、倦怠乏力、舌苔白腻、脉缓等症候者。
二、化湿浊，苦寒泻热法
湿邪蕴结日久则化热，或体内脾胃素热与湿热相互蕴结则脾胃运化受阻，形成湿热痰浊中阻，此时须化湿浊与苦寒泄热合用，临床多见呕恶，脘腹胀满不欲饮食，口气秽有氨味，大便秘结或不爽，或兼肢体虚肿，舌苔厚腻稍黄少津，脉弦滑等。方用化浊饮，药物组成：醋炙大黄10g，黄芩10g，黄连10g，草果仁15g，藿香15g，苍术10g，紫苏10g，陈皮10g，半夏15g，生姜15g，茵陈15g，甘草10g，水煎服。
本方用醋炙大黄、黄连、黄芩苦寒泄热，砂仁、藿香、草果仁、苍术等芳香辛开，驱除湿邪，两类药溶于一炉相互调济，既不致苦寒伤胃，又无辛燥耗阴之弊，使湿浊毒热之邪得以蠲除。辨证应注意湿热之邪孰轻孰重，如便秘、口臭、舌苔厚腻应重用茵陈、黄连、黄芩、大黄，芩连合用除心下痞满，有利于脾胃之运化。但如湿邪偏重，则重用化湿浊之草果仁、半夏、苍术、藿香等。
, 百拇医药
关于大黄，现代药理研究：1.其攻下泄毒导滞作用，能使一部分氮质从肠道消除体外；2.有活血化瘀作用，能改善肾衰病人的高凝、高粘状态；3.还能通过利尿发挥作用；4.含有许多人体必需氨基酸；5.能抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞增生；6.能减轻肾脏受损后的代偿性肥大，抑制残余肾的高代谢状态；7.能纠正肾衰时的脂质紊乱。
值得注意的是大黄虽为治疗慢性肾功不全之有效药物，但必须结合辨证，属湿热毒邪壅结成痰热瘀血者，方为适宜，在临床上用之才有良效，使大便保持每日1～2次，不可使之过度，以期排出肠内毒素，清洁肠道，又可清解血分热毒，使邪有出路，而且通过泻下能减轻肾间质水肿，并常与活血化瘀、芳化湿浊之品共用，收效较好。但脾胃寒湿者，大便溏，虽有湿浊内阻，亦不可用大黄，用之加重脾阳虚衰，化源匮乏，促使病情恶化，所见甚多，极应注意。
草果仁亦为本方要药，在辛开湿浊药中当属首选药物，该药辛温、燥烈，善除脾胃之寒湿。慢性肾衰氮质潴留湿毒内蕴，非此辛温燥烈之品不能除，然湿瘀化热又必须伍以大黄、黄连以泄热开痞。
, 百拇医药
三、活血解毒法
湿热毒邪入侵血分，血络瘀阻为主，症见头痛少寐、五心烦热、搅闹不宁、恶心呕吐、舌紫少苔或舌有瘀斑，舌下静脉紫暗，面色青晦不泽，脉弦或弦数等，符合慢性肾功能衰竭，症见高凝高粘状态，表现为血瘀见症，宜清热解毒活血化瘀治疗，用加味活血解毒汤。药物组成：连翘20g，桃仁15g，红花15g，当归15g，枳壳15g，葛根20g，赤芍15g，生地20g，丹皮15g，丹参20g，柴胡20g，甘草15g，大黄7g，水煎服。
慢性肾功能衰竭多由肾病日久，由气及血，肾络痹阻致瘀，亦可因如唐容川所谓离经之血不散成瘀。初起常由蛋白尿血尿久治不愈，逐渐出现肾功能恶化而无明显的征象，有的发病之初就可见到皮肤瘀点或瘀斑，舌体青紫，面色苍黑，肌肤甲错，脉象涩、紧、沉迟等，必须用活血化瘀法治疗。据笔者经验，治疗此病用活血化瘀法以此方为最佳。
本方以桃仁、红花、赤芍、生地活血散瘀、凉血清热，慢性肾衰的高凝还必须用大黄、丹参、葛根，葛根黄酮不仅活血扩张血管，同时有解毒作用，瘀血既是肾衰病理产物，同时又是一个致病因素，长期作用于机体，使病机复杂化，迁延难愈。大量病理实验证明，毛细血管内皮细胞增生、血小板聚集、纤维蛋白渗出、新月体形成均与瘀血有关，使用活血药确能改善肾实质内的瘀滞，延缓病情发展，改善血液供应，抑制间质纤维化，延缓肾衰进展，甚至可以中止肾脏病变。
, http://www.100md.com
但必须注意到，有时缺乏典型的“血瘀”症状及舌脉等体征外候，但机体仍存在血液流变学异常、肾脏血流动力学改变及肾内微循环障碍等血瘀征。瘀的结果系肾小管上皮细胞和间质血管内皮细胞的增殖，胶原分泌的增加引起肾小管萎缩，间质增生及纤维化发生，导致肾功能的进步恶化。
笔者临床观察，对本病的治疗不论用芳化湿浊或清热解毒，甚至补肝肾、益脾胃、补气血等都要辅以活血祛瘀，确有良好疗效。
四、清肺胃利湿热法
本病病机在脾之运化失常，一般不宜用甘寒药防其有碍脾之运化。然脾阴亏耗，不能为胃行其津液，亦可使运化受阻，有一部分患者出现脾胃阴亏、湿热不得运行之症，临床表现为口干舌光不欲饮，恶心厌食，饥不欲食，胃脘灼热隐痛，嘈杂，五心烦热，脉细数。口臭有氨味，鼻衄或齿衄，方用加味甘露饮：生地15g，熟地15g，茵陈15g，黄芩10g，枳壳15g，枇杷叶15g，石斛15g，天冬15g，麦冬15g，沙参15g，天花粉15g，芦根20g，瞿麦20g，扁蓄20g，麦芽20g，佛手10g，水煎服。
二地、石斛、二冬滋养脾胃之阴，阴亏又由热耗，用黄芩、茵陈清热，所谓清热存阴，枇杷叶降逆气，枳壳行气和胃，天花粉润肺生津，麦芽、佛手开胃醒脾，与甘寒药合用防其滋腻有碍脾之运化。
(作者系黑龙江省中医研究院研究员，黑龙江中医药大学教授 张琪), http://www.100md.com