中西医结合诊治重症瘀胆型肝炎④
(二)系列治法
急、慢性肝炎重度瘀胆型病因病机复杂，证型多变，难以用一方一药解决所有病人的退黄难题，故诊治全过程应因人因病而异。既要体现中医特色，发挥其退黄独擅之长，又要将现代医学对重度黄疸发生机制及黄疸加深原因予以综合考虑。辨证时，既要考虑基本证型，又要重视不同兼证。总之，要坚持宏观辨证与微观辨证相结合。通过长期的探讨和大宗病例的总结，我们以“凉血活血重用赤芍”为基本治法，在此基础上，针对不同兼证以及导致黄疸持久不退或进行性加深的原因，经反复探索和临床验证，逐渐形成了系列治法，即：温化水湿法，行气破血法，宣畅三焦法及温补肾阳法。分述如下：
1.温化水湿法
1.1病因病机：温化水湿法系针对饮停心下证，即指病人胃脘有振水声。此证在《金匮》中归之为痰饮病。其病因病机为肺脾肾三脏俱虚。脾虚不能散精上归于肺，肺虚不能通调水道下输膀胱，肾虚不能行气化水，因此其临床见症系水湿在肺、脾、肾三脏所虚之处停留为患。见于脾虚者，有胃脘胀满，大便稀溏，倦怠无力，口苦口黏，渴不欲饮或喜热饮，胃脘有振水声等；见于肺虚者，有肩背酸沉(背为胸腑)，背寒如掌大，此乃心俞穴出于背，背阳也，心下有留饮，则火气不行，惟是寒饮注其俞，出于背，寒冷如掌大，论其俞之处，明其背之非尽寒也；见于肾气虚者有腰沉冷痛，腰为肾腑，湿著于肾，《金匮》中“肾著于病……，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱”等症状。
, 百拇医药
1.2辨证要点：重点是观察胃脘有无振水声，有此见症者则可确认。
1.3治则方药：痰饮系阳不化阴、本虚标实之证，若单用温补，则湿邪滞腻而不去；若久用燥热，则湿邪结而不散；若误用苦寒，则饮聚越盛；若只用泻下，水饮虽可暂去，而脏腑俱虚，导致痰饮去而复聚。故宜用温化，暖脾胃，则水液流行；暖肺气，则通调水道；暖肾阳，则水液畅行。水饮消散，津液布达，痰饮不停不聚，无由而生，以致和平。此乃心下停饮证有效治法。故根据《金匮》中关于“心下有痰饮……，苓桂术甘汤主之”明示，以此方加减为治。苓桂术甘汤由桂枝、茯苓、白术、甘草组成，方中桂枝温阳，化气行水；茯苓淡渗利湿，通调三焦；白术虽可健脾运湿，但补中有滞；甘草虽可和中益气，然病久必郁，因此病人有肝郁、胸闷，“胸满去甘草”，故弃术、草，仅以桂枝、茯苓为主药。
为阐明其具体应用，举1例如下：
王××，女，29岁，因乏力、纳差3个月，尿黄、眼黄20天于1990年4月6日入院。
, 百拇医药
患者于1990年1月起逐渐出现乏力、纳差伴体重下降，按“胃病”间断服用“胃舒平”、“胃得乐”效不佳。3月16日症状明显加重，恶心、厌油，次日发现尿黄、皮肤及眼黄，皮肤明显瘙痒，影响睡眠。查血TBil96
μmol/L，按“肝炎”用“丹参注射液”、“氨基酸注射液”等治疗17天，因黄疸进行性加深而转入本院。
查体：神志清楚，巩膜及皮肤重度黄染并有搔抓痕，无肝掌及蜘蛛痣，颜面部毛细血管扩张，心肺正常，腹平软，肝肋下2cm，剑突下4cm，脾肋下及边，无移动性浊音及双下肢水肿。
化验：TBil 363 μmol/L，ALT正常，T/A73/41g/L，抗-HBs3.3，HBsAg/IgM7.9。
辅助检查：B超、胸透及心电图未发现异常。腹腔镜下取肝组织送病理检查，可见“肝细胞排列拥挤、紊乱，有明显的郁胆，肝小叶内炎症不甚明显，有少量的点灶状坏死，汇管区扩大，有较多炎细胞浸润，可见碎片样坏死”。病理诊断：慢性活动性肝炎(中)。
, 百拇医药
诊断：病毒性肝炎(乙型慢性重症瘀胆型)
诊治经过：给予单纯凉血活血中药(赤芍、葛根、丹参等)治疗4周，TBil升至407μmol/L，重新进行辨证发现胃脘有振水声。舌质暗，苔黄腻，舌下脉增粗延长，脉弦。
辨证：血瘀血热 脾虚湿困
治则：凉血活血 温化水湿
方药：原方加桂枝、茯苓
服上方1周后，食欲增加，瘙痒减轻，TBil 282 μmol/L。守方治疗70余天，TBil降至正常出院，随访1年无复发。
点评：慢性瘀胆型肝炎有饮停心下证者约占39%。本例患者用单纯凉血活血中药治疗4周黄疸不退，重新辨证后针对胃脘振水声，在原用药基础上加用桂枝、茯苓，1周后胆红素开始下降。临床实践证明有饮停心下证者，单用凉血活血之品不足以使黄疸消退，必须加用桂枝、茯苓方可使黄疸消退。④, 百拇医药(贺江平)
急、慢性肝炎重度瘀胆型病因病机复杂，证型多变，难以用一方一药解决所有病人的退黄难题，故诊治全过程应因人因病而异。既要体现中医特色，发挥其退黄独擅之长，又要将现代医学对重度黄疸发生机制及黄疸加深原因予以综合考虑。辨证时，既要考虑基本证型，又要重视不同兼证。总之，要坚持宏观辨证与微观辨证相结合。通过长期的探讨和大宗病例的总结，我们以“凉血活血重用赤芍”为基本治法，在此基础上，针对不同兼证以及导致黄疸持久不退或进行性加深的原因，经反复探索和临床验证，逐渐形成了系列治法，即：温化水湿法，行气破血法，宣畅三焦法及温补肾阳法。分述如下：
1.温化水湿法
1.1病因病机：温化水湿法系针对饮停心下证，即指病人胃脘有振水声。此证在《金匮》中归之为痰饮病。其病因病机为肺脾肾三脏俱虚。脾虚不能散精上归于肺，肺虚不能通调水道下输膀胱，肾虚不能行气化水，因此其临床见症系水湿在肺、脾、肾三脏所虚之处停留为患。见于脾虚者，有胃脘胀满，大便稀溏，倦怠无力，口苦口黏，渴不欲饮或喜热饮，胃脘有振水声等；见于肺虚者，有肩背酸沉(背为胸腑)，背寒如掌大，此乃心俞穴出于背，背阳也，心下有留饮，则火气不行，惟是寒饮注其俞，出于背，寒冷如掌大，论其俞之处，明其背之非尽寒也；见于肾气虚者有腰沉冷痛，腰为肾腑，湿著于肾，《金匮》中“肾著于病……，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱”等症状。
, 百拇医药
1.2辨证要点：重点是观察胃脘有无振水声，有此见症者则可确认。
1.3治则方药：痰饮系阳不化阴、本虚标实之证，若单用温补，则湿邪滞腻而不去；若久用燥热，则湿邪结而不散；若误用苦寒，则饮聚越盛；若只用泻下，水饮虽可暂去，而脏腑俱虚，导致痰饮去而复聚。故宜用温化，暖脾胃，则水液流行；暖肺气，则通调水道；暖肾阳，则水液畅行。水饮消散，津液布达，痰饮不停不聚，无由而生，以致和平。此乃心下停饮证有效治法。故根据《金匮》中关于“心下有痰饮……，苓桂术甘汤主之”明示，以此方加减为治。苓桂术甘汤由桂枝、茯苓、白术、甘草组成，方中桂枝温阳，化气行水；茯苓淡渗利湿，通调三焦；白术虽可健脾运湿，但补中有滞；甘草虽可和中益气，然病久必郁，因此病人有肝郁、胸闷，“胸满去甘草”，故弃术、草，仅以桂枝、茯苓为主药。
为阐明其具体应用，举1例如下：
王××，女，29岁，因乏力、纳差3个月，尿黄、眼黄20天于1990年4月6日入院。
, 百拇医药
患者于1990年1月起逐渐出现乏力、纳差伴体重下降，按“胃病”间断服用“胃舒平”、“胃得乐”效不佳。3月16日症状明显加重，恶心、厌油，次日发现尿黄、皮肤及眼黄，皮肤明显瘙痒，影响睡眠。查血TBil96
μmol/L，按“肝炎”用“丹参注射液”、“氨基酸注射液”等治疗17天，因黄疸进行性加深而转入本院。
查体：神志清楚，巩膜及皮肤重度黄染并有搔抓痕，无肝掌及蜘蛛痣，颜面部毛细血管扩张，心肺正常，腹平软，肝肋下2cm，剑突下4cm，脾肋下及边，无移动性浊音及双下肢水肿。
化验：TBil 363 μmol/L，ALT正常，T/A73/41g/L，抗-HBs3.3，HBsAg/IgM7.9。
辅助检查：B超、胸透及心电图未发现异常。腹腔镜下取肝组织送病理检查，可见“肝细胞排列拥挤、紊乱，有明显的郁胆，肝小叶内炎症不甚明显，有少量的点灶状坏死，汇管区扩大，有较多炎细胞浸润，可见碎片样坏死”。病理诊断：慢性活动性肝炎(中)。
, 百拇医药
诊断：病毒性肝炎(乙型慢性重症瘀胆型)
诊治经过：给予单纯凉血活血中药(赤芍、葛根、丹参等)治疗4周，TBil升至407μmol/L，重新进行辨证发现胃脘有振水声。舌质暗，苔黄腻，舌下脉增粗延长，脉弦。
辨证：血瘀血热 脾虚湿困
治则：凉血活血 温化水湿
方药：原方加桂枝、茯苓
服上方1周后，食欲增加，瘙痒减轻，TBil 282 μmol/L。守方治疗70余天，TBil降至正常出院，随访1年无复发。
点评：慢性瘀胆型肝炎有饮停心下证者约占39%。本例患者用单纯凉血活血中药治疗4周黄疸不退，重新辨证后针对胃脘振水声，在原用药基础上加用桂枝、茯苓，1周后胆红素开始下降。临床实践证明有饮停心下证者，单用凉血活血之品不足以使黄疸消退，必须加用桂枝、茯苓方可使黄疸消退。④, 百拇医药(贺江平)