血管性痴呆的治疗进展
血管性痴呆是指各种脑血管疾病引起的脑功能障碍而产生的获得性智能损害综合征，它和阿尔海默茨症是老年人发生痴呆的常见病因。血管性痴呆的患病率各国不完全一致，在欧洲及美国，血管性痴呆是仅次于阿尔海默茨症的第二位最常见的痴呆，在亚洲及许多发展中国家，血管性痴呆则较阿尔海默茨症型痴呆常见。随着社会的老龄化，老年痴呆患者也将随之增多，痴呆问题将愈受人们关注。
血管性痴呆的基础疾病是脑血管疾病，在药物疗法的研究和患者自然病程中，其显示出可逆的一面，因而疗效较阿尔海默茨症要好一些。缺血性损害被认为是血管性痴呆的主要原因，现代神经影像学技术为此提供了客观依据。近年来，人们应用正电子发射层扫描术对局部脑血流和糖代谢进行研究后，注意到，血管性痴呆患者的额叶、颞叶，尤其是丘脑基底节等部位的脑血流及糖代谢率较其他部位显著下降。这揭示，血管性痴呆的发生，可能与皮质及其皮质下结构的联系中断有关。现在，笔者根据上述病理生理特点，对国内外有关血管性痴呆的研究新进展进行综述。
, 百拇医药
一、预防性治疗
脑卒中的发生和发展与血管性痴呆的产生有密切的因果关系，因此对血管性痴呆的预防关键在于预防脑卒中的危险因素，如高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、吸烟、高凝状态等。其中，监控血压为一项重要措施，因为长期高血压可导致小动脉损害、血管阻力增加、血流量大为减少。但是，对于血管性痴呆的患者，降压时要慎重。
国外研究者对有高血压的血管性痴呆患者进行了随访研究，发现收缩压控制在135～150mmHg者痴呆不进展，但血压在此以下的则痴呆进展。
二、脑循环与代谢改善药
亲智能药：脑复康是此类药物的代表，它是γ-氨基丁酸的环状衍生物，能促进神经元ATP的合成。近30年来，人们又推出了不少类似结构的其他药物，如oxiracetam、pramiracetam、etiracetam、nefiracetam、aniracetam和rolziracetam等。国内有研究者对60例血管性痴呆患者用aniracetam作双盲对照观察，治疗组服aniracetam每次200mg，每日3次，共服8周，总有效率及记忆商的提高均优于安慰剂组。国外有研究者对60例轻中度阿尔海默茨症和多发性梗死性痴呆患者采用oxiracetam每次800mg，每日2次，治疗90天后，患者在敲击准确性、语言流畅性及Rey测验、生活质量上均有显著的改善。
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海得琴：海得琴为麦角碱制剂，能扩张脑血管及改善脑细胞代谢。国外有研究者在分析151篇海得琴治疗痴呆的临床研究文献时发现，海得琴能使患者的临床脑功能测定和各项神经心理测验均有改善，而且对血管性痴呆患者的疗效优于阿尔海默茨症患者。此外，研究者还认为，其临床推荐剂量至少应在每日4mg。
银杏叶提取物：国外常用各种银杏叶制剂，在欧洲人们用以缓解痴呆患者的认知障碍及伴发症状。尽管人们还不很清楚银杏叶制剂的活性和机制，但目前公认它可通过扩张动脉和毛细血管增强脑部血液循环，保护脑细胞不受损害。它还含有一些可清除自由基的复合物。国外有研究者设计了一项为期52周的随机、双盲、安慰剂对照、平行分组的多中心研究，对309例轻中度阿尔海默茨症或多发性梗死性痴呆患者随机应用治疗药物每天120mg或用安慰剂治疗，其中202例患者在52周终点分析时，为研究者提供了有价值的数据。在“意图-治疗”分析中，研究者对银杏叶制剂治疗组患者应用阿尔海默茨症测查量表中的认知分量表以及应用用于老年病评估的亲属计分工具进行测查，其分数均优于安慰剂组，且两组副反应的发生率及其严重程度无显著差异。这提示，对相当数量的病例而言，银杏叶制剂是安全的，而且能持续改善患者的认知社会功能长达6个月至1年。
, 百拇医药
蝮蛇抗栓酶：是从陆生蝮蛇毒中提取的一种酶制剂。它能明显降低血浆纤维蛋白原、血脂和血黏度，还含有神经生长因子，能促进神经系统损伤的修复。国内有研究者临床观察蝮蛇抗栓酶治疗血管性痴呆，治疗组总有效率达76.81%，而对照组仅为51.28%。
其他常用药物如钙拮抗剂尼莫地平、脑益嗪，抗自由基药物维生素E等，均有报道对血管性痴呆有效。
三、拟胆碱药物
胆碱能假说认为，中枢胆碱系统功能的下降导致了认知功能损害。众所周知，胆碱乙酰化酶是乙酰胆碱的生物合成酶，是衡量胆碱能神经元的重要标志。国外有研究者发现，多发性梗死性痴呆患者的胆碱乙酰化酶在海马和毒蕈碱受体结合部位都相应减少。他克林是第一种在美国获准上市的乙酰胆碱酯酶抑制剂，但因其显著的胃肠道反应及易致肝损害的副作用使其应用受到限制。而Done-pezil是美国和欧洲批准上市的第二个乙酰胆碱酯酶抑制剂，此药因具有良好疗效，而且副作用少，已成为美国公认治疗痴呆的药物。国外已上市的乙酰胆碱酯酶抑制剂尚有加兰他敏、E-2020等。我国自己研制的石杉碱甲也能明显改善痴呆患者记忆力。
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四、其他与神经递质有关的药物
5-羟色胺受体拮抗剂：萘呋胺酯是一种5-羟色胺2受体拮抗剂。动物实验证实，它可以阻止大脑海马短暂缺血后的神经元损害，并在短暂缺血后1小时增加其大脑血流量。国内有研究者用其治疗血管性痴呆患者30例，结果患者的智商、生活自理能力均有提高。
腺苷受体拮抗剂：丙戊茶碱是一种黄嘌呤衍生物，具有抑制神经元对腺苷的重摄取和抑制磷酸二酯酶的作用。国外研究者曾作过一个3期临床试验，将901例轻中度阿尔海默茨症患者及359例轻中度血管性痴呆患者双盲、安慰剂对照、随机分组，治疗组给丙戊茶碱每次300mg，每日3次，饭前1小时服，结果患者不仅减轻了痴呆症状还延缓了病程。
五、神经肽类
神经肽的研究给痴呆治疗带来了新希望，神经生长因子则为目前痴呆治疗中极具潜力的药物，众多动物实验已证实其治疗痴呆的理论可行性。国外有研究者报道，在老年记忆减退动物模型上，神经生长因子能防止基底前脑胆碱能神经元减少、改善学习记忆能力。国外还有研究者报道了1例69岁的痴呆患者经过3个月的脑室内输注神经生长因子后，皮层脑血流量、脑电图和语言记忆测试都明显改善。但神经生长因子的应用从动物实验过渡到临床应用仍面临许多问题，如神经生长因子的定量、人的神经生长因子应用方法以及解决神经生长因子不能通过血脑屏障的问题等。
, http://www.100md.com
近年来，国外运用神经生长因子与抗转铁蛋白受体共价联结技术，运输活性的神经生长因子通过血脑屏障，已在动物实验获得成功，但临床应用的病例尚未有报道。
六、抑制免疫炎性药物
有研究证实，免疫机制也参与了部分痴呆的发展过程。国外研究者测定了20例阿尔海默茨症和10例血管性痴呆患者血清中的8种自身抗体，发现100%的阿尔海默茨症患者和80%的血管性痴呆患者存在自身抗体，其中血管性痴呆患者血清抗核抗体和抗神经元抗体阳性率分别为60%和50%，远高于无痴呆的脑梗死患者。以上资料提示，痴呆与免疫之间存在着某种关系，也为免疫抑制药物的应用提供了理论基础。
七、心理治疗及社会干预
开发更有效的痴呆治疗方法其前景取决于生物-心理-社会方式的综合应用。在我国，多数痴呆患者是由家庭成员照料的，对痴呆患者应有相应的服务和咨询，并让患者尽量保持一定的社会活动，使患者的生活更有乐趣。这样，有可能延缓其疾病的进展。, 百拇医药(陈志萍)
血管性痴呆的基础疾病是脑血管疾病，在药物疗法的研究和患者自然病程中，其显示出可逆的一面，因而疗效较阿尔海默茨症要好一些。缺血性损害被认为是血管性痴呆的主要原因，现代神经影像学技术为此提供了客观依据。近年来，人们应用正电子发射层扫描术对局部脑血流和糖代谢进行研究后，注意到，血管性痴呆患者的额叶、颞叶，尤其是丘脑基底节等部位的脑血流及糖代谢率较其他部位显著下降。这揭示，血管性痴呆的发生，可能与皮质及其皮质下结构的联系中断有关。现在，笔者根据上述病理生理特点，对国内外有关血管性痴呆的研究新进展进行综述。
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一、预防性治疗
脑卒中的发生和发展与血管性痴呆的产生有密切的因果关系，因此对血管性痴呆的预防关键在于预防脑卒中的危险因素，如高血压病、冠心病、糖尿病、肥胖、吸烟、高凝状态等。其中，监控血压为一项重要措施，因为长期高血压可导致小动脉损害、血管阻力增加、血流量大为减少。但是，对于血管性痴呆的患者，降压时要慎重。
国外研究者对有高血压的血管性痴呆患者进行了随访研究，发现收缩压控制在135～150mmHg者痴呆不进展，但血压在此以下的则痴呆进展。
二、脑循环与代谢改善药
亲智能药：脑复康是此类药物的代表，它是γ-氨基丁酸的环状衍生物，能促进神经元ATP的合成。近30年来，人们又推出了不少类似结构的其他药物，如oxiracetam、pramiracetam、etiracetam、nefiracetam、aniracetam和rolziracetam等。国内有研究者对60例血管性痴呆患者用aniracetam作双盲对照观察，治疗组服aniracetam每次200mg，每日3次，共服8周，总有效率及记忆商的提高均优于安慰剂组。国外有研究者对60例轻中度阿尔海默茨症和多发性梗死性痴呆患者采用oxiracetam每次800mg，每日2次，治疗90天后，患者在敲击准确性、语言流畅性及Rey测验、生活质量上均有显著的改善。
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海得琴：海得琴为麦角碱制剂，能扩张脑血管及改善脑细胞代谢。国外有研究者在分析151篇海得琴治疗痴呆的临床研究文献时发现，海得琴能使患者的临床脑功能测定和各项神经心理测验均有改善，而且对血管性痴呆患者的疗效优于阿尔海默茨症患者。此外，研究者还认为，其临床推荐剂量至少应在每日4mg。
银杏叶提取物：国外常用各种银杏叶制剂，在欧洲人们用以缓解痴呆患者的认知障碍及伴发症状。尽管人们还不很清楚银杏叶制剂的活性和机制，但目前公认它可通过扩张动脉和毛细血管增强脑部血液循环，保护脑细胞不受损害。它还含有一些可清除自由基的复合物。国外有研究者设计了一项为期52周的随机、双盲、安慰剂对照、平行分组的多中心研究，对309例轻中度阿尔海默茨症或多发性梗死性痴呆患者随机应用治疗药物每天120mg或用安慰剂治疗，其中202例患者在52周终点分析时，为研究者提供了有价值的数据。在“意图-治疗”分析中，研究者对银杏叶制剂治疗组患者应用阿尔海默茨症测查量表中的认知分量表以及应用用于老年病评估的亲属计分工具进行测查，其分数均优于安慰剂组，且两组副反应的发生率及其严重程度无显著差异。这提示，对相当数量的病例而言，银杏叶制剂是安全的，而且能持续改善患者的认知社会功能长达6个月至1年。
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蝮蛇抗栓酶：是从陆生蝮蛇毒中提取的一种酶制剂。它能明显降低血浆纤维蛋白原、血脂和血黏度，还含有神经生长因子，能促进神经系统损伤的修复。国内有研究者临床观察蝮蛇抗栓酶治疗血管性痴呆，治疗组总有效率达76.81%，而对照组仅为51.28%。
其他常用药物如钙拮抗剂尼莫地平、脑益嗪，抗自由基药物维生素E等，均有报道对血管性痴呆有效。
三、拟胆碱药物
胆碱能假说认为，中枢胆碱系统功能的下降导致了认知功能损害。众所周知，胆碱乙酰化酶是乙酰胆碱的生物合成酶，是衡量胆碱能神经元的重要标志。国外有研究者发现，多发性梗死性痴呆患者的胆碱乙酰化酶在海马和毒蕈碱受体结合部位都相应减少。他克林是第一种在美国获准上市的乙酰胆碱酯酶抑制剂，但因其显著的胃肠道反应及易致肝损害的副作用使其应用受到限制。而Done-pezil是美国和欧洲批准上市的第二个乙酰胆碱酯酶抑制剂，此药因具有良好疗效，而且副作用少，已成为美国公认治疗痴呆的药物。国外已上市的乙酰胆碱酯酶抑制剂尚有加兰他敏、E-2020等。我国自己研制的石杉碱甲也能明显改善痴呆患者记忆力。
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四、其他与神经递质有关的药物
5-羟色胺受体拮抗剂：萘呋胺酯是一种5-羟色胺2受体拮抗剂。动物实验证实，它可以阻止大脑海马短暂缺血后的神经元损害，并在短暂缺血后1小时增加其大脑血流量。国内有研究者用其治疗血管性痴呆患者30例，结果患者的智商、生活自理能力均有提高。
腺苷受体拮抗剂：丙戊茶碱是一种黄嘌呤衍生物，具有抑制神经元对腺苷的重摄取和抑制磷酸二酯酶的作用。国外研究者曾作过一个3期临床试验，将901例轻中度阿尔海默茨症患者及359例轻中度血管性痴呆患者双盲、安慰剂对照、随机分组，治疗组给丙戊茶碱每次300mg，每日3次，饭前1小时服，结果患者不仅减轻了痴呆症状还延缓了病程。
五、神经肽类
神经肽的研究给痴呆治疗带来了新希望，神经生长因子则为目前痴呆治疗中极具潜力的药物，众多动物实验已证实其治疗痴呆的理论可行性。国外有研究者报道，在老年记忆减退动物模型上，神经生长因子能防止基底前脑胆碱能神经元减少、改善学习记忆能力。国外还有研究者报道了1例69岁的痴呆患者经过3个月的脑室内输注神经生长因子后，皮层脑血流量、脑电图和语言记忆测试都明显改善。但神经生长因子的应用从动物实验过渡到临床应用仍面临许多问题，如神经生长因子的定量、人的神经生长因子应用方法以及解决神经生长因子不能通过血脑屏障的问题等。
, http://www.100md.com
近年来，国外运用神经生长因子与抗转铁蛋白受体共价联结技术，运输活性的神经生长因子通过血脑屏障，已在动物实验获得成功，但临床应用的病例尚未有报道。
六、抑制免疫炎性药物
有研究证实，免疫机制也参与了部分痴呆的发展过程。国外研究者测定了20例阿尔海默茨症和10例血管性痴呆患者血清中的8种自身抗体，发现100%的阿尔海默茨症患者和80%的血管性痴呆患者存在自身抗体，其中血管性痴呆患者血清抗核抗体和抗神经元抗体阳性率分别为60%和50%，远高于无痴呆的脑梗死患者。以上资料提示，痴呆与免疫之间存在着某种关系，也为免疫抑制药物的应用提供了理论基础。
七、心理治疗及社会干预
开发更有效的痴呆治疗方法其前景取决于生物-心理-社会方式的综合应用。在我国，多数痴呆患者是由家庭成员照料的，对痴呆患者应有相应的服务和咨询，并让患者尽量保持一定的社会活动，使患者的生活更有乐趣。这样，有可能延缓其疾病的进展。, 百拇医药(陈志萍)