-第一节 阴道脱落细胞检查
第一节 阴道脱落细胞检查
女性生殖器官主要包括外阴、阴道、子宫、输卵管和卵巢。阴道脱落细胞绝大数是宫颈及阴道上皮，较少见的是子宫内膜细胞。阴道脱落细胞检查方法简单易行，涂片取材范围较广泛不易漏诊，既可作出早期诊断，确诊率亦高，故适用于防止癌普查。
一、阴道正常脱落细胞成分
(一)鳞状上皮细胞
从外阴皮肤与粘膜交界处开始，一直向阴道内伸延至子宫颈外口，均被覆盖鳞状上皮。于其脱落细胞中可见底层，中层，表层三层细胞形态。阴道内上皮形态与卵巢激素关系甚密切。
1.底层细胞 又称深刺层细胞。分为内底层和外底层细胞。阴道涂片一般不应出现内底层细胞，仅在哺乳期、闭经后，阴道高度萎缩或创伤、糜烂时才出现。外底层细胞根据其来源不同，分为下列三种类型：
(1)宫颈型外底层细胞：从子宫颈外部上皮脱落。涂片示细胞成群脱落，大小颇不一致，大者形态与表层细胞相似，胞质内有空泡，有时空泡环绕于核周，形成一透明环。特殊染色证实空泡内含糖原，胞质丰富蓝染色，有量带有深蓝色颗粒。细胞核较大，染色质较致密。胞核居中或被糖原空泡挤压至一边，呈偏平或皱折状。该型显示上皮细胞的增生状态。
(2)产后型外底层细胞：为产妇或晚期流产患者的阴道外底层脱落细胞形态。细胞常多个成群，形态不一，可见成群小细胞紧密排列，显示外底层细胞增持状态，部分细胞体积较大。该型细胞核体积增大，染色质致密，常被胞质内空泡挤压至边缘呈扁长形或皱折陷成标形，这种标形核为产后细胞特征。胞质呈褐红染色，有深染颗粒(图21-1)。
(3)萎缩型外底层细胞：为原发性无月经或绝经期女性阴道脱落的外底层细胞形态。细胞呈圆形、卵圆形、细胞形态较一致，因胞质内不含糖原，胞质内无空泡或有时含有小空泡。胞核圆形或卵圆形，较一致，染色质疏松。核与胞质比例约1：1-2。细胞多散在分布，很少成堆脱落。老年妇女阴道上皮高度萎缩时，细胞出现退化现象，胞质红染色或橘黄染色，胞质染色质致密或崩解消失，这种细胞称“早熟角化细胞”。
2.中层细胞又称浅棘层细胞。可分为非孕期中层细胞和妊娠中层细胞两种类型。
(1)非孕期中层细胞：由外底层细胞分化而来，细胞体积比外底层细胞大，呈船形或贝壳形、菱形、等，胞质丰富、薄、半透明。核居中央，染色抟疏松。核与胞质比例为1：3-5。
(2)妊娠期中层细胞：阴道上皮受妊娠黄体素影响，中层细胞特别发达，胞质丰富，含大量糖原，胞膜增 厚，常成片脱落。核大偏位。此类细胞称为“妊娠细胞”。
3.表层细胞：阴道上皮的角质层，又称为功能层，正常成年女性的阴道上皮发育良好，细胞的层次常维持到表层。在月经周期中阴道上皮的变化，主要表现在表层角化前细胞和角化细胞所占比率上的变化。该层受卵巢雌激素影响而增生或脱落，最能反映雌激素的水平(彩图11)。
(1)角化前细胞：为扁平大多边形或大方块形，边缘卷曲、薄、直径约40-60μm核小而圆，染色质疏松。
(2)角化细胞：胞浆红染，核消失或在细胞中央保持一圆形透明的核影。在宫颈白斑症或子宫脱垂时，可出现较多完全角化细胞。
(二)柱状上皮细胞
涂片中柱状上皮主要来自子宫颈内膜和子宫内膜细胞。
1.子宫颈内膜细胞：根据其细胞形态，分为分泌型柱状细胞和纤毛柱状细胞。
(1)子宫颈内膜细胞：又称粘液细胞。多见于排卵期分泌旺盛时的涂片中，细胞肥胖，呈圆形、卵圆形，胞质内有空泡，特殊染色显示空泡内为粘液和糖原。核圆形，或月牙形，位于细胞底部，染色质细胞颗粒状，分布均匀，有量可见小核仁。保存完好的细胞似杯状。
(2)纤毛柱状细胞：较少见，绝经后较多见。细胞呈立方形，矮柱状或细长形，胞膜厚，保持好的细胞一端可见纤毛。有时可见多核纤毛柱状细胞。涂片中纤毛柱状细胞常成群，排列整齐，很少重叠。由于纤毛柱状细胞胞质易退变而被破坏，故常见浅蓝色或粉红色境界模糊的胞质衬托一群排列整齐的紫蓝色细胞核，似蜂窝状(图21-2)。
图21-1 阴道产后型外底层细胞
图21-2 子宫颈内膜细胞群
2.子宫内膜细胞：子宫内膜的脱落细胞也包粘液细胞和纤毛柱状细胞。常成群脱落，大小形态一致，相互重叠。根据其雌激素水平可分为周期型和萎缩型两型。
(1)周期型：在增殖期，脱落细胞呈扁平，低柱装或高柱状。胞质嗜碱性，边界较清。核大小，形态规则一致位于细胞基底部，呈卵圆形，与细胞纵轴一致，染色质致密均匀，见1-2个核仁。分泌期上皮细胞胞质内出现空泡，胞质透明，肥胖。核圆形、偏中位、核较小、淡染、透明，核仁大。间抟细胞大小一致，胞质少，排列紧密成堆。
(2)萎缩型：涂片中细胞数目少，松散排列，胞质核淡染而嗜碱性，大小形态规则。(三)非上皮细胞成分
1.吞噬细胞：巨噬细胞胞质丰富，有明显的吞噬现象，胞质呈泡沫状，核圆形、卵圆形或肾形。组织细胞吞噬现象不明显，核较小，偏位或居中，胞质嗜酸性染色。见于月经末期、绝经后、子宫颈炎症、宫颈癌、子宫内膜癌或盆腔接受放射治疗后。
2.血细胞：可见红细胞、中性粒细胞等。
3.微生物：阴道内常有细菌寄生，有致病和非致病性两类。常见的成分有：①阴道杆菌：为常见非致病菌，属气酸杆菌类，该杆菌生长需要要糖原并产生乳酸，使阴道保持一定酸性，可防止致病菌的繁殖。②致病菌：有葡萄球菌，链球菌，大肠埃希菌，淋病双球菌，变形杆菌等。③真菌：白色念珠菌是阴道内较常见的真菌，有菌丝主芽孢，二者可分别出现，也可同时存在。纤毛菌常伴有滴虫存在，菌丝细长，似念珠菌的菌丝。④精子：有精子的粉笔片有宜作阴道细胞学检查。⑤其它物质：如纤维素或粘液等。在涂片中纤维素呈红染网状，粘液呈蓝染丝状。
二、阴道上皮与卵巢功能的关系
阴道上皮受卵巢内分泌直接影响，其成熟程度与体内此人激素水平呈正相关。雌激素水平高时，涂片中有较多角化细胞，核致密深染；雌激素水平低时，涂片中出现小而圆或卵圆形，核疏松蓝染的底层细胞。因此，根据涂片中上皮细胞的变化可以评价卵巢的功能。
(一)雌激素水平与阴道脱落细胞形态
1.雌激素极度低落：阴道上皮萎缩变薄。脱落细胞以内底层细胞为主，核深染，可能有少数中层细胞。见于老年人和卵巢切除患者。
2.雌激素高度低落：阴道上皮萎缩不严重，以外底层细胞为主，可能混杂少数中层和表层细胞，粘液较多。见于更年期症状明显者，绝经后及轻妇女期卵巢功能缺如者。
3.雌激素中度低落：以中层细胞为主，其细胞拥护，混杂比正常较小的表层细胞。见于更年期症状轻者，年纪大而未绝经者、年轻人有闭经者。
4.雌激素轻度低落：经钝角的角化前细胞为主。染色淡，杂有少数中层细胞。这种涂片具有的雌激素水平政权好能维持阴道上皮的正常厚庆，较行经后期稍低。
5.雌激素轻度影响：细胞全属表层，以多边形角化前细胞为主加少数中层细胞。此涂片见于行经后或接受小剂量雌激素治疗时的患者。
6.雌激素中度影响：以角化前细胞为主，并有30-40%角化细胞。见于卵泡迅速发育或排卵前期，接受中等量雌激素治疗时患者。
7.雌激素高度影响：角化细胞占60%左右，涂片中几乎无白细胞，背景清晰，红蓝相间的角化细胞和角化前细胞显得非常艳丽，见于排卵期或接受大剂量雌激素治疗时的患者。
8.雌激素极度影响：角化细胞持续达60-70%。或角化细胞占90%以旧雌激素过高的表现，这种涂片可见于卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤、子宫内膜囊性增生、子宫内膜腺癌和子宫肌瘤等患者。
(二)女性一生中各阶段的阴道脱落细胞表现
在女性一生中随着卵巢功能的建立，旺盛和衰退的影响而分成几个阶段，每一阶段阴道上皮细胞都有不同的改变。
1.青春期：女性在13-17岁，卵泡的发育渐趋成熟而导致正常生理变化，但在青春期内分泌系统尚未稳定，所以阴道涂片细胞无明显周期性改变。
2.性成熟期：青春期后，卵巢发育成熟，阴道上皮随卵巢激素水平变化而发生周期性改变。
(1)月经期：持续3-7天。涂片内见大量红细胞、粘液和中性粒细胞。行经第二天可见成群子宫内膜细胞。行经后期受卵巢分泌的雌激素影响，涂片中表层细胞逐渐增多。
(2)行经后期：周期第5-11天。卵泡发育，雌激素水平上升。涂片中以角化前细胞为主，角化细胞开始逐渐增多。表现为轻到中高影响。
(3)排卵前期：周期第12-13天。卵泡发育成熟，雌激素水平升高。涂片中角化细胞占30-50%，粘液及阴道杆菌增多。中性粒细胞减少。表现为中度影响。
(4)排卵期：周期第14-16天，雌激素水平最高，涂片中全为表层细胞，角化细胞占60%以上，呈分散排列，白细胞很少，有大量阴道貌岸然杆菌，背暗淡清洁明朗。表现为高度影响。
(5)排狼后期：周期第16-24天，卵巢黄体形成，孕激素水平升高，涂片中角化细胞渐渐减少并取集成堆，边缘折卷，白细胞增多，表道杆菌减少。
(6)行经前期：周期第25-28天，黄体衰退，雌激素与孕激素水平均陡然下降。涂片中细胞成堆，边缘折卷胞质皱折，细胞边界不清。粘液与中性粒细胞增远销，见裸核、细胞坏死碎屑及阴道杆菌崩解碎屑。
3.更年期：开始于40岁左右，可分类绝经前，绝经和绝经后三个阶段。绝经前涂片中可为雌激素水平不低落或有时有升高表现，但无周期性改变。绝经后卵巢功能逐渐衰退，雌激素水平低落，由于阴道上皮高度萎缩，抵抗力差，常伴有炎症。涂片中细胞多是内、外底层细胞，核深染，见较多中性粒细胞、巨噬细胞和红细胞。由于炎症刺激亦可见于增生与退变的中层、表层细胞和鳞状化生细胞。
三、阴道炎症时脱落细胞形态
子宫颈炎症是女性最为常见的疾病，它常引起宫颈上皮细胞的形态改变。尤其子宫颈外口在宫颈管柱状上皮和宫颈外部鳞状上皮交界处，是宫颈癌好发部位，而宫颈慢性炎症是宫颈癌重要的前躯。因此应认识上皮细胞的炎症时的形态变化。(图21-3)
图21-3 子宫颈病变示意图
A癌好发部位 B子宫颈阴道部的假性糜烂，鳞状上皮脱落，
柱状上皮向外伸延，取代鳞状上皮 C腺囊肿形成
在正常情况下，阴道内有许多 细菌，但不引起病就业，只有一在一定条件下方能引起宫颈炎症，如绝经后卵巢萎缩和激素水平减退，阴道粘膜对细菌抵抗力减弱；妊娠分娩等引起子宫颈损伤；月经期阴道骨呈碱性，有利滴虫生长；全身抵抗力减弱；如营养不良，贫血及各种慢性消耗性疾病等。
(一)炎症进阴道涂片的一般形态改变
1.上皮细胞变性：炎症刺激上此细胞变性坏死。涂片中见核淡染色或呈云璁状，甚至只见有核轮廓的影响细胞。有的胞核固缩而胞质红染。
2.上皮细胞增生、化生和核异质：由于长期炎症刺激涂片中除见较多增生、再生的鳞状上皮细胞和柱状上皮细胞，尚见鳞状化生细胞，该化生细胞往往不成熟。有时增生化生细胞核肥大、染色深，核形态略不规则，呈核异质改变。在增生和化生基础上还可发生异常角化，即鳞状上皮细胞胞质的成熟程度超过了核的分化程度。表现为中、底层细胞胞质发生角化。异常角化和核异质往往与癌前病变有关，在涂片细胞学检查报告中要加以注明。
3.背景成分：炎症时阴道涂片中可见多少不等的炎症细胞。慢性炎症蛙，除见较多中性粒细胞外，尚见多量浆细胞、淋巴细胞、组织细胞和巨噬细胞等。有时涂片中可见多量淡蓝染的粘液。
(二)特殊病原所致脱落细胞形态改变
1.尖锐湿疣：由人乳头瘤病毒感染所致是性传染的疾病。近年来的研究提出人乳头瘤病毒16型和18型与子宫颈癌有关。涂片中可见挖空细胞、角化不良细胞和湿疣外底层细胞。
(1)挖空细胞：又称核周空穴细胞。涂片中见中层和表层成熟盥状上皮细胞核周有大空泡，此空泡是胞质退变和液化所致，靠近胞膜处胞质致密，常呈嗜双煞费苦心性。有1-2个核染色深，染色质致密位于细胞中央或偏位，核内或胞质内无包涵体看不到核仁。
(2)角化不良细胞：胞质内有角化现象巴氏染色呈橘黄色，细胞呈梭形或卵圆形，似小型角化细胞。胞核染色质致密深染。
(3)湿疣外底层细胞：涂片见化生型外底层细胞。胞质呈嗜双色性，有1-2个染色质致密而深染的细胞核。
2.滴虫性阴道炎：涂片中可见阴道滴虫，滴虫感染时鳞状上皮的各层细胞均或脱落，绝经后妇女患者涂片中见较多的表层细胞；青年妇女常见底层细胞。细胞常发生退化变化性，细胞膜模糊不清。背景有大量粘液和中性粒细胞，有一种污秽的感觉。
3.淋病：淋球菌是寄生在细胞内的革兰氏阴性双球菌，主要存在于宫颈盥状上皮的中层和外底层细胞，子宫颈管鳞状上皮化生细胞内；脓细胞内可见群集的淋球菌，宫颈涂片中发现淋球菌时，需用油镜观察，淋病可致宫颈炎、宫颈管内膜炎和前庭大腺炎，也可经输卵管蔓延至盆腔器官，引起输狼管及卵巢脓肿，甚至急性腹膜炎。慢性期可伴宫颈管鳞状上皮化生。
此外还可有结核、真菌感染、阿米巴和肠寄生虫卵沉积等病变。
四、宫颈癌脱落细胞形态
女性生殖器官的各个部位均可发生恶性肿瘤，其中以宫颈癌为最多，宫颈癌中又以鳞状细胞癌多见，占宫颈癌的95%。其次为腺癌，未分化癌极少见。
(一)宫颈鳞状细胞癌
宫颈鳞状细胞癌在形态上分为高分化和低分化鳞癌两种类型，但宫颈鳞癌以低分化者多见。
1.高分化宫颈鳞状细胞癌：其特点是癌细胞体积大，胞质丰富红染，有角化倾向。胞核形态不规则，大而畸形，染色极深，呈紫蓝色块状。根据癌细胞形态，可分为纤维状、蝌蚪状和圆形癌细胞。
(1)纤维状癌细胞：是高分化鳞癌中常见的形态。癌细胞呈细长形，状如纤维、胞质嗜酸性，红染或橘红染色，常多个或成群存在。胞核亦呈不规则的细长形，位于癌细胞中段，染色质浓缩，染色极深，不易看清核内结构(彩图6)。
(2)蝌蚪状癌细胞：癌细胞一端膨大，另一端成长尾状，形似蝌蚪。胞质内常有角化倾向，呈红染，在膨大端见一个大而畸形，染色极深的细胞核(彩图5)。
(3)圆形癌细胞：癌细胞圆形，细胞境界清楚。核大，染色质增多，染色；较深，核与包质比例增大。由于圆形癌细胞形态与正常内底层细胞判别不大，故识别这种形态部细胞具有重要意义，因它常见于早期子宫颈鳞癌，病理切片症实多数原位癌。
2.低分化宫颈鳞状细胞癌：宫颈鳞癌以低分化最为常见。其特点为细胞角化倾向不明显。癌细胞圆形或卵圆形，相当于于层或中层细胞。胞质呈紫红色，癌细胞核呈不规则圆形或卵圆形，核染色质呈粗块状，深染。核与胞质比例明显增大，涂片中见癌细胞散在或成群，且异型性大。
低分化俨癌中还有一种小细胞型，但较少见。其特点是癌细胞体积小，与基底层细胞大小相似，呈圆形、卵圆形或不规则形。胞质嗜碱性。部分癌细胞呈小梭形或小蝌蚪形，胞质内有角化倾向，呈鲜红染色。核畸形明显，染色质颗粒粗大，深染呈深紫色块状，有的胞质极少，呈裸核状。
由于癌细胞分化差，在涂片中找不到典型的纤维准确度中蝌蚪状癌细胞，故注意与炎症时成群脱落的底层细胞及退变性柱状上皮细胞的裸核鉴别。
(二)宫颈腺癌
阴道涂片所见腺癌仅占阳性涂片总数的5%左右。癌细胞可能带来自宫颈、子宫骨膜或输卵管，三者从细胞学上无法区别。无论宫颈腺癌或子宫内膜癌，组织学上多属一级或二级，故涂片中所见癌细胞亦都是高分化腺癌。
1.腺癌细胞的一般形态特征
(1)大小和形态：一般为中等大小，直径约10-20μm呈圆形、卵圆形或不规则形。当胞质内含有粘液空泡时体积可很大，胞浆丰富，呈紫红色或灰红色。含较多粘液时，胞浆染淡蓝色有时呈透明样。
(2)细胞核：呈圆形、卵圆形或不规则形有轻至中度畸形。细胞核大小有一致，一般为正常胞核的2倍左右。核染色质呈粗颗粒或粗网状，染色较深，常见有巨大核仁部分癌细胞可形成印戒样癌细胞。
(3)核与胞分布比例：癌细胞核与胞质比例明显增大。
(4)癌细胞分布状态：可散在也可成团脱落。聚集成团的癌细胞极性紊乱，细胞核大小有一致畸形明显。以细胞团周边部的部细胞呈栅栏状排列胞核偏位于癌细胞质外缘，部分癌细胞内可见粘液空泡。
2.阴道涂片中妆性病变与腺癌细胞的鉴别
(1)退变柱状细胞：柱状细胞退化变性时，细胞肿胀，体积变大，胞质内出现液化空泡，早期胞核也肿胀增大，染色抟肿胀增粗，染色变深，连接网状，后期染色质才溶解成云雾状，故易被误码率诊为腺癌细胞(图21-4)。在涂片中高度退变的柱状细胞有时与高度退变的腺癌细胞不易区别，如果说找不到未退变的典型癌细胞，不应轻易诊断为阳性，需要采标本复查。
(2)炎性增生性柱状细胞：慢性炎症时，柱状上皮增生地同时伴有胞核体积增大，染色谈深，胞质减少，尤其成团脱落时，上述变化更明显应与腺癌细胞团鉴别(图21-5)。
图21-4 退化变性的柱状细胞与腺癌细胞示意图
A成堆炎性增生的柱状细胞
1.正常柱状细胞 2.成堆增生的柱状细胞
B成堆腺癌细胞
1.正常粘液柱状细胞 2.成堆腺密细胞，核增大1倍以上，
核增大0.5-1倍，细胞内可见粘液空泡胞质内有空泡
图21-5 炎性增生的柱状细胞团和腺癌细胞团示意图
(三)宫颈未分化癌
未分化癌极为少见，小于阳性涂片总数的1%。由于癌细胞分化极低，恶性度高，常发生出血、坏死及炎症反应，故涂片背景复杂，有较多中性粒细胞、粘液、坏死碎片及红细胞等。癌细胞体积小，呈圆形、卵圆形或不规则形，胞质少，呈嗜碱性染色。胞质核相对增大，为正常的1-2倍，有明显的畸形，核染色质颗粒粗大而分布不均，染色深。核与胞质比例明显增大。成团脱落癌细胞排列紧密，胞质和，有时呈镶嵌状结构。低倍镜下容易漏诊，故发现涂片背景复杂或有坏死碎片，应用高倍镜仔细观察。
(四)阴道细胞学诊断五级分类标准
1.Ⅰ级：基本正常
特征：细胞形态正常或基本正常
细胞学：①正常涂片；②炎症疾患引起上皮细胞轻度核增大，细胞退化变性致轻度变形，可有轻度大小有一，但排列无异常。
2.Ⅱ级：有轻至中度核异质细胞，但属良性病变范围。
特征：细胞核增大 ，核染色呈粗颗粒状，染色变深，但分布均匀，核与胞质比例增大，但无属正常范 围。
(1)ⅡA：轻度核异质细胞：
细胞学：①炎性核异质细胞；②化生的细胞和增生储备细胞；③鳞状上皮中表层细胞核轻度增大，染色质增粗深染色，核与胞质比例正常；④柱状细胞胞核增大，双核或多核，轻度大小有一，但排列一致，核周胞质丰富。
(2)ⅡB：中度核异质细胞，属癌前病变需定期复查。
细胞学：①以中表层为主的癌前核异抟细胞，可见双核或多核，核增大明显；②底层核异质细胞增多；③明显异常的化生细胞；④有纤维状核异质细胞；⑤柱状细胞胞核增大，大小有一，核轻度畸形。
3.Ⅲ级：有可疑癌细胞。
特征：细胞形态异形明显，胞核中度或重度增大和畸形，染色质呈粗颗粒状，分布略不均匀，胞核具有某些恶性特片，但不典型难以肯定其良，恶性，需复查。
细胞学：①底层核异质细胞明显增多；②明显核异质化生细胞；③可疑的未分化恶性细胞或退变的恶性裸核细胞；④性质不明，难以确定核异质细胞。
4.Ⅳ级：有癌细胞，但不够典型。或有极少数典型癌细胞，需进一步证实。
5.Ⅴ级：有癌细胞 ，癌细胞的恶性特征明确且数目的较多。
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