中西医结合诊治慢性乙型肝炎(Ii)
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医药中国
(三)矛盾证型：慢性乙型矛盾证型很多，不多例举，以湿困与阴虚为例说明之。当湿困与阴虚并见于同一病人时，治宜温化、滋阴。而温化可加重阴虚，滋阴又可加重湿困。慢性肝炎湿困阴虚并见者，临床不罕见。对这一治疗矛盾，如果处理得好，有助于提高疗效；处理的不好，反可加重病情。湿困与阴虚的临床见症，根据病情可分为轻重二型。轻型患者既有乏力困倦、轻度浮肿、纳少便溏、腹胀矢气、舌体胖淡、苔腻等脾虚困症状，同时又有腰膝酸软、口咽干燥、五心烦热、眼球干涩、小腿转筋、爪甲枯裂、心烦失眠、便干溲赤、舌红等阴虚表现。重型患者既有水湿内停，如心下停饮、水肿、腹水、水气凌心、肢体沉重麻木、苔黄腻而厚等见症；又有午后低热、盗汗、鼻衄、齿衄、舌绛苔剥、肝掌、蜘蛛痣、面部毛细血管扩张等严重阴虚症状。临床所见，同一病人可以是湿困重于阴虚，也可阴虚重于湿困、湿困阴虚皆轻或湿困阴虚并重。
湿困阴虚的临床表现虽有轻重之分，但其病机皆与失治、误治有关。本病早期感受湿热之邪，首先侵犯肝脾。肝喜条达，恶抑郁，脾喜燥恶湿，湿邪浸渍肝脾，则肝失疏泄，脾失健运，湿邪久羁，伤及脾胃肾之阳，可致气化不利，水湿内停。若祛湿清热不力，病至慢性阶段，邪毒深伏，或因久化热，或因血瘀血热，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太过，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼伤阴液，导致阴虚。
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湿为实邪，阴虚为正亏。湿困虽可有腹水、水肿、心下停饮，但阴虚并不标志病人体液缺损。二者病机虽不尽相同，但互为因果，互相转化，促进了疾病的发展。实践证明，湿热日久且重者，阴虚也愈明显，湿困以脾虚为多见，而阴虚则可累及多脏腑。湿困与阴虚并存，常致病情复杂，迁延难愈。据临床观察，湿困与阴虚的孰轻孰重，在肝功能和现代医学的诊断上也有区别。单纯湿困，或湿与阴虚均较轻，或湿困较重阴虚较轻患者，肝功能损害一般较轻，多数均为单项ALT升高，或只伴有轻度黄疸；病理诊断多系CAH轻度肝炎。若阴虚较重者，无论湿困程度轻重，多有ALT升高、蛋白代谢异常、黄疸等多项肝功能不正常；病理诊断以CAH中、重型为多见。由此看出，湿困阴虚患者，由于二者表现的轻重不同，而有不同的临床表现、病理诊断和肝功能改变，并可由此而推测其病情的轻重。
对湿因与阴虚的治疗，当根据湿困与阴虚的轻重程度，遵循中医辨证论治的原则，采用祛湿养阴合治或分治，对湿困较重而不适于同时养阴者，当先祛湿，后养阴。这种分阶段治法的好处是，可以通过祛湿，尽快改善胃肠道症状，增进食欲，为下一阶段重用养阴之品以促进病人免疫状态的调节和肝功能的恢复，创造有利条件。
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无论分治与合治，均应注意对兼症的治疗。常见兼症有血热、血瘀、肝郁。处理兼证时应防止伤正滞邪，如疏肝不宜太过，用药宜防伤阴。使用柴胡要谨慎；当归气香味浓，性温而不澡，为生血活血之要药，功能宣通气分，使其血各有所归，又能升能降，内润脏腑，外达肌表，缓肝木之急，无偏盛之虞；瓜萎荡热涤痰，润肝燥，清肝热，平肝逆，缓肝急，且能降酶。用活血药宜防耗血动血，可伍以丹参、葛根、赤芍、三七、水牛角、生山楂、丹皮、蒲黄等兼具凉血、活血、养血功用之品。
(四)特殊见症：慢性肝炎特殊见症甚多，有些症状在西医看来可能无关紧要，但从中医辨证论治考虑，应予重视。因为这些症状中有的将决定用方选药，有的可能反映肝的某些实质，临床实践证明，重视这些症状有助于提高疗效。
(1)爪甲枯裂：有些慢性肝炎病情波动之前，先有爪甲枯裂。因为肝主筋，其华在爪，肝阴、肝血不足，使爪甲不荣，易变薄变脆。所以当以重剂的养肝阴、肝血之品治疗，如生地、白芍之类。
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(2)食欲亢进：慢性肝炎病人纳少易想到脾胃虚弱，但纳亢则易被忽视。有些病例以纳亢为主，但综观全身有脾虚表现，古人认为脾虚中空，求助于食，给予健脾之品，症状消失，ALT降至正常。
(3)疲劳：慢性肝炎的疲劳即使休息亦不能减轻，因为“肝主筋，为罢极之本”，罢极即疲劳之意。肝炎病人之疲劳，脾虚可能是主要原因，脾虚不能散精，四肢肌肉失养，《素问》中说：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以充，故不用焉。”对此疲劳则以补脾为主。
(4)眼睑酸困：按中医五行学说，眼睑属于脾，脾虚湿阻，则眼睑酸困，故亦按脾虚论治。
(5)口苦：肝炎之口苦，与肝胆湿热有关。口苦是肝胆湿热主要症状之一。但慢性肝炎之口苦，还可能有3方面的原因：一是脾虚湿阻，湿久化热，此时可兼见口渴而不欲饮，舌苔黄腻，在辨证用药基础上加上生石膏，症状消失较快；二是阴虚，肝肾阴虚合并口苦颇为多见，此时若以肝胆湿热论治，原口苦反见加重；三是心经有热或血分热，舌苔发干发黑，可加黄连。
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(6)咽干但喜唾涎沫：此为脾虚津液不能上承，但又有湿邪中阻，故咽干而唾涎沫，加用茯苓可上承津液，疗效较好。
(7)下肢发沉：在慢性肝炎者较为常见。过去对有此症状的病人用各种办法，症状都不消失。根据《本草汇言》记载：“男子湿热下注，腰膝沉重，升麻悉能疗之。”加升麻后，数日内症状可以消失。
(8)腹胀：此症状常见而且原因很多，气虚湿困虽为致病之因，但有时用补气、渗湿、理气等法均难得效。中医认为“肺主一身之气”，肺与大肠相表里，用宣肺、润肺、泻肺等法，常可使顽固性腹胀消失，可用杏仁、桔梗、前胡、白前、栝楼等药。《外台秘要》中记载栝楼有清肝热、润肝燥、舒肝郁、缓肝急等作用，我还发现其有降酶作用。
(9)膝关节酸痛：古人认为：肝主筋，膝为筋之府，肝阴不足可两膝酸痛，以白芍、牛膝两药收效较好。
(10)小腿转筋：慢性肝炎病人常见，多发生在晚间或活动较多时。因肝主筋，“筋膜干则收缩”，肝的阴血不足，筋失所养，当以养血为主，重用首乌、木瓜、白芍、甘草、牛膝并配用旱莲草、丹参等活血养血之品，一般服5～7剂即止。
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(11)盗汗：慢性肝炎病人常有心烦不眠，难于入睡，日久可进一步伤阴，此时应以养阴清热为主，当归六黄汤加用女贞子止汗，桑叶、白芍敛阴甚为得心应手，不仅止汗快，而且降酶退黄效果好。在辨证中应区别气虚、阳虚、痰湿之盗汗。
(12)眼干涩：“肝受血则能视”，肝血不足而出现目眩，眼干涩，甚至视物不清，用枸杞、白芍、生地之类以养肝阴。若眼干燥，同时有分泌物(眼屎)，则表明阴虚有热，应加用野菊花、青黛。
(13)肝区隐痛：肝区隐痛应区别不同情况而予以施治。肝区隐痛为慢性活动性肝炎之常见症状，病人甚感痛苦，发生于夜间，重按则可缓解，因此病人常以枕头垫于右侧卧位，否则难以入睡。中医认为此系肝阴虚，实际上与晚间入肝血流增加有关。《素问·五脏生篇》中说：“人卧则血归于肝”，“人动则血归于诸经”。现代医学研究证明，白天肝血流量常为1085～1845ml，而晚上比白天流入肝脏的血要多得多。对于这种疼痛，应以养血活血为治。古人云：“胁痛不平肝，非其治法，平肝，舍白芍实无第二味可代”实践证明肝区隐痛用白芍，疗效甚佳。
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(14)肌肉跳动：此症在慢性肝为也很常见，中医认为也属肝血不足，筋脉失养。《伤寒论》称“筋惕肉 ”，因此我也以养阴血治此病，不仅能消失症状，降酶也较快。
(15)情绪激动：此症多见，但易忽视。古人认为肝气不调而出现脏躁，本着“肝苦急，急食甘以缓之”的原则，用甘麦大枣汤，重用白芍、甘草。
(16)皮肤瘙痒：皮肤瘙痒有气虚、血虚生风两种，前者当以补气为主，后者当以养血凉血祛风为主。紫草入心肝二经，止痒疗效好。
(17)黄腻苔：黄腻苔虽主里湿热证，但慢性乙肝而有黄腻苔者并非都应从湿热论治。临床病例中有黄腻苔者表现有多种不同的证型，而从湿热论治者仅占少数。有些病例经辨证论治，多数可以治愈，说明慢性肝炎不能一见有黄腻苔就投以大剂苦寒清热之品。
对慢性肝炎黄腻苔的治疗异中有同。证型不同，治法各异，但因具有脏腑亏损，气滞血瘀，湿久化热的共同特牲，因此治疗上异中有同。既要针对不同主症选用相应主方，或依法组方，又要针对共同病因病机及临床见证予以兼顾，尤其是应结合现代医学有关研究，合理加减。各证型除主方不同外，加减基本相似。
在各个证型中有以选用古方为主，也有根据主症组方。对于古方也不是沿用全方，而是选用其中主药，如有心下停饮者用苓桂术甘汤，仅用桂枝之温以化气、茯苓之平而走下以消饮液；术草味甘，有滋腻之弊，病人服用后腹胀加重，故弃而不用。对慢性肝炎病人有高转氨酶或长夏能否用温药(如桂枝)，有不同见解。有心下停饮者ALT在500单位以上，或在炎夏发病，均重用桂枝15g而获治愈，这就说明只要证药相符，必能奏效。, 百拇医药
湿困阴虚的临床表现虽有轻重之分，但其病机皆与失治、误治有关。本病早期感受湿热之邪，首先侵犯肝脾。肝喜条达，恶抑郁，脾喜燥恶湿，湿邪浸渍肝脾，则肝失疏泄，脾失健运，湿邪久羁，伤及脾胃肾之阳，可致气化不利，水湿内停。若祛湿清热不力，病至慢性阶段，邪毒深伏，或因久化热，或因血瘀血热，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太过，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼伤阴液，导致阴虚。
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湿为实邪，阴虚为正亏。湿困虽可有腹水、水肿、心下停饮，但阴虚并不标志病人体液缺损。二者病机虽不尽相同，但互为因果，互相转化，促进了疾病的发展。实践证明，湿热日久且重者，阴虚也愈明显，湿困以脾虚为多见，而阴虚则可累及多脏腑。湿困与阴虚并存，常致病情复杂，迁延难愈。据临床观察，湿困与阴虚的孰轻孰重，在肝功能和现代医学的诊断上也有区别。单纯湿困，或湿与阴虚均较轻，或湿困较重阴虚较轻患者，肝功能损害一般较轻，多数均为单项ALT升高，或只伴有轻度黄疸；病理诊断多系CAH轻度肝炎。若阴虚较重者，无论湿困程度轻重，多有ALT升高、蛋白代谢异常、黄疸等多项肝功能不正常；病理诊断以CAH中、重型为多见。由此看出，湿困阴虚患者，由于二者表现的轻重不同，而有不同的临床表现、病理诊断和肝功能改变，并可由此而推测其病情的轻重。
对湿因与阴虚的治疗，当根据湿困与阴虚的轻重程度，遵循中医辨证论治的原则，采用祛湿养阴合治或分治，对湿困较重而不适于同时养阴者，当先祛湿，后养阴。这种分阶段治法的好处是，可以通过祛湿，尽快改善胃肠道症状，增进食欲，为下一阶段重用养阴之品以促进病人免疫状态的调节和肝功能的恢复，创造有利条件。
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无论分治与合治，均应注意对兼症的治疗。常见兼症有血热、血瘀、肝郁。处理兼证时应防止伤正滞邪，如疏肝不宜太过，用药宜防伤阴。使用柴胡要谨慎；当归气香味浓，性温而不澡，为生血活血之要药，功能宣通气分，使其血各有所归，又能升能降，内润脏腑，外达肌表，缓肝木之急，无偏盛之虞；瓜萎荡热涤痰，润肝燥，清肝热，平肝逆，缓肝急，且能降酶。用活血药宜防耗血动血，可伍以丹参、葛根、赤芍、三七、水牛角、生山楂、丹皮、蒲黄等兼具凉血、活血、养血功用之品。
(四)特殊见症：慢性肝炎特殊见症甚多，有些症状在西医看来可能无关紧要，但从中医辨证论治考虑，应予重视。因为这些症状中有的将决定用方选药，有的可能反映肝的某些实质，临床实践证明，重视这些症状有助于提高疗效。
(1)爪甲枯裂：有些慢性肝炎病情波动之前，先有爪甲枯裂。因为肝主筋，其华在爪，肝阴、肝血不足，使爪甲不荣，易变薄变脆。所以当以重剂的养肝阴、肝血之品治疗，如生地、白芍之类。
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(2)食欲亢进：慢性肝炎病人纳少易想到脾胃虚弱，但纳亢则易被忽视。有些病例以纳亢为主，但综观全身有脾虚表现，古人认为脾虚中空，求助于食，给予健脾之品，症状消失，ALT降至正常。
(3)疲劳：慢性肝炎的疲劳即使休息亦不能减轻，因为“肝主筋，为罢极之本”，罢极即疲劳之意。肝炎病人之疲劳，脾虚可能是主要原因，脾虚不能散精，四肢肌肉失养，《素问》中说：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以充，故不用焉。”对此疲劳则以补脾为主。
(4)眼睑酸困：按中医五行学说，眼睑属于脾，脾虚湿阻，则眼睑酸困，故亦按脾虚论治。
(5)口苦：肝炎之口苦，与肝胆湿热有关。口苦是肝胆湿热主要症状之一。但慢性肝炎之口苦，还可能有3方面的原因：一是脾虚湿阻，湿久化热，此时可兼见口渴而不欲饮，舌苔黄腻，在辨证用药基础上加上生石膏，症状消失较快；二是阴虚，肝肾阴虚合并口苦颇为多见，此时若以肝胆湿热论治，原口苦反见加重；三是心经有热或血分热，舌苔发干发黑，可加黄连。
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(6)咽干但喜唾涎沫：此为脾虚津液不能上承，但又有湿邪中阻，故咽干而唾涎沫，加用茯苓可上承津液，疗效较好。
(7)下肢发沉：在慢性肝炎者较为常见。过去对有此症状的病人用各种办法，症状都不消失。根据《本草汇言》记载：“男子湿热下注，腰膝沉重，升麻悉能疗之。”加升麻后，数日内症状可以消失。
(8)腹胀：此症状常见而且原因很多，气虚湿困虽为致病之因，但有时用补气、渗湿、理气等法均难得效。中医认为“肺主一身之气”，肺与大肠相表里，用宣肺、润肺、泻肺等法，常可使顽固性腹胀消失，可用杏仁、桔梗、前胡、白前、栝楼等药。《外台秘要》中记载栝楼有清肝热、润肝燥、舒肝郁、缓肝急等作用，我还发现其有降酶作用。
(9)膝关节酸痛：古人认为：肝主筋，膝为筋之府，肝阴不足可两膝酸痛，以白芍、牛膝两药收效较好。
(10)小腿转筋：慢性肝炎病人常见，多发生在晚间或活动较多时。因肝主筋，“筋膜干则收缩”，肝的阴血不足，筋失所养，当以养血为主，重用首乌、木瓜、白芍、甘草、牛膝并配用旱莲草、丹参等活血养血之品，一般服5～7剂即止。
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(11)盗汗：慢性肝炎病人常有心烦不眠，难于入睡，日久可进一步伤阴，此时应以养阴清热为主，当归六黄汤加用女贞子止汗，桑叶、白芍敛阴甚为得心应手，不仅止汗快，而且降酶退黄效果好。在辨证中应区别气虚、阳虚、痰湿之盗汗。
(12)眼干涩：“肝受血则能视”，肝血不足而出现目眩，眼干涩，甚至视物不清，用枸杞、白芍、生地之类以养肝阴。若眼干燥，同时有分泌物(眼屎)，则表明阴虚有热，应加用野菊花、青黛。
(13)肝区隐痛：肝区隐痛应区别不同情况而予以施治。肝区隐痛为慢性活动性肝炎之常见症状，病人甚感痛苦，发生于夜间，重按则可缓解，因此病人常以枕头垫于右侧卧位，否则难以入睡。中医认为此系肝阴虚，实际上与晚间入肝血流增加有关。《素问·五脏生篇》中说：“人卧则血归于肝”，“人动则血归于诸经”。现代医学研究证明，白天肝血流量常为1085～1845ml，而晚上比白天流入肝脏的血要多得多。对于这种疼痛，应以养血活血为治。古人云：“胁痛不平肝，非其治法，平肝，舍白芍实无第二味可代”实践证明肝区隐痛用白芍，疗效甚佳。
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(14)肌肉跳动：此症在慢性肝为也很常见，中医认为也属肝血不足，筋脉失养。《伤寒论》称“筋惕肉 ”，因此我也以养阴血治此病，不仅能消失症状，降酶也较快。
(15)情绪激动：此症多见，但易忽视。古人认为肝气不调而出现脏躁，本着“肝苦急，急食甘以缓之”的原则，用甘麦大枣汤，重用白芍、甘草。
(16)皮肤瘙痒：皮肤瘙痒有气虚、血虚生风两种，前者当以补气为主，后者当以养血凉血祛风为主。紫草入心肝二经，止痒疗效好。
(17)黄腻苔：黄腻苔虽主里湿热证，但慢性乙肝而有黄腻苔者并非都应从湿热论治。临床病例中有黄腻苔者表现有多种不同的证型，而从湿热论治者仅占少数。有些病例经辨证论治，多数可以治愈，说明慢性肝炎不能一见有黄腻苔就投以大剂苦寒清热之品。
对慢性肝炎黄腻苔的治疗异中有同。证型不同，治法各异，但因具有脏腑亏损，气滞血瘀，湿久化热的共同特牲，因此治疗上异中有同。既要针对不同主症选用相应主方，或依法组方，又要针对共同病因病机及临床见证予以兼顾，尤其是应结合现代医学有关研究，合理加减。各证型除主方不同外，加减基本相似。
在各个证型中有以选用古方为主，也有根据主症组方。对于古方也不是沿用全方，而是选用其中主药，如有心下停饮者用苓桂术甘汤，仅用桂枝之温以化气、茯苓之平而走下以消饮液；术草味甘，有滋腻之弊，病人服用后腹胀加重，故弃而不用。对慢性肝炎病人有高转氨酶或长夏能否用温药(如桂枝)，有不同见解。有心下停饮者ALT在500单位以上，或在炎夏发病，均重用桂枝15g而获治愈，这就说明只要证药相符，必能奏效。, 百拇医药