中西医结合诊治慢性乙型肝炎(Iii)
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医药中国
根据痰瘀相关理论，对于痰湿瘀阻者用二陈汤合失笑散，每能获效。临床实践证明。蒲黄、五灵脂有助于肝功能恢复。在加减用药时，除主方要有所取舍外，还需根据药性、病因、症状，并结合调控免疫、降酶、退黄等，尽量选用一药多用之品。如对有痤疮合并感染，根据生黄芪“补气之中有外达之性”的特点，可引血分热毒达表，加之本品有益气、调节免疫作用，故常用之；对肝肾阴虚而有腰膝酸软者，常用牛膝、白芍补阴；对于转氨酶明显升高及/或有黄疸者少用苦寒之剂，常重用葛根、升麻；对口苦者不用芩、连、龙胆草之属，而用甘寒之生石膏；对湿热中阻或湿困脾胃而出现胃纳呆滞者，常用香橼、陈皮。
在临床辨证论治中，见有黄腻苔者，不能一概而论，应当根据病人情况认真分析，从中找出虚、实、标、本予以证治。根据个人实践体会，黄腻苔至少可见于以下情况：痰湿瘀阻、气阴两虚兼血瘀热毒、肝肾阴虚兼脾虚、湿邪弥散三焦、脾胃虚寒等。故须根据病情论治。
(18)其他：慢性肝炎的特殊见症有几十种，有些影响病人休息(如肛门后重下坠、大便频数)，有些是给病人带来痛苦(如烧心、反酸)，有些给病人带来不便(如口流涎沫)等。因篇幅有限不便一一例举。
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(五) 应注意的问题：慢性肝炎不仅病因复杂，而且影响面广。在治疗上，不仅要改善症状，更重要的是要促进功能恢复 ，使各项免疫指标复常，有关病毒复制标记消失，才能确保临床远期疗效。所有这些都应以辨证论治为基础，同时参考现代医学有关研究。可是在一个处方中不能堆积无数味药物，使方子杂乱无章，这就要求医生在开处方时认真思考，详细询问病史，诊察病人周身情况，结合化验检查，进行去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的科学分析，得出较为科学的结论，从而拟定有效的方剂，因此在辨证中应注意以下一些问题：
1.全面分析 慢性肝炎患者主诉较多，此时应全面分析，找出其中主要症状及其与之相关的脏腑，抓注主要矛盾，立法拟方。
2.重视标本关系 古人说：“知标本者，万举万当；不知标本者，是为妄行”。慢性肝炎什么是标，什么是本值得认真探讨。有人认为湿热是本，因而只要有ALT升高，就当以清热解毒为主。有认为HBVM复制指标阳性，就应用清热解毒药物，虽然体内湿热残留，可能为HBV复制提供了条件。但湿热不等于HBV，对于“无症状型”患者，在辨证中有三点可供参考：(1)持续ALT不正常，应属余邪未尽或邪毒深伏；(2)素体盛衰及平日喜恶；(3)舌诊脉象。综合起来辨其虚实，察其偏胜，以调其气血，和其阴阳。此型归纳起来有四种情况：(1)气虚：有些病人虽形体俱实，但有舌质淡，脉细弱，当以益气为主；(2)痰湿：体胖苔腻乃客观体征；(3)儿童；(4)所谓肝炎后遗症：全身情况好，仅有低酶，对于此型我们常以酸药组方，降酶较快。
, 百拇医药
中药不是绝对安全无不良反应，有些药物用之不当可造成严重的后果。例如CAH，过多地应用激活细胞免疫的药物(包括西药)，则可导致大块或亚大块肝细胞坏死；有些药物可使症状加重乃至生化指标明显异常。我们曾收过一例CAH合并肝吸虫病人，经治医生为治疗CAH与肝吸虫并举，在方中加了雷丸、槟榔，3天后病人频繁呕吐，黄疸急剧加深，殊不知该二药可引起胃痉挛、胆管痉挛，故选药时要多方面考虑。
我们从临床实践中体会到，慢性肝炎是一个在大内科病，在慢性肝炎病人身上，全身所有脏器、脏腑机能无不涉及，因此不能单纯作为一种病看待，更不能局限于辨证分型，无论分多少型也难以概括所有的病人，这就给宏观辨证带来诸多困难。因为宏观辨证是应用中医药治疗慢性肝炎最基本的手段，所以对辨证不能有半点疏忽，既要重视主证，又要重视特殊证型，妥善处理矛盾证型。还要注意特殊见症，这样才能真正做到因病、因人、因证而准确用药。
三、常用治则方药
, 百拇医药 (一)治疗方药 应用中医中药治疗慢性肝炎，各成体系，有以恢复肝功为主，有以调控免疫为主，都有一定的疗效。中成药、单味中草药颇受重视，而且效果甚著。多数应用中医中药治疗慢性肝炎的同行强调以辨证证论治为基础，讲究“谨守病机，各司其属，分析正邪，随机图治”。笔者30余年来，在从事中西医结合诊治肝病的临床领域里，对慢性肝炎不同证型与症状结合诊断上作了认真探讨，这就为选药组方提供了较为坚实的基础和科学依据。
关于慢性乙肝的常用中药，大体上分为清热解毒、利湿祛湿、调理脾胃、调理气血、滋补肝肾、疏肝理气六大法。的确，在临床上对慢性肝炎，这六法基本上是缺一不可，但孰轻孰重，谁主谁次，当以证为重，同时还要根据中药的作用机制，选用针对肝功、免疫、HBVM等现代医学指标的药物，因为对慢性肝炎的治疗不是拘泥于改善症状，更主要的是清除病毒，恢复肝功能，改善病理，达到彻底治愈。下面就笔者经过多年探索常用的几十味药的临床应用、作用机制等方面作一介绍，以供同道参考。
1.清热解毒 清热解毒中药见诸文献报道的有几十味，笔者常用的有以下几味：
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葛根：《药品化义》中说“葛根，其性味甘凉，能鼓舞胃气，……或佐健脾药，有醒脾之功。”《本草正义》中说“其气味皆薄，是能升发脾胃之气。”据研究葛根有很强的利胆作用，还能活血、降酶，临床用于治疗黄疸甚效。治疗残留黄疸(血清总胆红素34.2μmol/L)与丹参并用，一般服药两周即见效。用于退高胆红质血症，其作用优于栀子、茵陈。降ALT作用也很好，对有些ALT轻度升高持续不降者，加用本品之后，能迅速恢复正常。对有脾虚溏泻者用煨葛根配健胃药，一周左右则可使便次明显减少，常用方剂如七味白术散(煨葛根、党参、茯苓、白术、藿香、甘草、木香)加干姜、升麻。病毒性肝炎早期常因“无汗而发黄”(《伤寒论》第236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄……”)，加用葛根令病人微汗亦有助于消除头身沉重等症状。用于退黄、降ALT，用至20～30g，未发现有任何不良反应，用于健脾一般15g左右即可。
升麻：《医学启源》中说：“升麻，若补其脾胃，非此为引不能补。”《本草纲目》中说：“升麻引起阳明清气上升，……脾胃行经最要药。”《本草求真》中说：“升麻，解百毒。”李杲说“升麻，……凡胃虚伤冷，郁遏阳气于脾土者，而升麻、葛根以升散其火郁。”《金匮要略》治“阴阳毒”的升麻鳖甲汤就重用升麻取效，强调升麻解毒作用较好。我重用升麻降ALT常配入葛根，凡用其他药物不效者，用此二味常有效。升麻还可消除症状如下肢酸沉，《本草汇言》中说：“男子湿热下注，腰膝沉重，升麻悉能疗之”，用升麻6g，下肢酸沉7～10天即可明显减轻。升麻的补脾作用，《本草汇言》云：“升麻……内伤元气，脾胃衰败，下陷至阴之分”，“又诸药不能上升，唯升麻可生之”。《药品化义》说：“升麻，善提清气，少用佐参芪补中气”，故在慢性肝炎有脾胃虚弱者，升麻为常用之品。用于降ALT可用至20～30g，其他情况用小量(6g)。有高血压慎用，或配伍大剂量黄芩(30～45g)，可防止血压上升。
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茜草：分茎和根。性味均为苦寒而无毒，入心肝经，有行血止血、通经活络之功，古代用于治疗痹症(风湿性或类风湿性关节炎)。《本经》、杜文燮《药鉴》、《纲目拾遗》、《本草经疏》、《民间常用草药汇编》等医书中记载本品能退黄。《本草正义》中说“黄疸本属热证，此则并能清热逐瘀”，张仲景谓“指蓄血发黄，而不专于湿热”，临床应用也证明可以用于治疗肝炎、退黄疸。本品可凉血活血，凉血活血药有清除免疫复合物作用，抗过敏抗自身免疫，用于自身免疫性疾病，治疗高γ-球蛋白血症及血沉增快者，收效甚速。
莶草：味苦、微辛寒，有小毒，入肝脾肾经，为治疗痹症常用药。治疗肝炎作用与茜草相似，但退黄不及茜草。
茜草、豨莶草、秦艽对慢性乙肝抗体过剩，抗体与抗原形成的复合物造成肝肾损害，具有独特的疗效。
清热药物对于退黄、降酶均有一定的作用，因此有人认为，只要有高酶、黄疸，就可集中使用大量的苦寒之品，因为苦能燥湿，寒能清热泻火。但苦寒药用量过大，时间过长易伤阴化燥损伤脾胃，阻遏气机，因此应根据辨证用药，适可而止，尤其对体弱者或慢性肝炎应注意。当然对于慢性肝炎，不是绝对不能用清热药。如果临床确实以热象为主，仍应清热。有些慢性活动性肝炎，在病情波动阶段，单用补法，难以控制病情发展。
值得说明的是慢性肝炎不宜应用大苦大寒之辈，因苦能伤阴，寒能耗气。慢性肝炎本来就有气虚阴虚，过量苦寒之品，有可能加重气阴虚之症。当然酌情在组方中加用一、二味苦寒之品，不是不可以，但不宜大量久服。, 百拇医药
在临床辨证论治中，见有黄腻苔者，不能一概而论，应当根据病人情况认真分析，从中找出虚、实、标、本予以证治。根据个人实践体会，黄腻苔至少可见于以下情况：痰湿瘀阻、气阴两虚兼血瘀热毒、肝肾阴虚兼脾虚、湿邪弥散三焦、脾胃虚寒等。故须根据病情论治。
(18)其他：慢性肝炎的特殊见症有几十种，有些影响病人休息(如肛门后重下坠、大便频数)，有些是给病人带来痛苦(如烧心、反酸)，有些给病人带来不便(如口流涎沫)等。因篇幅有限不便一一例举。
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(五) 应注意的问题：慢性肝炎不仅病因复杂，而且影响面广。在治疗上，不仅要改善症状，更重要的是要促进功能恢复 ，使各项免疫指标复常，有关病毒复制标记消失，才能确保临床远期疗效。所有这些都应以辨证论治为基础，同时参考现代医学有关研究。可是在一个处方中不能堆积无数味药物，使方子杂乱无章，这就要求医生在开处方时认真思考，详细询问病史，诊察病人周身情况，结合化验检查，进行去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里的科学分析，得出较为科学的结论，从而拟定有效的方剂，因此在辨证中应注意以下一些问题：
1.全面分析 慢性肝炎患者主诉较多，此时应全面分析，找出其中主要症状及其与之相关的脏腑，抓注主要矛盾，立法拟方。
2.重视标本关系 古人说：“知标本者，万举万当；不知标本者，是为妄行”。慢性肝炎什么是标，什么是本值得认真探讨。有人认为湿热是本，因而只要有ALT升高，就当以清热解毒为主。有认为HBVM复制指标阳性，就应用清热解毒药物，虽然体内湿热残留，可能为HBV复制提供了条件。但湿热不等于HBV，对于“无症状型”患者，在辨证中有三点可供参考：(1)持续ALT不正常，应属余邪未尽或邪毒深伏；(2)素体盛衰及平日喜恶；(3)舌诊脉象。综合起来辨其虚实，察其偏胜，以调其气血，和其阴阳。此型归纳起来有四种情况：(1)气虚：有些病人虽形体俱实，但有舌质淡，脉细弱，当以益气为主；(2)痰湿：体胖苔腻乃客观体征；(3)儿童；(4)所谓肝炎后遗症：全身情况好，仅有低酶，对于此型我们常以酸药组方，降酶较快。
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中药不是绝对安全无不良反应，有些药物用之不当可造成严重的后果。例如CAH，过多地应用激活细胞免疫的药物(包括西药)，则可导致大块或亚大块肝细胞坏死；有些药物可使症状加重乃至生化指标明显异常。我们曾收过一例CAH合并肝吸虫病人，经治医生为治疗CAH与肝吸虫并举，在方中加了雷丸、槟榔，3天后病人频繁呕吐，黄疸急剧加深，殊不知该二药可引起胃痉挛、胆管痉挛，故选药时要多方面考虑。
我们从临床实践中体会到，慢性肝炎是一个在大内科病，在慢性肝炎病人身上，全身所有脏器、脏腑机能无不涉及，因此不能单纯作为一种病看待，更不能局限于辨证分型，无论分多少型也难以概括所有的病人，这就给宏观辨证带来诸多困难。因为宏观辨证是应用中医药治疗慢性肝炎最基本的手段，所以对辨证不能有半点疏忽，既要重视主证，又要重视特殊证型，妥善处理矛盾证型。还要注意特殊见症，这样才能真正做到因病、因人、因证而准确用药。
三、常用治则方药
, 百拇医药 (一)治疗方药 应用中医中药治疗慢性肝炎，各成体系，有以恢复肝功为主，有以调控免疫为主，都有一定的疗效。中成药、单味中草药颇受重视，而且效果甚著。多数应用中医中药治疗慢性肝炎的同行强调以辨证证论治为基础，讲究“谨守病机，各司其属，分析正邪，随机图治”。笔者30余年来，在从事中西医结合诊治肝病的临床领域里，对慢性肝炎不同证型与症状结合诊断上作了认真探讨，这就为选药组方提供了较为坚实的基础和科学依据。
关于慢性乙肝的常用中药，大体上分为清热解毒、利湿祛湿、调理脾胃、调理气血、滋补肝肾、疏肝理气六大法。的确，在临床上对慢性肝炎，这六法基本上是缺一不可，但孰轻孰重，谁主谁次，当以证为重，同时还要根据中药的作用机制，选用针对肝功、免疫、HBVM等现代医学指标的药物，因为对慢性肝炎的治疗不是拘泥于改善症状，更主要的是清除病毒，恢复肝功能，改善病理，达到彻底治愈。下面就笔者经过多年探索常用的几十味药的临床应用、作用机制等方面作一介绍，以供同道参考。
1.清热解毒 清热解毒中药见诸文献报道的有几十味，笔者常用的有以下几味：
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葛根：《药品化义》中说“葛根，其性味甘凉，能鼓舞胃气，……或佐健脾药，有醒脾之功。”《本草正义》中说“其气味皆薄，是能升发脾胃之气。”据研究葛根有很强的利胆作用，还能活血、降酶，临床用于治疗黄疸甚效。治疗残留黄疸(血清总胆红素34.2μmol/L)与丹参并用，一般服药两周即见效。用于退高胆红质血症，其作用优于栀子、茵陈。降ALT作用也很好，对有些ALT轻度升高持续不降者，加用本品之后，能迅速恢复正常。对有脾虚溏泻者用煨葛根配健胃药，一周左右则可使便次明显减少，常用方剂如七味白术散(煨葛根、党参、茯苓、白术、藿香、甘草、木香)加干姜、升麻。病毒性肝炎早期常因“无汗而发黄”(《伤寒论》第236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，齐颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄……”)，加用葛根令病人微汗亦有助于消除头身沉重等症状。用于退黄、降ALT，用至20～30g，未发现有任何不良反应，用于健脾一般15g左右即可。
升麻：《医学启源》中说：“升麻，若补其脾胃，非此为引不能补。”《本草纲目》中说：“升麻引起阳明清气上升，……脾胃行经最要药。”《本草求真》中说：“升麻，解百毒。”李杲说“升麻，……凡胃虚伤冷，郁遏阳气于脾土者，而升麻、葛根以升散其火郁。”《金匮要略》治“阴阳毒”的升麻鳖甲汤就重用升麻取效，强调升麻解毒作用较好。我重用升麻降ALT常配入葛根，凡用其他药物不效者，用此二味常有效。升麻还可消除症状如下肢酸沉，《本草汇言》中说：“男子湿热下注，腰膝沉重，升麻悉能疗之”，用升麻6g，下肢酸沉7～10天即可明显减轻。升麻的补脾作用，《本草汇言》云：“升麻……内伤元气，脾胃衰败，下陷至阴之分”，“又诸药不能上升，唯升麻可生之”。《药品化义》说：“升麻，善提清气，少用佐参芪补中气”，故在慢性肝炎有脾胃虚弱者，升麻为常用之品。用于降ALT可用至20～30g，其他情况用小量(6g)。有高血压慎用，或配伍大剂量黄芩(30～45g)，可防止血压上升。
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茜草：分茎和根。性味均为苦寒而无毒，入心肝经，有行血止血、通经活络之功，古代用于治疗痹症(风湿性或类风湿性关节炎)。《本经》、杜文燮《药鉴》、《纲目拾遗》、《本草经疏》、《民间常用草药汇编》等医书中记载本品能退黄。《本草正义》中说“黄疸本属热证，此则并能清热逐瘀”，张仲景谓“指蓄血发黄，而不专于湿热”，临床应用也证明可以用于治疗肝炎、退黄疸。本品可凉血活血，凉血活血药有清除免疫复合物作用，抗过敏抗自身免疫，用于自身免疫性疾病，治疗高γ-球蛋白血症及血沉增快者，收效甚速。
莶草：味苦、微辛寒，有小毒，入肝脾肾经，为治疗痹症常用药。治疗肝炎作用与茜草相似，但退黄不及茜草。
茜草、豨莶草、秦艽对慢性乙肝抗体过剩，抗体与抗原形成的复合物造成肝肾损害，具有独特的疗效。
清热药物对于退黄、降酶均有一定的作用，因此有人认为，只要有高酶、黄疸，就可集中使用大量的苦寒之品，因为苦能燥湿，寒能清热泻火。但苦寒药用量过大，时间过长易伤阴化燥损伤脾胃，阻遏气机，因此应根据辨证用药，适可而止，尤其对体弱者或慢性肝炎应注意。当然对于慢性肝炎，不是绝对不能用清热药。如果临床确实以热象为主，仍应清热。有些慢性活动性肝炎，在病情波动阶段，单用补法，难以控制病情发展。
值得说明的是慢性肝炎不宜应用大苦大寒之辈，因苦能伤阴，寒能耗气。慢性肝炎本来就有气虚阴虚，过量苦寒之品，有可能加重气阴虚之症。当然酌情在组方中加用一、二味苦寒之品，不是不可以，但不宜大量久服。, 百拇医药