中医临床禁忌系列讲座：肺痿

http://www.100md.com 2003年4月10日 《中国中医药报》 第1930期

     治疗处方禁忌

    1.忌滥用激素 糖皮质激素为治疗特发性肺纤维化(IPF，属ILD中最严重且诊治最为棘手的一种)的临床首选，但应强调个体化且注意其适应证。

    (1)慎用：患者存在以下情况时使用激素有弊大于利之虞：老年、发绀、杵状指、重度低氧血症、X线胸片显示广泛纤维化或蜂窝肺，这种情况只需对症治疗，如吸氧、抗感染等。

    (2)禁用：下列情况激素应禁用：①肺纤维化患者经相关检查已证实对激素不敏感或不能耐受者，应以免疫抑制剂作为第二线药物或配合中医药治疗。这种情况下应将激素尽快减至停药，改用二线药物。免疫抑制剂应从小剂量开始，如硫唑嘌呤每周15mg，逐渐增至50～100mg/d，维持6～9个月。治疗过程中如无改善即应停药，以避免骨髓抑制、肝肾损害、脱发等副作用。有肝肾功能不良者禁用免疫抑制剂。②慢性非活动性肺纤维化应以中药治疗并对症处理。③不属于特发性肺纤维化者，如肺泡蛋白沉着症、硅沉着症、尘肺等，应以支气管肺泡灌洗为主要治疗措施。上述情况使用激素治疗非但无效，反会给患者增加危害，造成结核、革兰阴性杆菌、真菌、卡氏肺囊虫等机会致病菌的感染及其他不良反应，如应激性溃疡出血，血压、血糖升高，内分泌紊乱等。

    2.忌激素不足 约1/3～1/2的IPF患者可通过激素治疗获得最佳效果。使用激素可通过以下环节阻止肺纤维化的形成与进展：阻止或抑制嗜酸性粒细胞和淋巴细胞积聚于肺组织；减少免疫复合物的形成；作用于肺泡巨噬细胞，抑制分泌溶蛋白并降低释放其趋化因子；改变肺泡上皮细胞表面结构，防止中性粒细胞粘着于肺泡上皮细胞。如果医师不能使患者充分理解使用激素与维持治疗的意义，并详细告知以使其掌握正确的方法，往往会增加患者顾虑，降低依从性。

    慢性活动性肺纤维化使用激素治疗的正规方法应是：首量足(强的松每天每公斤体重0.5～1mg)，最佳处(以首量维持1～2个月，待客观指标达到最佳水平不再继续好转时，逐渐减至25mg /d)，下台阶(维持量2个月后减至20 mg /d，2～3个月后每次减2.5mg)，维持住(最后以5～10 mg /d维持1年以上)。

    临床最常见的问题是治疗不充分，其直接后果就是造成病情反复，使得后续治疗愈加棘手。因此，使用激素不可减量过快，更不应过早停药。

    急性型肺纤维化应给予激素冲击疗法：静脉注射甲基强的松龙0.5~1.0mg/d，3天后病情稳定可减量或酌情改为等量强的松口服，否则患者可能会在数周内迅速恶化死亡。

    3.肺移植的选择

    除排斥、感染、肺梗死、肺通气障碍及费用问题外，应注意时机的选择。因为肺纤维化引起的呼吸衰竭较其他原因所致者预后更差。过早尚无必要；过晚则可能失去机会，一般在出现呼吸衰竭2个月内为佳。

    4.中医药治疗

    清代喻嘉言在《医门法律·肺痿肺痈》中谈到了肺痿治疗的原则与禁忌：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气，散火热。……凡属肺痿肺痈之咳，误作虚劳，妄补阴血，转滞其痰，因致人不救者，医之罪也；凡咳而渐致气高汗渍，宜不候喘急痰鸣，急补其下。若仍治标亡本，必致气脱卒亡，医之罪也。故行峻法，大驱涎沫，图速效，反速毙，医之罪也。……凡肺痿病多不渴，以其不渴，漫然不用生津之药，任其肺日枯燥，医之罪也；以其不渴，恣胆用燥热之药，势必镐镐不救，罪加等也”。此说至今仍对临床具有指导意义，应引以为戒，但临证时还需做到具体问题具体分析。

    (1)以咳嗽为主：早期忌用升散辛燥温热之药，以免助火伤津；马兜铃、米壳等药也不可妄用，否则会使咳嗽更加缠绵；不能因其热而妄用清热去火解毒之剂，盖此热多由于虚，故应慎施攻法。

    (2)以喘息为主：此种情况多属虚证。关键在于辨别阴阳气血虚之所在。对于较为少见的阴虚证，则不可拘于“妄投燥热”之戒，但应注意温阳时酌用润燥之品，以防竭其阴液。

    (3)以唾痰涎为主：一般来讲，此种情况治疗的有效标志是痰涎量的逐渐减少，但也不尽然，比如肺气虚寒若温补不力，可致其气愈虚，其津愈酒，也会出现痰涎减少，这反是病情加重、欲成喘脱的征象。因此临床上不可惟痰涎是否减少而论，还应结合全身情况，随时调整用药，正确分析疗效，判断预后。

    (4)以瘀血为主：在本病的不同阶段，瘀血几乎贯穿始终。但使用活血化瘀法应注意以下几点：①必须认识到，即使是以瘀血为主，仍属本虚标实之候，因此在祛瘀的同时应不忘补虚。体弱不耐竣攻者，宜攻补兼施；体质尚好者，也应时时虑及攻伐日久而伤正致虚，故宜亟攻以求速祛瘀，中病即止。桃仁、毛冬青等伤正药慎用。②便溏者不可用寒性药与竣攻药(如大黄蛰虫丸)，以免碍胃伤肺。③咳血者慎用活血药，尤其禁用破血药。可酌用活血止血或补血止血之品，如三七、阿胶等，其中三七一般每日不宜超过3g。④注意瘀血证的善后问题。瘀血既祛，仍在血分，故瘀血散而恐复聚，应继以调血行气，俾不再积，以巩固疗效，防止复发。

    医嘱禁忌

    1.避免接触可能的致病因素

    对于病因已明确的病种而言，更应强调预防的重要意义，如感染(病毒，立克次体，支原体，播散性结核)、矿物粉尘(硅，炭，金属粉尘，石棉)，有机粉尘(真菌，鸟粪)、有害气体(氯气，二氧化硫)和治疗或工业放射性物质以及已知有致纤维化作用的药物(甲氨蝶呤，环磷酰胺，苯妥英钠，氢氯噻嗪和百草枯及中医汗、下法的药物)等。加强防辐射措施，严格操作规范，注意工作与生活环境的防尘与通风。如因客观原因难以避免，应嘱定期检查X线胸片、肺功能等，密切观察以期早期发现。若不能从根本上切断其发生与加重的因素，则一切治疗措施都将徒劳。

    2.治疗图缓

    从科学角度出发，充分估计本病的难治性与慢性经过，嘱患者以足够的耐心配合治疗。服药需经年累月，切忌急功近利，否则会前功尽弃。

    3.强调生存质量

    由于大多数患者就诊时已失去早期治疗机会，其病理改变已成为不可逆转，临床治疗后常常是症状改善但X线胸片等检查无变化，但肺通气功能的好转并不意味着病理上好转的可能。这种情况下，为提高其战胜疾病的信心，应告知患者不能以追求解剖学的复原为目的，而应以更为切合实际的标准与科学态度，将注意力放在改善生存质量、阻止与延缓其自然进展等方面。这是目前临床治疗和追求的主要目标。如不能做到这点，将会使患者丧失信心。

    4.始终坚持治疗

    从肺泡炎到肺纤维化形成乃至蜂窝肺，其各期病理变化常在一个患者身上甚至同一个肺上有重叠。由于在起病伊始的肺泡炎阶段，病灶部位的肺实质尚未受到损伤，仅表现为肺泡间隔内各种炎性细胞浸润，并渐见肺泡壁增厚、肺泡腔变形，此部分的病变尚属可逆。因此，应嘱患者无论病情处于什么阶段，均须积极配合治疗，不可因“晚期病变不可逆”而轻言放弃。

    5.坚持呼吸锻炼

    该项练习是通过训练腹式呼吸以加强横膈运动，与此相配合的是鼓励患者通过散步、上下楼梯、保健操等因人、因地制宜的方式，增强运动耐力。如不能坚持呼吸锻炼，则难以最大限度地达到控制疾病发展的目的。(张纾难)

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