急性冠脉综合征——不断演绎的题目(1)
急性冠脉综合征(ACS)是冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征。这类病人起病急，危险程度十分不均一。对ACS进行早期诊断、及时危险分层和合理的临床干预，是减少不良心血管事件、改善预后的关键。
2002年，对ST段抬高和不抬高的ACS，有多项多中心临床试验结果相继发表。在ACS危险评估和治疗决策方面的进展，使我们对ACS的认识水平进一步提高。本文就不稳定型心胶痛/非ST段抬高型心肌梗死(UA/NSTEMI)方面的主要热点问题进行扼要综述和评论。
保守治疗与早期有创干预的新评价
以往对ACS患者主要评价电稳定性和缺血发作，现在则越来越重视采用早期冠状动脉造影进行病变评价后再决定不同干预方式的重要性。干预策略主要集中于两个方面，一是先经药物干预使病情稳定，即所谓冷却期(cooking-off phase)，对药物控制不满意的病人考虑冠状动脉造影，这是保守策略。另一方面是早期有创干预策略，即对ACS患者常规进行早期造影检查，然后决定血运重建方式。2002年3月美国ACC/AHA公布的有关UA/NSTEMI的新的临床干预指南建议，对中高危患者宜行早期有创策略，对其他患者则两种策略均可选择。这一新指南的显著特点是把心电图ST段压低和血清中心肌损伤标志物——心肌肌钙蛋白升高列入了Ⅰ级建议，而且是A类证据所支持。而在2000年版的指南中，仅在Ⅱa级建议中提及对心脏标志物水平升高、ST段压低和年龄>65岁的患者采用早期有创策略。因此，新的建议更强调早期有创策略的应用。
, 百拇医药
新的指南主要是基于TACTICS-TIMI18试验的结果。该试验证实，应用替罗非班的UA/NSTEMI患者，早期有创策略明显获益。该试验共入选2020例患者，分为早期有创和保守两组。有创组在随机入组后4～48小时完成冠脉造影，对合适的病例行血运重建。保守组只有出现复发缺血事件或负荷试验阳性时才考虑冠脉造影。主要终点(包括6个月死亡、非致命性心肌梗死及因ACS再住院的复合心血管事件)在早期有创组显著低于保守组(风险降低22%，P＝0.025)，且在早期出现差异，即30天的复合终点分别为7.4%和10.5%(风险降低33%，P＝0.009)，特别是死亡和非致命性心梗复合终点(4.1%和7%)及致命和非致命性心梗(3.1%和5.8%)在早期均呈显著差异。
在所有的高危亚组，早期有创策略均有一定的优势。按TIMI危险评分进行危险分层，对高中危组，早期有创组优于保守组，而对低危组(评分0～2分)，则两组预后相似。
结合TACTICS-TIMI18的结果，新的指南推荐，早期有创策略的冠状动脉造影应在24小时内完成。笔者认为早期冠脉造影的核心是建立较准确的病变危险性评价，为进一步血运重建的决策提供更早、更准确的依据。
, 百拇医药
新近完成的ISAR-COOL试验评价了高危的UA/NSTEMI患者是否首先需要一个3～5天的冷却期，然后再进行介入干预治疗。该研究共入选410例高危ACS患者，随机分为两组，(1)冷却期策略组：即至少药物治疗3天(72～120小时)后再行导管检查和治疗。(2)早期介入干预组：即尽早行冠脉造影和介入干预，于入院6小时(平均2.4小时)内行冠脉造影。两组患者均使用三种抗血小板药物，即阿司匹林、氯吡格雷和替罗非班，同时使用肝素(UFH)。结果显示，30天的主要终点事件(死亡和心肌梗死)在冷却期组明显增高(11.6% 对 5.9%)。具体分析事件发生的时间段，在冷却期组有13个事件发生于介入干预前，而早期介入干预组仅有1个事件发生于术前阶段。在介入干预后，两组的事件发生相同(分别为11个事件)。说明提前介入干预是减少心血管事件的关键。这一试验进一步提示，对高危的UA/SNTEMI患者，介入治疗前的延迟时间越短，发生不良预后的可能性越小。
新近发表的有关早期有创策略对ACS患者远期预后影响的结果显示，这一策略还可改善患者的远期预后。
, 百拇医药
抗血小板治疗策略的新趋势
1.新的氯吡格雷规范化使用的循证依据
2002年AHA/ACC新的指南修订版中，氯吡格雷被推荐用于全部UA/NSTEMI病人，时间为1～9个月。但对5～7天内计划做CABG者例外。而在2000年的指南中，血小板膜ADP受体拮抗剂氯吡格雷/噻氯匹定仅被推荐用于不能耐受阿司匹林或行PCI术者。氯吡格雷优于噻氯匹定的主要方面是起效快，安全系数更大。
上述指南的修订，主要依据是CURE试验及其亚组CURE-PCI的结果(详细内容参见本报1月16日24版)。
2002年美国JAMA杂志发表的CREDO试验是另一个有关新的抗血小板药氯吡格雷减少PCI患者复发缺血事件的前瞻性研究。该研究主要回答以下几个问题：(1)早期负荷量(300 mg)能否使早期获益；(2)长期75
mg治疗(1年)与安慰剂对照的疗效评价；(3)氯吡格雷的安全性尤其是大出血的频率。(未完待续), 百拇医药(北京友谊医院心血管疾病诊治研究中心 贾三庆 顾复生)
2002年，对ST段抬高和不抬高的ACS，有多项多中心临床试验结果相继发表。在ACS危险评估和治疗决策方面的进展，使我们对ACS的认识水平进一步提高。本文就不稳定型心胶痛/非ST段抬高型心肌梗死(UA/NSTEMI)方面的主要热点问题进行扼要综述和评论。
保守治疗与早期有创干预的新评价
以往对ACS患者主要评价电稳定性和缺血发作，现在则越来越重视采用早期冠状动脉造影进行病变评价后再决定不同干预方式的重要性。干预策略主要集中于两个方面，一是先经药物干预使病情稳定，即所谓冷却期(cooking-off phase)，对药物控制不满意的病人考虑冠状动脉造影，这是保守策略。另一方面是早期有创干预策略，即对ACS患者常规进行早期造影检查，然后决定血运重建方式。2002年3月美国ACC/AHA公布的有关UA/NSTEMI的新的临床干预指南建议，对中高危患者宜行早期有创策略，对其他患者则两种策略均可选择。这一新指南的显著特点是把心电图ST段压低和血清中心肌损伤标志物——心肌肌钙蛋白升高列入了Ⅰ级建议，而且是A类证据所支持。而在2000年版的指南中，仅在Ⅱa级建议中提及对心脏标志物水平升高、ST段压低和年龄>65岁的患者采用早期有创策略。因此，新的建议更强调早期有创策略的应用。
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新的指南主要是基于TACTICS-TIMI18试验的结果。该试验证实，应用替罗非班的UA/NSTEMI患者，早期有创策略明显获益。该试验共入选2020例患者，分为早期有创和保守两组。有创组在随机入组后4～48小时完成冠脉造影，对合适的病例行血运重建。保守组只有出现复发缺血事件或负荷试验阳性时才考虑冠脉造影。主要终点(包括6个月死亡、非致命性心肌梗死及因ACS再住院的复合心血管事件)在早期有创组显著低于保守组(风险降低22%，P＝0.025)，且在早期出现差异，即30天的复合终点分别为7.4%和10.5%(风险降低33%，P＝0.009)，特别是死亡和非致命性心梗复合终点(4.1%和7%)及致命和非致命性心梗(3.1%和5.8%)在早期均呈显著差异。
在所有的高危亚组，早期有创策略均有一定的优势。按TIMI危险评分进行危险分层，对高中危组，早期有创组优于保守组，而对低危组(评分0～2分)，则两组预后相似。
结合TACTICS-TIMI18的结果，新的指南推荐，早期有创策略的冠状动脉造影应在24小时内完成。笔者认为早期冠脉造影的核心是建立较准确的病变危险性评价，为进一步血运重建的决策提供更早、更准确的依据。
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新近完成的ISAR-COOL试验评价了高危的UA/NSTEMI患者是否首先需要一个3～5天的冷却期，然后再进行介入干预治疗。该研究共入选410例高危ACS患者，随机分为两组，(1)冷却期策略组：即至少药物治疗3天(72～120小时)后再行导管检查和治疗。(2)早期介入干预组：即尽早行冠脉造影和介入干预，于入院6小时(平均2.4小时)内行冠脉造影。两组患者均使用三种抗血小板药物，即阿司匹林、氯吡格雷和替罗非班，同时使用肝素(UFH)。结果显示，30天的主要终点事件(死亡和心肌梗死)在冷却期组明显增高(11.6% 对 5.9%)。具体分析事件发生的时间段，在冷却期组有13个事件发生于介入干预前，而早期介入干预组仅有1个事件发生于术前阶段。在介入干预后，两组的事件发生相同(分别为11个事件)。说明提前介入干预是减少心血管事件的关键。这一试验进一步提示，对高危的UA/SNTEMI患者，介入治疗前的延迟时间越短，发生不良预后的可能性越小。
新近发表的有关早期有创策略对ACS患者远期预后影响的结果显示，这一策略还可改善患者的远期预后。
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抗血小板治疗策略的新趋势
1.新的氯吡格雷规范化使用的循证依据
2002年AHA/ACC新的指南修订版中，氯吡格雷被推荐用于全部UA/NSTEMI病人，时间为1～9个月。但对5～7天内计划做CABG者例外。而在2000年的指南中，血小板膜ADP受体拮抗剂氯吡格雷/噻氯匹定仅被推荐用于不能耐受阿司匹林或行PCI术者。氯吡格雷优于噻氯匹定的主要方面是起效快，安全系数更大。
上述指南的修订，主要依据是CURE试验及其亚组CURE-PCI的结果(详细内容参见本报1月16日24版)。
2002年美国JAMA杂志发表的CREDO试验是另一个有关新的抗血小板药氯吡格雷减少PCI患者复发缺血事件的前瞻性研究。该研究主要回答以下几个问题：(1)早期负荷量(300 mg)能否使早期获益；(2)长期75
mg治疗(1年)与安慰剂对照的疗效评价；(3)氯吡格雷的安全性尤其是大出血的频率。(未完待续), 百拇医药(北京友谊医院心血管疾病诊治研究中心 贾三庆 顾复生)