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宫外孕“面孔”多仔细查问别出错
http://www.100md.com 2003年4月14日 中国医药报
     杨女士,42岁,因饭后2小时突发下腹痛、头晕、面色苍白,于2月28日晚到北大医院急诊就诊。查体时发现血压下降,高压仅为60毫米汞柱,脉搏摸不到,腹部膨隆,全腹压痛、反跳痛及肌紧张明显。首诊大夫立即开放静脉通道给予抢救。经妇产科会诊,疑为宫外孕急性失血性休克。急诊行剖腹探查手术,确诊为左输卵管妊娠流产出血(出血量约3500毫升),因手术及时,杨女士转危为安。

    宋女士,29岁,因腹痛3小时,晕厥3次,于3月2日晚到北大医院内科就诊。查体:血压80/40毫米汞柱,心率80~100次/分,下腹轻压痛,无肌紧张及反跳痛。经妇产科会诊,诊断为宫外孕。急诊开腹探查,见右侧输卵管破裂,腹腔积血达3600毫升。手术后宋女士恢复良好。

    张女士,37岁,因腹痛、腹泻,伴恶心,于3月4日晚到北大医院急诊就诊。查体:神志清,血压100/60毫米汞柱,心率88次/分,腹软,脐周、右上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,行B超检查并请妇产科会诊,诊断为宫外孕破裂。行急诊手术,术中见左输卵管妊娠破裂出血,出血共计2400毫升。现张女士也已痊愈出院。
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    在5天的时间里,3起宫外孕破裂的患者就诊,而且就诊时的体征都不同,这引起了北大医院医务处的注意。为了避免非专科医生对宫外孕的误诊,他们请妇科的杨欣教授给门急诊的医生做了有关宫外孕的专题讲座。

    杨欣教授介绍:正常妊娠时,受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床时,称异位妊娠,习称宫外孕,其中以输卵管妊娠最常见。异位妊娠是妇科常见的急腹症之一,当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时,可引起腹腔内严重出血,若不及时诊断和积极抢救,可危及生命。

    输卵管妊娠发生的常见原因为输卵管炎、输卵管黏膜破坏、纤毛受损等,这些因素会阻碍输卵管将孕卵运送至子宫。需要注意的是,放置宫内节育器后可能造成输卵管炎,可导致输卵管妊娠的发生。

    输卵管妊娠流产破裂前,除有短期停经和妊娠反应外,有时会出现一侧下腹胀痛。检查时输卵管正常或稍肿大,有轻度压痛。但这些症状和体征都不是很明显,容易被忽视。
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    输卵管妊娠流产或破裂,根据病情缓急,分为急性期和陈旧性两种类型,这里讲一讲危害大的急性期宫外孕。

    急性期宫外孕起病急,短时间内症状持续加重。典型症状有:(1)停经。大多患者停经6~8周,停经后发生腹痛、阴道出血,但无停经史也不排除本病。(2)腹痛。为主要症状,是由于输卵管膨大、破裂,血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂时常一侧下腹部撕裂样疼痛,常伴有恶心、呕吐,若血液积聚在子宫直肠陷凹,肛门有坠胀感。出血量过多,血流由盆腔流至全腹,血液刺激膈肌可引起肩胛放射性疼痛。(3)阴道出血。常表现为阴道少量出血,淋漓不净。(4)体征。腹腔内出血时患者呈贫血貌,面色苍白,血压下降或有体位性低血压。腹部检查有压痛、反跳痛,肌紧张可不明显,移动性浊音阳性或可疑。盆腔检查阴道后穹隆饱满、触痛,宫颈明显举痛。子宫稍大而软,有漂浮感。宫外孕的辅助检查有尿酶免和血HCG测定,阴性结果可排除妊娠的可能性。

    超声检查如发现输卵管部位有妊娠囊或胎心搏动可确诊。阴道后穹隆穿刺或腹穿,可抽出不凝血。

    杨教授还分析说:宫外孕之所以容易误诊,是因为它的症状不典型,年龄跨度大。从上述3个病例就不难看出,她们有的有停经史,有的则无;有的有腹痛、反跳痛及肌紧张,有的则无;有的血压变化很快,有的变化则不大。所以,对于每一位前来就诊的育龄妇女来说,医生都要根据病情考虑到此病的发生。只要仔细询问病史,做好体检、尿检和B超的检查,并及时请妇产科医生会诊,就能解除宫外孕破裂所带来的危险。, http://www.100md.com(赵新军)