什么样的肿瘤医生才合格?
一位医学博士后的忧虑、思考与行动
花宝金：2001年任中国中医研究院博士后流动站博士后研究员；现任中国中医研究院广安门医院肿瘤科主任医师，中国中西医结合学会肿瘤专业委员会委员、秘书长，中国抗癌协会肿瘤传统医学会委员、秘书长，中国医师协会医学教育委员会委员、秘书长等职。
“最新统计资料表明，我国有延长生存期的和新发病的肿瘤病人，这里都是指恶性肿瘤病人，600万～700万左右，而且这个数字正在以每年5%～10%的速度直线上升着。这其中，每年肿瘤的新发病人数在170万左右，死亡人数是140万……”面对这一连串令人忧虑的数字，花宝金主任特别对记者强调，合格的肿瘤科医生实在是太重要、太需要了!
正确“引路”至关重要
首先，花主任不无忧虑地谈起当前肿瘤医疗市场。他说：“很多人都有这样的体会，在家庭里一旦有人得了肿瘤，一家人便无所适从，不知该选择什么治疗手段。这就给社会上那些‘要发财就治癌’的人以可乘之机。例如，有的医生为了经济效益，对已经脑转移的晚期肺癌病人，还做切除手术；有的个体医自称能治癌，不管是否适合，就拉着病人吃中药；还有人打着能治癌、预防癌转移的招牌在卖药；另外，有些保健品大作伪科学宣传，说能诱导癌细胞调亡、抑制癌基因生长和表达等等。另外，有些肿瘤科医生不能合理地用药和治疗，也给病人增加不少痛苦和带来很多危害。这些给很多肿瘤病人及其家属造成了无奈，即花了很多钱、贻误了治疗时机、受到了更多痛苦和伤害，甚至使病人提早失去了生命。”
在列举上述事实之后，他说：“因此，作为一名合格的肿瘤科医生，首先，也是至关重要的，是为病人选择正确、规范的治疗手段与方法，安排各种治疗的先后顺序，并考虑对其康复和愈后的影响。对于首诊的早中期肿瘤病人来说，第一步是确诊。医生一旦怀疑病人有肿瘤，除了要有解剖学以及CT、X线、B超等影像学的诊断外，还必须有病理细胞学的诊断才能确诊。第二步是确定治疗方案。对于早中期肿瘤，医生首先要考虑是否能做手术切除，如果能做还是尽量早期切除。为什么？因为手术能把病人体内的肿瘤细胞负荷完全降下来。例如，通过手术切除一个3～4cm的肿瘤，就能把病人体内的肿瘤细胞负荷从1010～1012降下来。但事实上，病人体内还有没有肿瘤细胞？还有多少？我们并不知道。所以，接下来，就要对病人做手术后辅助治疗，包括术后辅助化疗、术后辅助放疗等。这时主要是根据病人的肿瘤细胞学分类、手术所见肿瘤分期及其全身综合情况进行治疗选择。术后辅助化疗也是有一定的适应范围，就是适合体内肿瘤细胞负荷在106～109的病人。当肿瘤病人在术后辅助化疗之后，其体内还有106肿瘤细胞负荷怎么办？这时，就要依靠药物或其它方法调动病人自身的免疫功能去清除这些肿瘤细胞了。这也就是我们中医药对早中期肿瘤病人的适应治疗范围。这与西医的生物治疗概念有相同之处，就是适应范围都在肿瘤细胞负荷在106以内。现在，有一些大的正规肿瘤专科医院已经有专家综合治疗组，即组内有手术、放疗、化疗三种专家。他们在一起为病人确定一个最佳综合治疗方案，使病人从迈进医院的大门到最后出去能很规范化地完成一个肿瘤治疗过程。这对其长期生存和预后都非常有好处。此外，有些情况也是医生必须注意和做到的。例如，小细胞肺癌早期即发生全身转移，当发现病人肺上有一个很小的病灶时，可能就已有脑转移、骨转移了，因此对这种病人应以化疗为主，通过化疗把病人体内的肿瘤细胞负荷降下来了，才能考虑手术。”
接下来，花主任谈到对于肿瘤细胞负荷非常大、又失去手术机会的晚期肿瘤病人的处理。
他说：“此时，多数肿瘤细胞对化疗不敏感，化疗有效率仅在20%左右，大部分是无效的。这个时候，根据肿瘤病人的个体情况，可以用中药作为辅助治疗，或以中药治疗为主，其思路是扶正，目标是维护病人的生活质量、延长生存期，而不是治疗肿瘤本身，这也是中药治疗的特点。例如，我们随机统计了270多例以往住院的中西医结合治疗晚期肿瘤病人。虽然是随机的，不是双盲法，也不很规范，但已有一个大致的概念数字，这些晚期肿瘤病人的中位生存期在11个月左右，比单纯西医治疗的病人长3个月。这说明，配合中药治疗确实有一定的效果。同时，对这些病人的生活质量来说，应用现在大家公认的生活质量QUL标准检测，并根据‘生命质量调整年’来衡量，也有明显改善。”
对于中医、中西医结合医生来说，具体应该怎么做好肿瘤科工作？花主任介绍了自己的临床经验：“对于有可能手术治疗的首诊肿瘤病人，我们必须为他选择、介绍到相关的医院去做手术。同时，要告诉他：‘做完手术后，你如果相信我们，就再到这儿来做化疗，因为加用中药，所以化疗副反应可能要低；而有效率可能比较高。’对于复诊的晚期肿瘤病人，我们更加关注提高其生命和生活质量，尽可能给他制定一个好的综合治疗计划。我主张让这些病人轻松地生活一段时间，注重个体化治疗，尽量发挥中医药改善生活质量、延长生存期、带瘤生存的特点。”
注重心身减压
谈到肿瘤病人的心理问题，花主任说：“绝大部分人得了肿瘤以后会有不同程度的恐惧。因此，我们在临床见到，80%～90%的肿瘤病人有心理问题。例如，有的人得了肿瘤精神很紧张，无法正确面对疾病，同时某些问题没有处理好，就出现了跳楼自杀的情况；还有个别肿瘤病人其实并没有多大问题，但因为精神过度紧张，结果被‘吓死’了。”
面对上述在肿瘤病人中普遍存在的情况，他认为：作为一个合格的肿瘤科医生，自身具备良好的心理素质非常关键。因为，只有医者本身对肿瘤治疗抱有认真、积极、乐观的态度，才能正常地面对众多肿瘤病人及其家属，引导、帮助他们走出对癌症的恐惧，并投入到积极治疗之中。同时，由于肿瘤是心身疾病，这类疾病给躯体带来的痛苦会直接导致病人出现严重的心理问题。所以作为医生在解决其心理问题的同时必须重视缓解病人的躯体痛苦。
在临床解决肿瘤病人心身问题方面，花主任说：“肿瘤病人，特别是那些到我们这里来就诊的晚期肿瘤病人，最主要的问题是痛疼，我们现在非常重视临床应用三级止痛；其次是，解决相关问题，如帮助这些病人改善饮食、睡眠，帮助他们恢复行动能力、生活自理能力，乃至回到正常生活中去；第三是，帮助他们引起社会关注，包括家庭关注。更重要的是，在解决上述问题的过程中，我们发挥了中医情志疏导的优势，辅以气功、针灸、导引等中医疗法，产生了一定的疗效。此外，我们还应用中药外敷，经透皮吸收起到了很好的止痛作用。实践证明，中医药对于提高癌症病人的生活质量确实有优势。无论是中医、中西医结合，还是西医，做为一名合格的肿瘤科医生来说，对于解决肿瘤病人的心身问题，同样要分层次、分阶段给肿瘤病人选择不同的治疗手段，才能为他们带来最大的益处。”
对于已临床治愈的肿瘤病人，花主任谈到了在实践中的一个重要体会：“很多病人一旦戴上肿瘤‘帽子’，他本人和家庭就背负上了沉重的心理、经济和生活负担，因此活得很‘累’，生活质量也无法提高。因此，我主张尽早给病人摘‘帽子’，从精神上解放病人，也是解放他的家庭。当然，此时医生必须与病人充分交流，目的是使其明白两个方面的问题。一是，相信自己的肿瘤确实已治愈；二是，了解随着治疗手段的增多、肿瘤病人生存期的延长，在同一个人身上发生第二次原发癌的机会也增多了，但与第一次原发癌没关系。他们在心里‘有数’的情况下，心理负担往往更会减轻。”
避免过度治疗
肿瘤学科的进展，使肿瘤病人治疗的受益标准也在不断改进，因此能否避免过度治疗对其造成的伤害，也成为衡量一名肿瘤科医生是否合格的重要标准。在谈到这一问题时，花主任明确地阐述了自己的一些独到见解。
他说：“对肿瘤的过度治疗，在手术方面，主要是使病人失去了原本可以保留的器官及其功能，还有造成不必要的外观缺陷；在化疗方面，主要应用是高剂量药物不但未能缩小肿瘤，反而使病人因高副反应更加痛苦、衰弱，甚至过早地失去了生命。这些过度治疗所导致的后果非常严重。因此，一名合格的肿瘤科医生必须要重视避免其发生。此外，作为中医、中西医结合领域的肿瘤科医生还要认识到，中医药干预也不应该无休止。因为，中药也有毒副作用，而且有化肥、农药残留，这些对人体都有害。目前，根据临床经验，我们把康复期肿瘤病人的中药干预时间，暂定为3年，目的是期望他们能从经济和躯体双方面受益。”
要掌握科研证据
作为博士后研究员出身的临床医生，花主任更加强调在中医、中西医结合领域掌握科研数据的重要性。
他说：“我们的病人每每起早贪黑地排队、看病、抓药，回家熬药，一家人也跟着天天忙，既费钱又费力，很不容易。因此，作为一个负责任的、合格的中医、中西医结合肿瘤科医生不但要尽力给病人治病，还要尽量减少病人的各种负担。从这一点出发，医生就必须要掌握大量规范的、有说服力的临床研究数据，以便准确判断一种药物、一个疗法对病人的疗效。同时，在确定该种药物或疗法有效的前提下，干预多长时间为宜？也是医生应该用数据解答的问题。我们现在进行的国家十五重点攻关科研项目《提高肺癌中位生存期生活质量综合治疗方案研究》，就是组织了中国医学科学院肿瘤医院、北京市肿瘤医院、上海龙华医院、广东省中山医大附属医院等全国8家医院，通过规范化的研究，以验证、取得一些可靠的科学数据。这样，我们才能拿出对肺癌病人确实能延长生命或提高生活质量的可信数据。”
此外，花主任还谈到，肿瘤科医生还应该自觉肩负起，指导人们预防肿瘤和指导肿瘤病人院外康复的工作。总之，他认为，对于国家发展、医学领域进步和肿瘤病人群体来说，作为一名合格的肿瘤科医生任重而道远。(苍 耳)