中医临床禁忌系列讲座：肺痨
肺痨是感染“瘵虫”所致的肺部慢性消耗性传染性疾病。以咳嗽、咳血、潮热、盗汗、消瘦等为其主要特征。主要涉及西医学的肺结核。
诊断注意事项
1.注意临床表现
有下列临床表现应考虑肺结核的可能，需进一步做痰和胸部X线检查。但约有20%的活动性肺结核患者无症状或仅有轻微症状。①咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等。②发热(常午后低热)，伴盗汗、乏力、食欲下降、体重减轻、月经失调。③结核变态反应引起的过敏表现，如结节性红斑、泡沫性结膜炎和结核风湿症等。④结核菌素皮肤实验对儿童时期接种卡介苗者，其阳性结果诊断结核病意义不大，但对未接种卡介疫苗者则提示已受结核菌感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病几率高，可作为临床诊断结核病的参考指征。⑤患肺结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时，可闻及中小水泡音。
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2.结合影像诊断 胸部X线检查，是诊断肺结核的必备检查，对确定病变的部位、范围、性质具有重要价值，但也有其局限性。①部分肺结核难以准确做出定性诊断。如对于40岁以上的原发性肺结核、大于4厘米的结核球、继发性肺结核中的下肺结核及诊断有困难的空洞等，均需进一步检查，与肺部其他疾患相鉴别。②肺结核活动性难判断。确定肺结核有无活动性对治疗和管理十分重要，是诊断的一个重要内容。由于肺结核病变多为混合性，对是否达到完全性增生或纤维钙化即有无活动的判断常有困难，易受读片误差的影响。大量研究和经验说明，如果片面依靠X线诊断作为其定性诊断和疗效判断的标准，由此而出现的误导是用药不规则或未完成疗程的原因之一。
3.依据病原学诊断
细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但不是所有肺结核都可得到细菌学证实。痰标本质量好坏直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。一般晨痰涂片阳性率比较高，所以一定要患者留晨起深部痰作为标本，当患者痰少时可采用高渗盐水超声雾化导痰或收集当日晚至次日晨咳出的全部痰液。
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4.留意特殊人群和不典型肺结核
某些特殊人群患肺结核在症状、体征和胸部X线表现等诸多方面，与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓“不典型肺结核”，较易延误诊断。常见有如下几种情况：
(1)免疫损害者，是指原发性免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗的患者，由于皮质激素或其他免疫抑制药物等因素的干扰或掩盖，肺结核的常见症状会隐匿或轻微。可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损，以突发高热起病，病变进展呈爆发性经过。
(2)免疫损害患者的肺结核，以血行播散肺结核居多，合并胸膜炎或肺外结核多见。胸部X线上“多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多见，可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生，需与急性肺炎相鉴别。
(3)极度免疫功能低下患者可首先出现高热，侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部X线阴影出现时间延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病。
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(4)艾滋病合并肺结核时可表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，合并胸膜炎及肺外结核多见，PPD试验阴性等特点。
(5)糖尿病合并肺结核时，X线以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快，应注意与急性肺炎、肺脓疡、肺癌相鉴别。
(6)支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常合并细菌感染导致病变表现不典型，易与肺炎混淆。
(7)老年肺结核的误诊较多，缺乏典型的临床表现、非特征性的影像学改变以及病史的不准确性是导致误诊的主要原因，病史的采集往往是其中极为关键的一环。老年人多有不同程度的记忆力减退，常常难以完整地回忆过去病史，即便是现病史也会因老年性耳聋、言语不清、智力降低等而难以采集完整，需请家属帮助回忆，予以补充，这就需要医师具有高度的责任心和耐心，否则就有可能因为病史的不准确而误诊；痰液的细菌学检查仍是诊断中的主要指标。老年肺结核有以下几个特点：①男性明显多于女性；②症状不典型，往往以咳嗽、咯血、发热、食欲减退和呼吸困难为首发症状；③病变范围广泛，空洞型者多；④排菌病人多；⑤难治、复治病人多；⑥并发症与合并症多，如糖尿病、肺部感染、肺心病呼吸功能不全以及心肾功能不全等；⑦病程迁延；⑧本病虽为慢性病变，但也有急性发病者，如潮热、盗汗、疲乏、消瘦等症状较重并发展迅速，咳嗽、咳血等症状虽不突出，也应考虑本病的可能。糖尿病患者体重下降明显，并出现呼吸道症状、结核中毒症状时，应警惕并发肺结核；反之，肺结核患者治疗效果不理想。食欲明显增加，发生脓肿、会阴部瘙痒时，应警惕肺结核并发糖尿病。
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5.辨病要点
(1)理化检查：①凡呼吸道症状持续两周以上者，必须胸透。②胸透有异常影像者，一定要拍胸片留做记录，并在2～4周内进行抗炎治疗，同时取痰涂片至少连续三次查找抗酸杆菌。③痰检抗酸杆菌阳性即可确诊，并开始抗结核治疗，如痰检抗酸杆菌阴性，胸透或胸片异常影像经抗炎治疗后在2～8周消失，即为一般急性肺炎。如痰检结核阴性，而X线异常影像不消失或增大时，在排除其他非结核疾病后，方可进行抗结核治疗。
(2)辨咯血情况：许多呼吸道疾病均可引起咯血，常见如下情况：①支气管扩张，临床表现也有咳嗽、咳痰、咯血或伴发热，但无盗汗、乏力、体重减轻等结核中毒症状。另外胸片及胸部CT扫描也可帮助鉴别诊断。②注意与消化道出血呕血相鉴别。呕血多为紫黑色或暗红色，血液为酸性，多伴有黑便；而咯血多呈鲜红色泡沫状，常混有痰液，血液为碱性。
(3)胸部X线检查发现肺内球形阴影时，有以下几种情况，应注意鉴别：①球形肺炎；②肺结核；③周围型肺癌；④错构瘤：⑤炎性假瘤；⑥转移瘤；⑦先天性肺囊肿。胸部CT检查发现肺门、纵隔淋巴结增大时，有以下几种情况，应注意鉴别：①肺门、纵隔淋巴结结核；②结节病；③恶性淋巴瘤：④肺癌并肺门、纵隔淋巴结转移；⑤转移癌。
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(4)与虚劳相鉴别：①肺痨为一独立疾病，主症为咳嗽、咯血、潮热、盗汗。虚劳为多种慢性疾病虚损证候的总称。②肺痨有传染性，病位在肺，可传变至脾、肾；虚劳以肾虚为主，五脏并重。③肺痨以肺阴虚为主；虚劳则为阴阳气血的亏损。
临床操作禁忌
1.忌问诊不详细
在呼吸系统疾病中，出现咳嗽、咳痰或伴有咳血、胸痛、呼吸困难等症状的疾病较多，应仔细询问病史及现症。如果问诊不详细，不加以分析鉴别，即会影响正确的诊断。肺结核除了有上述症状外，还伴有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。经一般的抗感染治疗，疗效不显著。
2.忌不重视细菌学检查
痰液的细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，而胸部X线检查及结核菌素皮肤实验是诊断肺结核的必备检查。临床上高度怀疑肺结核的患者一定要反复多次做痰液的细菌学检查，万万不可因一次痰结核菌检查阴性，就除外肺结核诊断。因为痰标本质量的好坏可直接影响结核菌检查结果，连续检查3次以上，可提高其检出率。直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分校杆菌鉴别，这是肺结核诊断金标准。因此，细菌学检查应是痰涂片和痰培养相结合。
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治疗处方禁忌
1.忌治疗不正规
各级综合医疗机构，对肺结核不仅要做到早期发现，而且要介绍、督促、转诊肺结核患者，使肺结核患者得到结核病防治单位的全程督导化疗、全程管理。这样可以控制结核病的复发，减少耐药病例的发生。
2.忌只抗痨不保肝
用药前应详细询问患者有无肝炎史及其他易影响肝功能的因素，如饮酒史、营养条件、妊娠、某些寄生虫感染等，应常规全面检查肝功能。抗结核治疗过程中也应定期监测肝功能变化。老年、营养不良、嗜酒、缺氧肺结核患者及乙肝病毒标志物阳性者，是抗结核药物损害肝脏的高危人群，更应密切观察，抗结核治疗的同时应予保肝治疗。临床上预防和早期发现药物性肝损害并及时治疗，有利于提高肺结核患者的生存质量，对预后也是至关重要的。
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3.忌忽略非特异性感染的治疗
肺结核患者外围白细胞增多是影响其生存质量的一个重要因素，表明结核进展期或合并其他非特异性感染。因此在积极抗结核治疗的同时，应注意防治其他非特异性感染。
4.忌忽略并发症
肺结核患者出现并发症，其生存质量明显降低，并影响抗结核治疗的疗效。因此临床上要注意预防并发症的出现和及时处理并发症，这将有助于改善患者的生存质量。本病患者如果时时咳血，突然出现脉数不宁、神色紧张，应警惕可能出现大咳血。在这种情况下，忌用吗啡，以免引起窒息。
5.中医药治疗 ①肺痨初期以肺阴虚为主，即使有热象也是虚热，治疗时应用养阴润肺清虚热之剂，忌用升散辛温之药，以免竭阴伤津；②咳血者慎用活血药，可选用活血止血药(三七)和补血止血药(阿胶)。三七粉1~1.5克冲服，一天不宜超过3克；③本病病程较长，当仔细辨证，后期无咳血而有瘀血见证时，宜活血祛瘀以生新血。
医嘱禁忌
1.本病具有高度的传染性，接触患者为发病的条件，所以预防本病的第一步就是要防止传染。对易感人群应定期进行普查，争取早发现，早治疗。按我国法规要求，各级医疗卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时，应及时向当地卫生保健机构报告，并将患者转至结核病防治机构进行统一检查，督导化疗及管理。
2.本病的调护应注意精神愉快，适当休息，严重者应卧床休息，呼吸新鲜空气，室内每天应开窗通风换气。饮食应加强营养，忌食辛辣刺激动火之品。, 百拇医药(张纾难)
诊断注意事项
1.注意临床表现
有下列临床表现应考虑肺结核的可能，需进一步做痰和胸部X线检查。但约有20%的活动性肺结核患者无症状或仅有轻微症状。①咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等。②发热(常午后低热)，伴盗汗、乏力、食欲下降、体重减轻、月经失调。③结核变态反应引起的过敏表现，如结节性红斑、泡沫性结膜炎和结核风湿症等。④结核菌素皮肤实验对儿童时期接种卡介苗者，其阳性结果诊断结核病意义不大，但对未接种卡介疫苗者则提示已受结核菌感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态，发病几率高，可作为临床诊断结核病的参考指征。⑤患肺结核时，肺部体征常不明显。肺部病变较广泛时可有相应体征，有明显空洞或并发支气管扩张时，可闻及中小水泡音。
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2.结合影像诊断 胸部X线检查，是诊断肺结核的必备检查，对确定病变的部位、范围、性质具有重要价值，但也有其局限性。①部分肺结核难以准确做出定性诊断。如对于40岁以上的原发性肺结核、大于4厘米的结核球、继发性肺结核中的下肺结核及诊断有困难的空洞等，均需进一步检查，与肺部其他疾患相鉴别。②肺结核活动性难判断。确定肺结核有无活动性对治疗和管理十分重要，是诊断的一个重要内容。由于肺结核病变多为混合性，对是否达到完全性增生或纤维钙化即有无活动的判断常有困难，易受读片误差的影响。大量研究和经验说明，如果片面依靠X线诊断作为其定性诊断和疗效判断的标准，由此而出现的误导是用药不规则或未完成疗程的原因之一。
3.依据病原学诊断
细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，但不是所有肺结核都可得到细菌学证实。痰标本质量好坏直接影响结核菌检出阳性结果和培养分离率。一般晨痰涂片阳性率比较高，所以一定要患者留晨起深部痰作为标本，当患者痰少时可采用高渗盐水超声雾化导痰或收集当日晚至次日晨咳出的全部痰液。
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4.留意特殊人群和不典型肺结核
某些特殊人群患肺结核在症状、体征和胸部X线表现等诸多方面，与一般肺结核患者有许多不同特点，即所谓“不典型肺结核”，较易延误诊断。常见有如下几种情况：
(1)免疫损害者，是指原发性免疫缺陷性疾病及接受放化疗和免疫抑制药物治疗的患者，由于皮质激素或其他免疫抑制药物等因素的干扰或掩盖，肺结核的常见症状会隐匿或轻微。可缺乏呼吸道症状，也可由于免疫防御机制受损，以突发高热起病，病变进展呈爆发性经过。
(2)免疫损害患者的肺结核，以血行播散肺结核居多，合并胸膜炎或肺外结核多见。胸部X线上“多形性”不明显，以均质性片絮状阴影表现多见，可在结核病非好发部位、中下肺叶及上叶前段发生，需与急性肺炎相鉴别。
(3)极度免疫功能低下患者可首先出现高热，侵犯肝、脾和淋巴结等全身症状，而肺部X线阴影出现时间延长或长时间表现为无典型粟粒样病变的无反应性结核病。
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(4)艾滋病合并肺结核时可表现为肺门、纵隔淋巴结肿大，中下肺野浸润病变多，类似原发肺结核表现，合并胸膜炎及肺外结核多见，PPD试验阴性等特点。
(5)糖尿病合并肺结核时，X线以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快，应注意与急性肺炎、肺脓疡、肺癌相鉴别。
(6)支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻近肺段，由于有支气管狭窄因素存在，常合并细菌感染导致病变表现不典型，易与肺炎混淆。
(7)老年肺结核的误诊较多，缺乏典型的临床表现、非特征性的影像学改变以及病史的不准确性是导致误诊的主要原因，病史的采集往往是其中极为关键的一环。老年人多有不同程度的记忆力减退，常常难以完整地回忆过去病史，即便是现病史也会因老年性耳聋、言语不清、智力降低等而难以采集完整，需请家属帮助回忆，予以补充，这就需要医师具有高度的责任心和耐心，否则就有可能因为病史的不准确而误诊；痰液的细菌学检查仍是诊断中的主要指标。老年肺结核有以下几个特点：①男性明显多于女性；②症状不典型，往往以咳嗽、咯血、发热、食欲减退和呼吸困难为首发症状；③病变范围广泛，空洞型者多；④排菌病人多；⑤难治、复治病人多；⑥并发症与合并症多，如糖尿病、肺部感染、肺心病呼吸功能不全以及心肾功能不全等；⑦病程迁延；⑧本病虽为慢性病变，但也有急性发病者，如潮热、盗汗、疲乏、消瘦等症状较重并发展迅速，咳嗽、咳血等症状虽不突出，也应考虑本病的可能。糖尿病患者体重下降明显，并出现呼吸道症状、结核中毒症状时，应警惕并发肺结核；反之，肺结核患者治疗效果不理想。食欲明显增加，发生脓肿、会阴部瘙痒时，应警惕肺结核并发糖尿病。
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5.辨病要点
(1)理化检查：①凡呼吸道症状持续两周以上者，必须胸透。②胸透有异常影像者，一定要拍胸片留做记录，并在2～4周内进行抗炎治疗，同时取痰涂片至少连续三次查找抗酸杆菌。③痰检抗酸杆菌阳性即可确诊，并开始抗结核治疗，如痰检抗酸杆菌阴性，胸透或胸片异常影像经抗炎治疗后在2～8周消失，即为一般急性肺炎。如痰检结核阴性，而X线异常影像不消失或增大时，在排除其他非结核疾病后，方可进行抗结核治疗。
(2)辨咯血情况：许多呼吸道疾病均可引起咯血，常见如下情况：①支气管扩张，临床表现也有咳嗽、咳痰、咯血或伴发热，但无盗汗、乏力、体重减轻等结核中毒症状。另外胸片及胸部CT扫描也可帮助鉴别诊断。②注意与消化道出血呕血相鉴别。呕血多为紫黑色或暗红色，血液为酸性，多伴有黑便；而咯血多呈鲜红色泡沫状，常混有痰液，血液为碱性。
(3)胸部X线检查发现肺内球形阴影时，有以下几种情况，应注意鉴别：①球形肺炎；②肺结核；③周围型肺癌；④错构瘤：⑤炎性假瘤；⑥转移瘤；⑦先天性肺囊肿。胸部CT检查发现肺门、纵隔淋巴结增大时，有以下几种情况，应注意鉴别：①肺门、纵隔淋巴结结核；②结节病；③恶性淋巴瘤：④肺癌并肺门、纵隔淋巴结转移；⑤转移癌。
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(4)与虚劳相鉴别：①肺痨为一独立疾病，主症为咳嗽、咯血、潮热、盗汗。虚劳为多种慢性疾病虚损证候的总称。②肺痨有传染性，病位在肺，可传变至脾、肾；虚劳以肾虚为主，五脏并重。③肺痨以肺阴虚为主；虚劳则为阴阳气血的亏损。
临床操作禁忌
1.忌问诊不详细
在呼吸系统疾病中，出现咳嗽、咳痰或伴有咳血、胸痛、呼吸困难等症状的疾病较多，应仔细询问病史及现症。如果问诊不详细，不加以分析鉴别，即会影响正确的诊断。肺结核除了有上述症状外，还伴有午后低热、盗汗、消瘦等结核中毒症状。经一般的抗感染治疗，疗效不显著。
2.忌不重视细菌学检查
痰液的细菌学检查是肺结核诊断的确切依据，而胸部X线检查及结核菌素皮肤实验是诊断肺结核的必备检查。临床上高度怀疑肺结核的患者一定要反复多次做痰液的细菌学检查，万万不可因一次痰结核菌检查阴性，就除外肺结核诊断。因为痰标本质量的好坏可直接影响结核菌检查结果，连续检查3次以上，可提高其检出率。直接涂片方法简单、快速，但敏感性不高，应作为常规检查方法。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法，可直接获得菌落，便于与非结核分校杆菌鉴别，这是肺结核诊断金标准。因此，细菌学检查应是痰涂片和痰培养相结合。
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治疗处方禁忌
1.忌治疗不正规
各级综合医疗机构，对肺结核不仅要做到早期发现，而且要介绍、督促、转诊肺结核患者，使肺结核患者得到结核病防治单位的全程督导化疗、全程管理。这样可以控制结核病的复发，减少耐药病例的发生。
2.忌只抗痨不保肝
用药前应详细询问患者有无肝炎史及其他易影响肝功能的因素，如饮酒史、营养条件、妊娠、某些寄生虫感染等，应常规全面检查肝功能。抗结核治疗过程中也应定期监测肝功能变化。老年、营养不良、嗜酒、缺氧肺结核患者及乙肝病毒标志物阳性者，是抗结核药物损害肝脏的高危人群，更应密切观察，抗结核治疗的同时应予保肝治疗。临床上预防和早期发现药物性肝损害并及时治疗，有利于提高肺结核患者的生存质量，对预后也是至关重要的。
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3.忌忽略非特异性感染的治疗
肺结核患者外围白细胞增多是影响其生存质量的一个重要因素，表明结核进展期或合并其他非特异性感染。因此在积极抗结核治疗的同时，应注意防治其他非特异性感染。
4.忌忽略并发症
肺结核患者出现并发症，其生存质量明显降低，并影响抗结核治疗的疗效。因此临床上要注意预防并发症的出现和及时处理并发症，这将有助于改善患者的生存质量。本病患者如果时时咳血，突然出现脉数不宁、神色紧张，应警惕可能出现大咳血。在这种情况下，忌用吗啡，以免引起窒息。
5.中医药治疗 ①肺痨初期以肺阴虚为主，即使有热象也是虚热，治疗时应用养阴润肺清虚热之剂，忌用升散辛温之药，以免竭阴伤津；②咳血者慎用活血药，可选用活血止血药(三七)和补血止血药(阿胶)。三七粉1~1.5克冲服，一天不宜超过3克；③本病病程较长，当仔细辨证，后期无咳血而有瘀血见证时，宜活血祛瘀以生新血。
医嘱禁忌
1.本病具有高度的传染性，接触患者为发病的条件，所以预防本病的第一步就是要防止传染。对易感人群应定期进行普查，争取早发现，早治疗。按我国法规要求，各级医疗卫生单位发现肺结核患者或疑似肺结核患者时，应及时向当地卫生保健机构报告，并将患者转至结核病防治机构进行统一检查，督导化疗及管理。
2.本病的调护应注意精神愉快，适当休息，严重者应卧床休息，呼吸新鲜空气，室内每天应开窗通风换气。饮食应加强营养，忌食辛辣刺激动火之品。, 百拇医药(张纾难)
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