临床病例讨论：呕吐、腹痛、无排气排便
病历摘要
患者男，69岁，因不排便不排气20天，呕吐、腹痛17天而入院。
患者20天前无明显诱因不排便、排气，3天后出现恶心呕吐，呕吐物为棕褐色液体，每日10余次，总量约50 mk～100 mk，有酸腐味。脐周阵发性绞痛，不放射，与体位无关。2周前外院查血白细胞22.8×109/L、中性粒细胞 88.5%；呕吐物潜血(-)；空腹血糖 (18.7～16.8) mmok/L；血淀粉酶和肝功正常，胸片正常，腹平片示部分结肠内积气。经禁食、胃管胃肠减压和补液，以及头孢哌酮加舒巴坦、甲硝唑、法莫替丁治疗，效果不明显，遂来我院急诊，查血白细胞26.0×109/L、中性粒细胞92.9%；肌酐(Cr) 2.12 mg/dk、尿素氮68.9 mg/dk、尿酸16.37 mg/dk；血糖 138 mg/dk；血淀粉酶124 U/L、脂肪酶 564 U/L；尿常规-；抗人类获得性免疫缺陷病毒HIV(-)；腹部B超BUS：脂肪肝，胆囊区强回声，结石可能性大。腹平片示小肠扩张、有液气平面。发病以来患者有咳嗽、咳痰，无呼吸困难，体重下降约6 kg。发病前大便每日1次，小便正常。
, http://www.100md.com
既往史 有高血压病史10年，不规则服用降压药，平时血压波动于140～150/80 mmHg，有胆结石病史5年。
入院查体 肥胖体型，口唇中度紫绀。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音。腹部膨隆，肠鸣音减少，2次/min，可闻高调肠鸣音及气过水声，脐右侧及右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张。每日胃管引流出棕黄色液体约2300 mk。
病例讨论
患者为老年男性，急性起病，主要表现为不排便、不排气，阵发性腹部绞痛；查体脐右压痛，肠鸣音2次/min，但有高调肠鸣音及气过水声；腹平片有肠扩张表现，并有液气平面。胃管引流液超过2升，完全性高位肠梗阻诊断成立。病因分析：(1)：麻痹性肠梗阻 患者肠鸣音减少，曾间断服用利尿剂控制血压，发病以来频繁呕吐，禁食禁水并胃肠减压，可能存在低钾所致的麻痹性肠梗阻。但患者无其他基础疾病引起低钾，肠鸣音高调，因此低钾可能为肠梗阻后继发并使病情加重的因素，不能解释疾病全貌。患者为老年男性，肥胖，有高血压，为动脉粥样硬化的高危人群，但无便血、腹膜炎等提示肠缺血坏死的表现。机械性肠梗阻可能性更大。(2)：机械性肠梗阻 患者完全停止排便排气，早期频繁呕吐，腹部绞痛剧烈，肠鸣音高调，有气过水声，应考虑机械性肠梗阻。病因有：①肠道肿瘤 老年患者的肠道肿瘤可以急性肠梗阻起病，但患者病前一般情况好，无排便习惯或性状的改变，无贫血、黑便、消瘦，而且临床表现提示梗阻部位为近端小肠，小肠的肿瘤发生率很低。②粪石或其他异物引起梗阻 患者无吞服异物史，而粪石多见于肠道运动功能障碍的老年人、营养不良者、糖尿病患者或长期便秘者，形成部位多为储存粪便的大肠，患者发病前排便规律，尚无支持证据。③肠扭转或内疝等 无手术及腹部外伤史，腹平片无征象。
, 百拇医药
入院后查血钾2.2 mmok/L，血气分析：动脉氧分压 48 mmHg，动脉二氧化碳分压30 mmHg，碳酸氢根 32 mmok/L。复查立位腹平片(图1)：小肠肠腔扩张积气，可见液平。经禁食水、胃肠减压，间断胃管注入花生油，同时积极补充水分和电解质、营养支持并抗炎、雾化排痰等治疗后，患者咳嗽、咳痰、憋气、及低氧血症改善，血钾3.7 mmok/L，排褐色软便1次，隐血(-)，镜检(-)。但一直无排气，腹胀无缓解。钡灌肠未见异常。腹部CT发现右中上腹1个约3 cm×3 cm团块状密度增强影，结肠内可见长条状密度增强影(图2)。考虑异物如结石引起肠梗阻，行急诊剖腹探查。在屈氏韧带远端2.3 m处小肠内取出1个5 cm×3 cm×3 cm卵圆形结石，棕褐色，质坚硬(图3)。术后肠梗阻症状解除。
, http://www.100md.com
小肠内多为流质内容物，很难原位形成粪石。追问病史，患者发病前2月常常空腹进食柿子及红薯，发病前1周有返酸、上腹烧灼感、上腹胀痛症状，尤其在病初即恶心、呕吐明显，外院当时腹平片未见明确小肠扩张积气影，提示梗阻部位开始可能为近端小肠，后期的腹平片胀气小肠肠管影逐渐增多，提示梗阻部位逐渐下移，考虑是胃石排入小肠，逐步下移导致小肠梗阻。
胃石是由植物、毛发等在胃内凝集而形成的异物，发病率约为0.4%，临床并不少见。按组成成分可分为植物石、毛石、乳酸石、虫胶石以及医源性胃石，其中以植物石多见，如柿胃石、黑枣胃石、山楂胃石等。植物石主要由各种未消化的植物成分组成，包括纤维素、半纤维素、木质素、鞣酸、果胶及胶质等。柿子尤其是未成熟的柿子内含丰富的鞣酸及果酸，遇胃酸后易发生凝结，与纤维素胶一起更易形成胃石。柿胃石在我国北方产柿区多见。小的胃石脱落至肠道不易引起梗阻，大的胃石不易通过幽门，也不会引起梗阻，而直径3～5 cm的胃石可在消化间期通过幽门排入小肠内引起肠梗阻，但发生率很低。胃石引起完全性小肠梗阻比较少见，一般腹部透视及平片不易发现异常，需行小肠气钡造影或腹部CT等检查，而小肠气钡造影在肠梗阻时应慎行，泛影葡胺到达小肠后被肠液稀释，造影效果欠佳，CT为无创性检查，对急腹症的诊断有很大的帮助。
点评
这是1例很有意思的病例。 患者表现为完全性小肠梗阻，多次立位腹平片仅见高度扩张的小肠，外科因不能除外患者是麻痹性肠梗阻，对剖腹探查犹豫不决。 腹部CT清晰显示腹部高密度团块，最后手术证实为结石引起的完全性小肠梗阻。
刘晓红, 百拇医药(许飞 姚方)
患者男，69岁，因不排便不排气20天，呕吐、腹痛17天而入院。
患者20天前无明显诱因不排便、排气，3天后出现恶心呕吐，呕吐物为棕褐色液体，每日10余次，总量约50 mk～100 mk，有酸腐味。脐周阵发性绞痛，不放射，与体位无关。2周前外院查血白细胞22.8×109/L、中性粒细胞 88.5%；呕吐物潜血(-)；空腹血糖 (18.7～16.8) mmok/L；血淀粉酶和肝功正常，胸片正常，腹平片示部分结肠内积气。经禁食、胃管胃肠减压和补液，以及头孢哌酮加舒巴坦、甲硝唑、法莫替丁治疗，效果不明显，遂来我院急诊，查血白细胞26.0×109/L、中性粒细胞92.9%；肌酐(Cr) 2.12 mg/dk、尿素氮68.9 mg/dk、尿酸16.37 mg/dk；血糖 138 mg/dk；血淀粉酶124 U/L、脂肪酶 564 U/L；尿常规-；抗人类获得性免疫缺陷病毒HIV(-)；腹部B超BUS：脂肪肝，胆囊区强回声，结石可能性大。腹平片示小肠扩张、有液气平面。发病以来患者有咳嗽、咳痰，无呼吸困难，体重下降约6 kg。发病前大便每日1次，小便正常。
, http://www.100md.com
既往史 有高血压病史10年，不规则服用降压药，平时血压波动于140～150/80 mmHg，有胆结石病史5年。
入院查体 肥胖体型，口唇中度紫绀。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音。腹部膨隆，肠鸣音减少，2次/min，可闻高调肠鸣音及气过水声，脐右侧及右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张。每日胃管引流出棕黄色液体约2300 mk。
病例讨论
患者为老年男性，急性起病，主要表现为不排便、不排气，阵发性腹部绞痛；查体脐右压痛，肠鸣音2次/min，但有高调肠鸣音及气过水声；腹平片有肠扩张表现，并有液气平面。胃管引流液超过2升，完全性高位肠梗阻诊断成立。病因分析：(1)：麻痹性肠梗阻 患者肠鸣音减少，曾间断服用利尿剂控制血压，发病以来频繁呕吐，禁食禁水并胃肠减压，可能存在低钾所致的麻痹性肠梗阻。但患者无其他基础疾病引起低钾，肠鸣音高调，因此低钾可能为肠梗阻后继发并使病情加重的因素，不能解释疾病全貌。患者为老年男性，肥胖，有高血压，为动脉粥样硬化的高危人群，但无便血、腹膜炎等提示肠缺血坏死的表现。机械性肠梗阻可能性更大。(2)：机械性肠梗阻 患者完全停止排便排气，早期频繁呕吐，腹部绞痛剧烈，肠鸣音高调，有气过水声，应考虑机械性肠梗阻。病因有：①肠道肿瘤 老年患者的肠道肿瘤可以急性肠梗阻起病，但患者病前一般情况好，无排便习惯或性状的改变，无贫血、黑便、消瘦，而且临床表现提示梗阻部位为近端小肠，小肠的肿瘤发生率很低。②粪石或其他异物引起梗阻 患者无吞服异物史，而粪石多见于肠道运动功能障碍的老年人、营养不良者、糖尿病患者或长期便秘者，形成部位多为储存粪便的大肠，患者发病前排便规律，尚无支持证据。③肠扭转或内疝等 无手术及腹部外伤史，腹平片无征象。
, 百拇医药
入院后查血钾2.2 mmok/L，血气分析：动脉氧分压 48 mmHg，动脉二氧化碳分压30 mmHg，碳酸氢根 32 mmok/L。复查立位腹平片(图1)：小肠肠腔扩张积气，可见液平。经禁食水、胃肠减压，间断胃管注入花生油，同时积极补充水分和电解质、营养支持并抗炎、雾化排痰等治疗后，患者咳嗽、咳痰、憋气、及低氧血症改善，血钾3.7 mmok/L，排褐色软便1次，隐血(-)，镜检(-)。但一直无排气，腹胀无缓解。钡灌肠未见异常。腹部CT发现右中上腹1个约3 cm×3 cm团块状密度增强影，结肠内可见长条状密度增强影(图2)。考虑异物如结石引起肠梗阻，行急诊剖腹探查。在屈氏韧带远端2.3 m处小肠内取出1个5 cm×3 cm×3 cm卵圆形结石，棕褐色，质坚硬(图3)。术后肠梗阻症状解除。
, http://www.100md.com
小肠内多为流质内容物，很难原位形成粪石。追问病史，患者发病前2月常常空腹进食柿子及红薯，发病前1周有返酸、上腹烧灼感、上腹胀痛症状，尤其在病初即恶心、呕吐明显，外院当时腹平片未见明确小肠扩张积气影，提示梗阻部位开始可能为近端小肠，后期的腹平片胀气小肠肠管影逐渐增多，提示梗阻部位逐渐下移，考虑是胃石排入小肠，逐步下移导致小肠梗阻。
胃石是由植物、毛发等在胃内凝集而形成的异物，发病率约为0.4%，临床并不少见。按组成成分可分为植物石、毛石、乳酸石、虫胶石以及医源性胃石，其中以植物石多见，如柿胃石、黑枣胃石、山楂胃石等。植物石主要由各种未消化的植物成分组成，包括纤维素、半纤维素、木质素、鞣酸、果胶及胶质等。柿子尤其是未成熟的柿子内含丰富的鞣酸及果酸，遇胃酸后易发生凝结，与纤维素胶一起更易形成胃石。柿胃石在我国北方产柿区多见。小的胃石脱落至肠道不易引起梗阻，大的胃石不易通过幽门，也不会引起梗阻，而直径3～5 cm的胃石可在消化间期通过幽门排入小肠内引起肠梗阻，但发生率很低。胃石引起完全性小肠梗阻比较少见，一般腹部透视及平片不易发现异常，需行小肠气钡造影或腹部CT等检查，而小肠气钡造影在肠梗阻时应慎行，泛影葡胺到达小肠后被肠液稀释，造影效果欠佳，CT为无创性检查，对急腹症的诊断有很大的帮助。
点评
这是1例很有意思的病例。 患者表现为完全性小肠梗阻，多次立位腹平片仅见高度扩张的小肠，外科因不能除外患者是麻痹性肠梗阻，对剖腹探查犹豫不决。 腹部CT清晰显示腹部高密度团块，最后手术证实为结石引起的完全性小肠梗阻。
刘晓红, 百拇医药(许飞 姚方)