急性冠脉综合征——不断演绎的题目(2)
(续4月10日第21版)该研究共入选行PCI及支架术的患者2116例，其中2/3为ACS患者。结果显示：(1)氯吡格雷长期(1年)治疗，可使PCI患者的死亡、心梗和脑卒中发生率降低27%；(2)在PCI前(>6小时)给予负荷量(300 mg)可以减少28天时的死亡、心梗和需急诊血运重建术的发生率(相对危险39%，P＝0.051)；(3)29天至1年期间，显示长期使用该药对减少心血管事件联合终点的有效性(相对危险37.4%，P＝0.04)，而且上述效果是在50%的患者接受GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂基础上获得的。上述结果在所有亚组都是一致的。从安全性上看，1年时大出血的发生率虽有所升高，但无统计学意义(8.8%对6.7%，P＝0.057)。
2.血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在UA/NSTEMI中应用的地位有所下降
2002年修订版AHA/ACC指南指出，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对实施PCI术的患者有实质性获益，对可能接受、但不常规实施PCI的患者亦有一定获益，但对不准备实施PCI者获益可疑。
, http://www.100md.com
在新指南所依据的各项临床研究中，GUSTO Ⅳ-ACS是第一个直接检验阿昔单抗用于未接受早期血运重建患者的试验。结果显示，阿昔单抗使用24或48小时均未优于安慰剂组，而出血合并症及血小板减少在阿昔单抗组更常见。因此，新指南推荐阿昔单抗的应用仅限于接受PCI的患者。GUSTO Ⅳ-ACS未达到预期结果可能与入选低危患者多、不良事件发生率低以及用药剂量和给药方式不恰当有关，使这一试验的最终说服力受到影响。
其他有关血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂用于UA/NSTEMI患者在血运重建的早期治疗中获益的试验包括CAPTURE试验(阿昔单抗)、PRISM-PLUS试验(替罗非班)、PRUSUIT试验(安普利泰)、PARGON A和B试验(拉米非班)、PRISM试验(替罗非班)。Boersma等对上述除CAPTURE试验以外的6个试验荟萃分析发现，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂用于UA/NSTEMI患者PCI术前早期的治疗可降低30天死亡和心肌梗死的总发生率(从11.2%降至10.8%，P＝0.015)，但对30天内未接受PCI的术者并无益处。
, 百拇医药
关于抗凝治疗问题
1.低分子量肝素与普通肝素的比较
2002年AHA/ACC指南修订版中明确提出，作为UA/NSTEMI患者的抗凝剂，低分子量肝素(LMWH)优于普通肝素(UFH)，除非24小时内准备行冠脉搭桥术(CABG)，上述表述基于A类证据。而2000年版AHA/ACC指南还认为，UFH和LMWH对接受药物治疗的低中危患者疗效相当。
上述变化主要是基于对有关临床试验的综合评价。对ESSENCE和TIMI 11B试验及其汇总分析发现，依诺肝素钠优于UFH。另外两种低分子量肝素(达肝素钠和低分子肝素钙)则分别在FRIC和FRAX.I.S试验中被证实与UFH的效果相似。
新近的EVET试验提供了不同低分子量肝素之间差别的新信息。一项直接对比依诺肝素钠和亭扎肝素钠(Tinzaparin)的试验显示，依诺肝素钠组的联合终点(死亡、心梗或复发心绞痛)发生率显著降低(12.3%对20.8%，P＝0.015)，30天心梗发生率亦降低(0.4%对2.7%)，两组出血发生率相似。
, http://www.100md.com
因此，新指南有关尽量使用依诺肝素钠的建议是一个新的发展。但对高危UA/NSTEMI病例保留UFH是因为目前对LMWH与血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂尚没有足够的经验和证据。不过，越来越多的试验支持这类患者亦应使用低分子量肝素。
2. 关于低分子量肝素和血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用问题
几个新的试验支持依诺肝素钠与血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂两药合用，证实这种合用较之与UFH合用更安全，主要心血管事件亦有降低趋势。这些试验包括ACUTE Ⅰ和Ⅱ(依诺肝素钠和替罗非班)，NICE-3(依诺肝素钠和阿昔单抗)等。
3. 关于UA/NSTEMI患者在心导管检查与PCI术中使用低分子量肝素问题
UA/NSTEMI患者在入院时均已接受LMWH治疗，但在这些患者中行冠脉造影和PCI术时，通常要另外加用UFH；对那些未接受LMWH的急诊PCI术者亦常规使用UFH。如何在导管室内使用LMWH替代UFH，许多研究做了有益的探索，证实LMWH在心导管检查和治疗中的使用是安全有效的。
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Cokket等的研究为使用依诺肝素钠皮下注射的UA/NSTEMI患者如何进行导管检查和治疗提供了依据。2001年国际专家组根据目前的临床试验推荐已常规使用LMWH的UA/NSTEMI患者，在最后一次皮下注射8小时内行导管检查与治疗，不需要另外使用UFH或LMWH，而在8～12小时内行导管检查和介入干预者则需另外经静脉补充0.3 mg/kg依诺肝素钠，或50～60 IU/kg UFH，使ACT维持在相应的水平(根据是否同时使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂)。
总之，有关UA/NSTEMI的进展主要在三个方面：(1)首先是危险分层，把ST段压低与心肌肌钙蛋白增高作为高危人群进行干预；(2)根据危险分层，对中、高危患者如无禁忌证，则可尽早实施早期有创治疗策略；而对低危患者早期保守和有创策略均可采用，对预后的影响没有明显差别；(3)在阿司匹林的基础上，强调在所有患者中同时使用血小板膜ADP受体拮抗剂氯吡格雷的重要性。(完), http://www.100md.com(北京友谊医院心血管疾病诊治研究中心 贾三庆 顾复生 )
2.血小板膜GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂在UA/NSTEMI中应用的地位有所下降
2002年修订版AHA/ACC指南指出，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对实施PCI术的患者有实质性获益，对可能接受、但不常规实施PCI的患者亦有一定获益，但对不准备实施PCI者获益可疑。
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在新指南所依据的各项临床研究中，GUSTO Ⅳ-ACS是第一个直接检验阿昔单抗用于未接受早期血运重建患者的试验。结果显示，阿昔单抗使用24或48小时均未优于安慰剂组，而出血合并症及血小板减少在阿昔单抗组更常见。因此，新指南推荐阿昔单抗的应用仅限于接受PCI的患者。GUSTO Ⅳ-ACS未达到预期结果可能与入选低危患者多、不良事件发生率低以及用药剂量和给药方式不恰当有关，使这一试验的最终说服力受到影响。
其他有关血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂用于UA/NSTEMI患者在血运重建的早期治疗中获益的试验包括CAPTURE试验(阿昔单抗)、PRISM-PLUS试验(替罗非班)、PRUSUIT试验(安普利泰)、PARGON A和B试验(拉米非班)、PRISM试验(替罗非班)。Boersma等对上述除CAPTURE试验以外的6个试验荟萃分析发现，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂用于UA/NSTEMI患者PCI术前早期的治疗可降低30天死亡和心肌梗死的总发生率(从11.2%降至10.8%，P＝0.015)，但对30天内未接受PCI的术者并无益处。
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关于抗凝治疗问题
1.低分子量肝素与普通肝素的比较
2002年AHA/ACC指南修订版中明确提出，作为UA/NSTEMI患者的抗凝剂，低分子量肝素(LMWH)优于普通肝素(UFH)，除非24小时内准备行冠脉搭桥术(CABG)，上述表述基于A类证据。而2000年版AHA/ACC指南还认为，UFH和LMWH对接受药物治疗的低中危患者疗效相当。
上述变化主要是基于对有关临床试验的综合评价。对ESSENCE和TIMI 11B试验及其汇总分析发现，依诺肝素钠优于UFH。另外两种低分子量肝素(达肝素钠和低分子肝素钙)则分别在FRIC和FRAX.I.S试验中被证实与UFH的效果相似。
新近的EVET试验提供了不同低分子量肝素之间差别的新信息。一项直接对比依诺肝素钠和亭扎肝素钠(Tinzaparin)的试验显示，依诺肝素钠组的联合终点(死亡、心梗或复发心绞痛)发生率显著降低(12.3%对20.8%，P＝0.015)，30天心梗发生率亦降低(0.4%对2.7%)，两组出血发生率相似。
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因此，新指南有关尽量使用依诺肝素钠的建议是一个新的发展。但对高危UA/NSTEMI病例保留UFH是因为目前对LMWH与血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂尚没有足够的经验和证据。不过，越来越多的试验支持这类患者亦应使用低分子量肝素。
2. 关于低分子量肝素和血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂合用问题
几个新的试验支持依诺肝素钠与血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂两药合用，证实这种合用较之与UFH合用更安全，主要心血管事件亦有降低趋势。这些试验包括ACUTE Ⅰ和Ⅱ(依诺肝素钠和替罗非班)，NICE-3(依诺肝素钠和阿昔单抗)等。
3. 关于UA/NSTEMI患者在心导管检查与PCI术中使用低分子量肝素问题
UA/NSTEMI患者在入院时均已接受LMWH治疗，但在这些患者中行冠脉造影和PCI术时，通常要另外加用UFH；对那些未接受LMWH的急诊PCI术者亦常规使用UFH。如何在导管室内使用LMWH替代UFH，许多研究做了有益的探索，证实LMWH在心导管检查和治疗中的使用是安全有效的。
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Cokket等的研究为使用依诺肝素钠皮下注射的UA/NSTEMI患者如何进行导管检查和治疗提供了依据。2001年国际专家组根据目前的临床试验推荐已常规使用LMWH的UA/NSTEMI患者，在最后一次皮下注射8小时内行导管检查与治疗，不需要另外使用UFH或LMWH，而在8～12小时内行导管检查和介入干预者则需另外经静脉补充0.3 mg/kg依诺肝素钠，或50～60 IU/kg UFH，使ACT维持在相应的水平(根据是否同时使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂)。
总之，有关UA/NSTEMI的进展主要在三个方面：(1)首先是危险分层，把ST段压低与心肌肌钙蛋白增高作为高危人群进行干预；(2)根据危险分层，对中、高危患者如无禁忌证，则可尽早实施早期有创治疗策略；而对低危患者早期保守和有创策略均可采用，对预后的影响没有明显差别；(3)在阿司匹林的基础上，强调在所有患者中同时使用血小板膜ADP受体拮抗剂氯吡格雷的重要性。(完), http://www.100md.com(北京友谊医院心血管疾病诊治研究中心 贾三庆 顾复生 )