Es的远期并发症究竟哪些是真的
本报讯 基于近年的一些研究报道，波兰Maine医学中心Sheth近期发表述评，提出内镜下括约肌切开术(ES)的明确远期并发症主要是乳头再狭窄及无结石的降段胆管炎，是否有恶变的可能虽然尚不能肯定，但必须给予重视。定期行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)复查有助于预防远期并发症发生。(Am J Gastrointerok 2002，97∶2699)
内镜下Vater壶腹括约肌切开术早在30年前已开展，主要用于治疗胆总管结石，尤其是对于老年人及高危患者。近年来也广泛用于患胆总管结石的年轻人。它的近期并发症主要包括胰腺炎、出血、十二指肠穿孔。近年几项大规模临床研究提示，其远期并发症主要是结石复发、降段胆管炎、胆囊炎及乳头再狭窄，这些并发症一般发生于ES术后8～14年，另外还要考虑是否出现胆系恶变，但目前尚不能肯定。多变量分析发现，胆管直径>1.5 cm及棕色色素结石是ES后发生并发症的独立危险因素；而大结石(>1.5 cm)、壶腹旁憩室、括约肌切开的大小似乎不会增加远期并发症发生危险，远期并发症总的发生率为11.9%。
Sheth等对以上提到的的远期并发症的确定性进行了分析和评论。目前，远期并发症病例中大部分是复发的原发性胆总管结石，而且复发的结石多是棕色色素结石，这些结石形成的确切机制尚不清楚，但胆汁淤积及胆系感染可能起重要作用，另外乳头狭窄也是一个因素。事实上，患原发性胆总管结石的病人易于复发，这与ES术无关，因此结石复发可能并不是ES术后真正并发症。另外，乳头狭窄也可能是ES术的一种远期并发症，但发生率低，发生原因可能是由于不充分的ES术或行ES切开位点纤维化反应所致。乳头狭窄可以诱发胆总管结石复发，但可通过二次ES术扩大开口治疗。
有研究表明，结石性胆囊炎也是ES术远期并发症，但大部分长期随访研究结果显示，行ES术的胆石症患者中胆囊炎发生率很低，结石性胆囊炎发生率就更低了，因此结石性胆囊炎是否是ES的真正远期并发症还有争议。无结石的降段胆管炎发生率也很低，它的发生可能是由于食物反流或未发现的残余结石所致。胆管癌是否是ES术后的远期并发症一直是研究的热点，推测发生原因可能是括约肌功能丧失，引起细菌定殖，继发慢性炎症，加上胆盐的细胞毒性作用，共同导致胆管上皮恶变，但胆管癌是否是ES术的远期并发症还需要长期随访。
Sheth等介绍，在欧洲、日本和韩国，研究人员已广泛应用球囊括约肌成形术代替ES术以避免后者的远期并发症。乳头球囊扩张清除胆总管结石的作用等同于ES，但它可保留括约肌功能，因此能降低远期胆管炎和胆囊炎发生率。由于球囊括约肌成形术在取大结石时要频繁使用碎石器，故使ERCP的费用及胰腺炎等近期并发症增加，因此它不能作为常规应用。目前，球囊括约肌成形术适应证是，因外科手术使局部解剖结构改变及有不可纠正的凝血机制障碍的病人。, http://www.100md.com(杨红)
内镜下Vater壶腹括约肌切开术早在30年前已开展，主要用于治疗胆总管结石，尤其是对于老年人及高危患者。近年来也广泛用于患胆总管结石的年轻人。它的近期并发症主要包括胰腺炎、出血、十二指肠穿孔。近年几项大规模临床研究提示，其远期并发症主要是结石复发、降段胆管炎、胆囊炎及乳头再狭窄，这些并发症一般发生于ES术后8～14年，另外还要考虑是否出现胆系恶变，但目前尚不能肯定。多变量分析发现，胆管直径>1.5 cm及棕色色素结石是ES后发生并发症的独立危险因素；而大结石(>1.5 cm)、壶腹旁憩室、括约肌切开的大小似乎不会增加远期并发症发生危险，远期并发症总的发生率为11.9%。
Sheth等对以上提到的的远期并发症的确定性进行了分析和评论。目前，远期并发症病例中大部分是复发的原发性胆总管结石，而且复发的结石多是棕色色素结石，这些结石形成的确切机制尚不清楚，但胆汁淤积及胆系感染可能起重要作用，另外乳头狭窄也是一个因素。事实上，患原发性胆总管结石的病人易于复发，这与ES术无关，因此结石复发可能并不是ES术后真正并发症。另外，乳头狭窄也可能是ES术的一种远期并发症，但发生率低，发生原因可能是由于不充分的ES术或行ES切开位点纤维化反应所致。乳头狭窄可以诱发胆总管结石复发，但可通过二次ES术扩大开口治疗。
有研究表明，结石性胆囊炎也是ES术远期并发症，但大部分长期随访研究结果显示，行ES术的胆石症患者中胆囊炎发生率很低，结石性胆囊炎发生率就更低了，因此结石性胆囊炎是否是ES的真正远期并发症还有争议。无结石的降段胆管炎发生率也很低，它的发生可能是由于食物反流或未发现的残余结石所致。胆管癌是否是ES术后的远期并发症一直是研究的热点，推测发生原因可能是括约肌功能丧失，引起细菌定殖，继发慢性炎症，加上胆盐的细胞毒性作用，共同导致胆管上皮恶变，但胆管癌是否是ES术的远期并发症还需要长期随访。
Sheth等介绍，在欧洲、日本和韩国，研究人员已广泛应用球囊括约肌成形术代替ES术以避免后者的远期并发症。乳头球囊扩张清除胆总管结石的作用等同于ES，但它可保留括约肌功能，因此能降低远期胆管炎和胆囊炎发生率。由于球囊括约肌成形术在取大结石时要频繁使用碎石器，故使ERCP的费用及胰腺炎等近期并发症增加，因此它不能作为常规应用。目前，球囊括约肌成形术适应证是，因外科手术使局部解剖结构改变及有不可纠正的凝血机制障碍的病人。, http://www.100md.com(杨红)