中医临床禁忌系列讲座：呕吐
呕吐是指胃失和降，气逆于上，胃中之物从口而出的一种病证。主要涉及西医学急性胃炎、幽门梗阻、肠梗阻、急性肝炎、急性胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病等多种疾病。
呕吐在临床上极为多见，多为机体的保护反应，但反复、持续以及剧烈的呕吐又可引起严重的并发症，应该予以高度重视。
诊断注意事项
呕吐多系消化系统本身病变所致，但亦可由消化系统以外或全身疾病造成；可为功能性障碍，又可由器质性病变引起。故明确呕吐的病因至关重要。临床应注意以下几点：
1.忌不详辨呕吐的症状特点
(1)应问清呕吐与进餐的关系：近期内某一人群集体发病，餐后呕吐，应首先考虑有食物中毒的可能，应重点查看所进食物有无变质，并进行有关化验检查。此外，进餐后呕吐，亦可见于十二指肠溃疡或幽门管溃疡活动期，往往由于幽门管充血水肿所致。此类患者往往兼见节律性的上腹疼痛，进行胃镜检查即可确诊。餐后数小时或隔餐以后出现呕吐，则多见于消化性溃疡、胃癌等引起的幽门梗阻、十二指肠壅积症以及糖尿病胃轻瘫。针对性地进行胃镜、上消化道钡餐造影以及胃电图或胃测压检查即可确诊。
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(2)应问清呕吐的发生时间：育龄女性晨起呕吐，应想到早孕反应的可能，应仔细询问末次月经时间，并进行尿妊娠试验检查。晨起刷牙时恶心，甚至呕吐，多为慢性咽炎所致，仔细询问，患者多嗜烟，近期工作紧张，睡眠欠佳，请耳鼻喉科会诊即可明确。
(3)应问清有无恶心：呕吐是内脏与躯体的协调运动，多以明显的恶心为前奏。精神性呕吐患者多无明显的恶心，呕吐并不费力，而且呕吐物中很少有所进食物，病程虽然长，但身体状况并无明显恶化，只是表情显得非常痛苦，心理压力很大。要明确诊断，必须进行系统的体格检查和辅助检查，除外有关疾病，并进行密切随访，切忌贸然定论。颅内高压患者亦有轻微恶心或无恶心，但呕吐为喷射性，患者往往有比较严重的原发病以及相关的神经系统体征，应注意追寻，以免贻误病机。
(4)应分辨呕吐物的性质：呕吐物为隔餐或隔日食物，其味酸腐，多为幽门梗阻；呕吐大量酸性液体，多见于十二指肠溃疡活动期以及胃泌素瘤。进行胃镜检查与血清胃泌素测定即可明确诊断。呕吐物中有多量的胆汁，提示高位小肠梗阻，亦可见于胃空肠吻合术后或剧烈呕吐患者；呕吐物有粪臭，提示为小肠低位梗阻、胃结肠瘘或高位小肠结肠瘘。此时，应注意立位腹平片检查，必要时结合口服碘油造影检查，观察胃肠道才能明确病变部位。
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2.忌不详辨呕吐的兼夹症状
(1)应注意有无腹痛及其与腹痛的关系：消化性溃疡、幽门梗阻以及高位小肠梗阻患者，在呕吐后腹痛可暂时缓解；而急性胆囊炎、急性胰腺炎等疾病多不能缓解。此外，呕吐伴有腹痛，尤其有发热者，应与外科急腹症进行鉴别，并注意观察病情的变化，必要时请外科医师会诊以免误诊。
(2)应注意有无头痛头晕：颅内压增高患者，除呕吐外，头痛多剧烈，其痛如裂；眼科疾患，如青光眼、屈光不正等亦可伴见头痛，应注意对既往病史的询问，并请眼科医师会诊以资鉴别。伴有眩晕者，应考虑迷路病变，如梅尼埃病、迷路炎等；临床以头目眩晕如坐船、呕吐频频，多伴有耳鸣、听力减退为特点，请耳科会诊即可确诊；氨基糖甙类抗生素，如链霉素等药物亦可引起头晕呕吐，应注意询问有无相关的用药史；此外，颈椎病(椎动脉型)发作亦可出现头晕呕吐，多于头位改变时出现，行颈椎X线平片或CT、MRI扫描即可确诊。
3.忌不详问既往史
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既往史对于呕吐的诊断有很大帮助。患者有呕吐、腹痛、腹胀、便秘、不排气，若既往有手术史，则此呕吐很可能由机械性肠梗阻所致;胃大部切除术后出现呕吐，则提示有吻合口狭窄、倾倒综合征或输入袢综合征的可能。很多药物，如甲硝唑、红霉素以及肿瘤化疗药物等可引起恶心呕吐等胃肠道反应，注意询问服药史则有助于确立诊断。此外，既往有糖尿病史，出现呕吐，则有可能是糖尿病酮症酸中毒或糖尿病胃轻瘫，从而为诊断提供线索。
4.中医诊断禁忌
(1)病名诊断：
①反胃：反胃具有呕吐的临床特征，系呕吐的一种特殊类型，以“朝食暮吐，暮食朝吐”为其主症，病机为“土中无火”。因其病机、症状与临床用方等有其特殊性，故诊断时应予区别对待。
②噎嗝：以进食时哽噎不顺或饮食未入于胃中则先行呕出为其特征，与呕吐定义有别。本病相当于西医学中食管癌或贲门失弛缓症，早期治疗则预后好，故在诊断时应予重视。
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③妊娠恶阻：为妊娠时特有的表现，多见于妊娠早期，具有呕吐的特征，也系呕吐的一种特殊类型，用药也有其特殊性，故诊断时应予注意。
(2)证型诊断：
在临证时，首先应明辨虚实，一般而言，实证呕吐，多因外邪、饮食或七情因素，发病急，病程短，呕吐物多酸腐或秽臭，或伴有表证，且脉实有力；虚证呕吐，多有慢性疾病基础，呕吐多不频繁，呕吐物也多无明显异味，常以神疲乏力、脉象沉弱为其鉴别要点。
具体而言，在实证呕吐中，外邪犯胃多有发热恶寒、头身疼痛、胸闷脘痞等症；饮食停滞以呕吐酸腐、恶闻食臭、舌苔厚腻、脉滑实为其主症；痰饮内停可见呕吐清水痰涎、胃中振水声、肠鸣漉漉、胸脘痞闷等症状；肝气犯胃以呕吐吞酸、嗳气频作、胸胁胀痛、脉弦为主症。
在虚证呕吐中，脾胃虚弱以呕吐时作时止，饮食稍有不慎则作，伴有纳呆、神倦、便溏、舌淡脉弱为其主症；胃阴不足则以干呕或呕吐量少，伴口燥咽干，胃中嘈杂、舌红少津、脉细数为其主症。
临床应仔细辨析。(未完待续), 百拇医药(张纾难)
呕吐在临床上极为多见，多为机体的保护反应，但反复、持续以及剧烈的呕吐又可引起严重的并发症，应该予以高度重视。
诊断注意事项
呕吐多系消化系统本身病变所致，但亦可由消化系统以外或全身疾病造成；可为功能性障碍，又可由器质性病变引起。故明确呕吐的病因至关重要。临床应注意以下几点：
1.忌不详辨呕吐的症状特点
(1)应问清呕吐与进餐的关系：近期内某一人群集体发病，餐后呕吐，应首先考虑有食物中毒的可能，应重点查看所进食物有无变质，并进行有关化验检查。此外，进餐后呕吐，亦可见于十二指肠溃疡或幽门管溃疡活动期，往往由于幽门管充血水肿所致。此类患者往往兼见节律性的上腹疼痛，进行胃镜检查即可确诊。餐后数小时或隔餐以后出现呕吐，则多见于消化性溃疡、胃癌等引起的幽门梗阻、十二指肠壅积症以及糖尿病胃轻瘫。针对性地进行胃镜、上消化道钡餐造影以及胃电图或胃测压检查即可确诊。
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(2)应问清呕吐的发生时间：育龄女性晨起呕吐，应想到早孕反应的可能，应仔细询问末次月经时间，并进行尿妊娠试验检查。晨起刷牙时恶心，甚至呕吐，多为慢性咽炎所致，仔细询问，患者多嗜烟，近期工作紧张，睡眠欠佳，请耳鼻喉科会诊即可明确。
(3)应问清有无恶心：呕吐是内脏与躯体的协调运动，多以明显的恶心为前奏。精神性呕吐患者多无明显的恶心，呕吐并不费力，而且呕吐物中很少有所进食物，病程虽然长，但身体状况并无明显恶化，只是表情显得非常痛苦，心理压力很大。要明确诊断，必须进行系统的体格检查和辅助检查，除外有关疾病，并进行密切随访，切忌贸然定论。颅内高压患者亦有轻微恶心或无恶心，但呕吐为喷射性，患者往往有比较严重的原发病以及相关的神经系统体征，应注意追寻，以免贻误病机。
(4)应分辨呕吐物的性质：呕吐物为隔餐或隔日食物，其味酸腐，多为幽门梗阻；呕吐大量酸性液体，多见于十二指肠溃疡活动期以及胃泌素瘤。进行胃镜检查与血清胃泌素测定即可明确诊断。呕吐物中有多量的胆汁，提示高位小肠梗阻，亦可见于胃空肠吻合术后或剧烈呕吐患者；呕吐物有粪臭，提示为小肠低位梗阻、胃结肠瘘或高位小肠结肠瘘。此时，应注意立位腹平片检查，必要时结合口服碘油造影检查，观察胃肠道才能明确病变部位。
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(1)应注意有无腹痛及其与腹痛的关系：消化性溃疡、幽门梗阻以及高位小肠梗阻患者，在呕吐后腹痛可暂时缓解；而急性胆囊炎、急性胰腺炎等疾病多不能缓解。此外，呕吐伴有腹痛，尤其有发热者，应与外科急腹症进行鉴别，并注意观察病情的变化，必要时请外科医师会诊以免误诊。
(2)应注意有无头痛头晕：颅内压增高患者，除呕吐外，头痛多剧烈，其痛如裂；眼科疾患，如青光眼、屈光不正等亦可伴见头痛，应注意对既往病史的询问，并请眼科医师会诊以资鉴别。伴有眩晕者，应考虑迷路病变，如梅尼埃病、迷路炎等；临床以头目眩晕如坐船、呕吐频频，多伴有耳鸣、听力减退为特点，请耳科会诊即可确诊；氨基糖甙类抗生素，如链霉素等药物亦可引起头晕呕吐，应注意询问有无相关的用药史；此外，颈椎病(椎动脉型)发作亦可出现头晕呕吐，多于头位改变时出现，行颈椎X线平片或CT、MRI扫描即可确诊。
3.忌不详问既往史
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既往史对于呕吐的诊断有很大帮助。患者有呕吐、腹痛、腹胀、便秘、不排气，若既往有手术史，则此呕吐很可能由机械性肠梗阻所致;胃大部切除术后出现呕吐，则提示有吻合口狭窄、倾倒综合征或输入袢综合征的可能。很多药物，如甲硝唑、红霉素以及肿瘤化疗药物等可引起恶心呕吐等胃肠道反应，注意询问服药史则有助于确立诊断。此外，既往有糖尿病史，出现呕吐，则有可能是糖尿病酮症酸中毒或糖尿病胃轻瘫，从而为诊断提供线索。
4.中医诊断禁忌
(1)病名诊断：
①反胃：反胃具有呕吐的临床特征，系呕吐的一种特殊类型，以“朝食暮吐，暮食朝吐”为其主症，病机为“土中无火”。因其病机、症状与临床用方等有其特殊性，故诊断时应予区别对待。
②噎嗝：以进食时哽噎不顺或饮食未入于胃中则先行呕出为其特征，与呕吐定义有别。本病相当于西医学中食管癌或贲门失弛缓症，早期治疗则预后好，故在诊断时应予重视。
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③妊娠恶阻：为妊娠时特有的表现，多见于妊娠早期，具有呕吐的特征，也系呕吐的一种特殊类型，用药也有其特殊性，故诊断时应予注意。
(2)证型诊断：
在临证时，首先应明辨虚实，一般而言，实证呕吐，多因外邪、饮食或七情因素，发病急，病程短，呕吐物多酸腐或秽臭，或伴有表证，且脉实有力；虚证呕吐，多有慢性疾病基础，呕吐多不频繁，呕吐物也多无明显异味，常以神疲乏力、脉象沉弱为其鉴别要点。
具体而言，在实证呕吐中，外邪犯胃多有发热恶寒、头身疼痛、胸闷脘痞等症；饮食停滞以呕吐酸腐、恶闻食臭、舌苔厚腻、脉滑实为其主症；痰饮内停可见呕吐清水痰涎、胃中振水声、肠鸣漉漉、胸脘痞闷等症状；肝气犯胃以呕吐吞酸、嗳气频作、胸胁胀痛、脉弦为主症。
在虚证呕吐中，脾胃虚弱以呕吐时作时止，饮食稍有不慎则作，伴有纳呆、神倦、便溏、舌淡脉弱为其主症；胃阴不足则以干呕或呕吐量少，伴口燥咽干，胃中嘈杂、舌红少津、脉细数为其主症。
临床应仔细辨析。(未完待续), 百拇医药(张纾难)