中医临床禁忌系列讲座：呕血
呕血又称吐血，是指血液经胃、食管，从口中呕吐而出的一种病证。常先有恶心、上腹部不适等先兆症状，或同时伴有血便、黑便，或呕血之后伴有黑便。呕血可以是呕吐鲜红色血液，也可因胃液的作用而呈咖啡色，或带有食物残渣。呕血涉及的西医学疾病相当广泛，可见于消化道自身疾病、周围脏器病变，全身疾病以呕血为主症者亦不少见。
诊断注意事项
1.注意呕血与上呼吸道出血相鉴别 呕血因为是血从口腔而出，故应与其他血液从口腔而出的症状相鉴别：①口腔粘膜、牙龈、鼻腔、咽喉部出血后咽下然后又呕出称为假性呕血，应注意口、鼻、咽部情况，有无局部活动性出血。问诊应注意有无咽血史。另外，口、鼻、咽部病变吐血常无咳嗽、恶心呕吐等伴随症状。②气管、支气管或肺部出血引起的咯血常有喉部发痒、血腥味、胸闷、气急、咳嗽等先兆症状或伴随症状，咯出的血中常混有泡沫或痰液。另外，咯血患者数日内常伴有血痰，既往常有肺部宿疾或心脏病病史及体征。
, 百拇医药 2.注意判断出血量
(1)轻度出血：出血量占全身总血量的10%～15%，成人一般<500毫升。此时，血压、心率基本正常，休克指数(脉率/血压)在0.5左右，立位后心率增加<20次，收缩压降低<1.3kPa，血红蛋白无变化，可伴有轻度头晕。
(2)中度出血：出血量占全身总血量的20%左右，成人一般在800～1000毫升之间。此时，血压轻度下降，心率上升至100～120次/分，休克指数为1.0，立位血压降低1.3kPa，心率增加20次，血红蛋白70～100克/升，可伴有眩晕、口渴、烦躁、汗出、少尿等症。
(3)重度出血：出血量占全身总血量的30%以上，成人一般>1500毫升。此时，收缩压下降<10.8
kPa，心率加快>120次/分，休克指数>1.0，立位收缩压明显降低，血红蛋白70克/升，可出现晕厥、立位心率增快，可伴有面色苍白、四肢厥冷、冷汗淋漓、少尿或无尿、神志恍惚、精神萎靡、表情淡漠等症。
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3.注意判断有无活动性出血
出现下列情况说明有活动性出血存在：
(1)反复呕血或胃管吸引液持续呈血性，或黑便稀薄，且次数增加，呕血、黑便颜色渐呈暗红色，伴肠鸣音亢进。
(2)外周循环衰竭，经输血、输液、补充血容量仍无明显改善或改善后又恶化，经快速补充血容量后中心静脉压仍不稳。
(3)血红蛋白、红细胞、血细胞比容、网织红细胞持续增高。
(4)补液充足，尿量足够但BUN持续升高。
(5)内镜示病灶部位或边缘有新出血或渗血不止者。
(6)选择性动脉造影阳性。
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4.注意分析出血位置
呕血和黑便都是上消化道出血的主要症状，但呕血一定伴随黑便，黑便却未必一定伴有呕血；病变在幽门以上，当出血量较多时，常出现呕血；病变在幽门以下时，如果短时间内出血量大，血液也可反流入胃而呕血；如果出血量少、速度较慢，则单纯表现黑便；先出现呕血或呕血同时伴黑便者，出血部位多在胃或食管。单纯黑便则出血部位多在十二指肠。
5.注意分析出血病因
(1)病史：询问病史对确定出血的病因非常重要。既往有溃疡史，或长期服用非甾体抗炎药，须警惕溃疡病。这种情况下应行胃镜检查或上消化道造影以明确诊断；既往有肝炎病史、血吸虫病或长期酗酒，突然出现大量呕血，高度怀疑食管胃底静脉曲张破裂出血，内镜是主要的确诊方法，可以明确静脉曲张的范围大小及程度轻重。此外，还应做腹部B超或CT，明确肝脏、脾脏及门脉高压的情况；中老年人，既往有胃病病史，或胃疼规律发生改变，应考虑到胃癌的可能，X线钡餐造影和胃镜是必要的检查，胃镜检查的同时应取活检。
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(2)全身状况与伴随症状：中老年长期规律性上腹痛，无明显消瘦，由于饮食不节、精神紧张或过劳等出现上腹部疼痛加剧，出血后疼痛可缓解，应考虑溃疡病出血，X线或内镜检查可以确定溃疡的部位、形态、大小、数目。一定要结合活检，以排除恶性溃疡；起病急骤，突然出血，可追诉严重创伤、感染、烧伤、颅脑疾病、大手术或应用糖皮质激素等诱因，要考虑应激性溃疡，胃镜可发现胃粘膜广泛糜烂、溃疡和出血；由于恶心和剧烈呕吐之后出现的呕血应注意贲门部粘膜纵形撕裂引起的Mallorg-Weiss综合征(贲门粘膜撕裂症)；经常烧心反酸、吞咽时胸骨后不适或疼痛，有食物滞留感，可考虑反流性食管炎、食管溃疡；而中老年患者出现进行性吞咽因难、体重下降、以至贫血、恶病质，应怀疑食管癌或胃癌。X线和内镜检查可确定病变的部位、范围、早期或晚期；活检则可确定细胞类型；面色黎黑、胸颈部蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大，腹水或伴黄疸，应考虑肝硬化门静脉高压并发食管胃底静脉曲张破裂出血。食管钡餐造影和胃镜可检出曲张静脉的病变程度和范围；右上腹剧痛，伴寒战、高热、黄疸甚至休克，右上腹可触及圆形包块，应高度怀疑胆道出血、胆道感染、结石、寄生虫、肿瘤压迫是可能的原因，也可见于重型胰腺炎或胰管结石。X线、逆行胰胆管造影、内镜是有诊断意义的必要检查。内镜检查还可直接观察到乳头开口处有出血现象。其他胃病如慢性胃炎、胃肌瘤、腺瘤等良性肿瘤也可引起出血，内镜检查可以帮助确诊。
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6.注意检查手段的选择
(1)内镜：呕血属于临床急症，在纠正休克、保持生命体征平稳的前提下，应尽早进行急诊胃镜检查。胃镜可对食管、胃和十二指肠做全面仔细的观察，对出血部位与病因的诊断准确率高达80%以上，应是呕血定位与定性诊断的首选方法。
(2)鼻胃管抽吸检查：从鼻腔放入一根鼻胃管，抽吸胃内容物，可以帮助估计出血部位和判断出血停止与否。如胃吸出物中有血液，则说明出血部位在上消化道，出血正在继续，尚未止住；如吸出物中无血性物质，则说明出血部位可能在下消化道。经止血处理后，血性液体转为清亮透明胃液，则说明出血已止。这种方法是一种初筛方法，只可帮助临床医生作为临时的病情判断参考，不能替代其他检查。
(3)X线：胃十二指肠溃疡疑有穿孔等急腹症情况时，应先拍腹平片，快速、经济、实用，且无创伤；气钡双重对比造影或钡餐检查，可发现胃癌、溃疡和糜烂性胃炎等。但急性出血期禁忌此检查。一般于出血停止后2周，大便潜血试验阴性后方可进行；疑有穿孔者不应做此检查。内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)在疑有肝、胆、胰腺等疾病时可选择。碘造影剂过敏、急性胆道化脓性感染、急性胰腺炎2~4周内或有内镜禁忌证者不应做此检查。
(4)超声：胃部超声可用于诊断急性出血、穿孔、急性胃扭转、胃扩张等。检查前需禁食，检查时用温水或造影剂充盈胃腔。
(5)核素检查：可以用于确定出血部位，对于新鲜出血者尤为适宜。
(6)CT：影像清晰，立体感强，可以发现肝、胆、胰腺等脏器的原发或转移性病灶，帮助确定呕血的病因。, 百拇医药(张纾难)
诊断注意事项
1.注意呕血与上呼吸道出血相鉴别 呕血因为是血从口腔而出，故应与其他血液从口腔而出的症状相鉴别：①口腔粘膜、牙龈、鼻腔、咽喉部出血后咽下然后又呕出称为假性呕血，应注意口、鼻、咽部情况，有无局部活动性出血。问诊应注意有无咽血史。另外，口、鼻、咽部病变吐血常无咳嗽、恶心呕吐等伴随症状。②气管、支气管或肺部出血引起的咯血常有喉部发痒、血腥味、胸闷、气急、咳嗽等先兆症状或伴随症状，咯出的血中常混有泡沫或痰液。另外，咯血患者数日内常伴有血痰，既往常有肺部宿疾或心脏病病史及体征。
, 百拇医药 2.注意判断出血量
(1)轻度出血：出血量占全身总血量的10%～15%，成人一般<500毫升。此时，血压、心率基本正常，休克指数(脉率/血压)在0.5左右，立位后心率增加<20次，收缩压降低<1.3kPa，血红蛋白无变化，可伴有轻度头晕。
(2)中度出血：出血量占全身总血量的20%左右，成人一般在800～1000毫升之间。此时，血压轻度下降，心率上升至100～120次/分，休克指数为1.0，立位血压降低1.3kPa，心率增加20次，血红蛋白70～100克/升，可伴有眩晕、口渴、烦躁、汗出、少尿等症。
(3)重度出血：出血量占全身总血量的30%以上，成人一般>1500毫升。此时，收缩压下降<10.8
kPa，心率加快>120次/分，休克指数>1.0，立位收缩压明显降低，血红蛋白70克/升，可出现晕厥、立位心率增快，可伴有面色苍白、四肢厥冷、冷汗淋漓、少尿或无尿、神志恍惚、精神萎靡、表情淡漠等症。
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3.注意判断有无活动性出血
出现下列情况说明有活动性出血存在：
(1)反复呕血或胃管吸引液持续呈血性，或黑便稀薄，且次数增加，呕血、黑便颜色渐呈暗红色，伴肠鸣音亢进。
(2)外周循环衰竭，经输血、输液、补充血容量仍无明显改善或改善后又恶化，经快速补充血容量后中心静脉压仍不稳。
(3)血红蛋白、红细胞、血细胞比容、网织红细胞持续增高。
(4)补液充足，尿量足够但BUN持续升高。
(5)内镜示病灶部位或边缘有新出血或渗血不止者。
(6)选择性动脉造影阳性。
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4.注意分析出血位置
呕血和黑便都是上消化道出血的主要症状，但呕血一定伴随黑便，黑便却未必一定伴有呕血；病变在幽门以上，当出血量较多时，常出现呕血；病变在幽门以下时，如果短时间内出血量大，血液也可反流入胃而呕血；如果出血量少、速度较慢，则单纯表现黑便；先出现呕血或呕血同时伴黑便者，出血部位多在胃或食管。单纯黑便则出血部位多在十二指肠。
5.注意分析出血病因
(1)病史：询问病史对确定出血的病因非常重要。既往有溃疡史，或长期服用非甾体抗炎药，须警惕溃疡病。这种情况下应行胃镜检查或上消化道造影以明确诊断；既往有肝炎病史、血吸虫病或长期酗酒，突然出现大量呕血，高度怀疑食管胃底静脉曲张破裂出血，内镜是主要的确诊方法，可以明确静脉曲张的范围大小及程度轻重。此外，还应做腹部B超或CT，明确肝脏、脾脏及门脉高压的情况；中老年人，既往有胃病病史，或胃疼规律发生改变，应考虑到胃癌的可能，X线钡餐造影和胃镜是必要的检查，胃镜检查的同时应取活检。
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(2)全身状况与伴随症状：中老年长期规律性上腹痛，无明显消瘦，由于饮食不节、精神紧张或过劳等出现上腹部疼痛加剧，出血后疼痛可缓解，应考虑溃疡病出血，X线或内镜检查可以确定溃疡的部位、形态、大小、数目。一定要结合活检，以排除恶性溃疡；起病急骤，突然出血，可追诉严重创伤、感染、烧伤、颅脑疾病、大手术或应用糖皮质激素等诱因，要考虑应激性溃疡，胃镜可发现胃粘膜广泛糜烂、溃疡和出血；由于恶心和剧烈呕吐之后出现的呕血应注意贲门部粘膜纵形撕裂引起的Mallorg-Weiss综合征(贲门粘膜撕裂症)；经常烧心反酸、吞咽时胸骨后不适或疼痛，有食物滞留感，可考虑反流性食管炎、食管溃疡；而中老年患者出现进行性吞咽因难、体重下降、以至贫血、恶病质，应怀疑食管癌或胃癌。X线和内镜检查可确定病变的部位、范围、早期或晚期；活检则可确定细胞类型；面色黎黑、胸颈部蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大，腹水或伴黄疸，应考虑肝硬化门静脉高压并发食管胃底静脉曲张破裂出血。食管钡餐造影和胃镜可检出曲张静脉的病变程度和范围；右上腹剧痛，伴寒战、高热、黄疸甚至休克，右上腹可触及圆形包块，应高度怀疑胆道出血、胆道感染、结石、寄生虫、肿瘤压迫是可能的原因，也可见于重型胰腺炎或胰管结石。X线、逆行胰胆管造影、内镜是有诊断意义的必要检查。内镜检查还可直接观察到乳头开口处有出血现象。其他胃病如慢性胃炎、胃肌瘤、腺瘤等良性肿瘤也可引起出血，内镜检查可以帮助确诊。
, 百拇医药
6.注意检查手段的选择
(1)内镜：呕血属于临床急症，在纠正休克、保持生命体征平稳的前提下，应尽早进行急诊胃镜检查。胃镜可对食管、胃和十二指肠做全面仔细的观察，对出血部位与病因的诊断准确率高达80%以上，应是呕血定位与定性诊断的首选方法。
(2)鼻胃管抽吸检查：从鼻腔放入一根鼻胃管，抽吸胃内容物，可以帮助估计出血部位和判断出血停止与否。如胃吸出物中有血液，则说明出血部位在上消化道，出血正在继续，尚未止住；如吸出物中无血性物质，则说明出血部位可能在下消化道。经止血处理后，血性液体转为清亮透明胃液，则说明出血已止。这种方法是一种初筛方法，只可帮助临床医生作为临时的病情判断参考，不能替代其他检查。
(3)X线：胃十二指肠溃疡疑有穿孔等急腹症情况时，应先拍腹平片，快速、经济、实用，且无创伤；气钡双重对比造影或钡餐检查，可发现胃癌、溃疡和糜烂性胃炎等。但急性出血期禁忌此检查。一般于出血停止后2周，大便潜血试验阴性后方可进行；疑有穿孔者不应做此检查。内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)在疑有肝、胆、胰腺等疾病时可选择。碘造影剂过敏、急性胆道化脓性感染、急性胰腺炎2~4周内或有内镜禁忌证者不应做此检查。
(4)超声：胃部超声可用于诊断急性出血、穿孔、急性胃扭转、胃扩张等。检查前需禁食，检查时用温水或造影剂充盈胃腔。
(5)核素检查：可以用于确定出血部位，对于新鲜出血者尤为适宜。
(6)CT：影像清晰，立体感强，可以发现肝、胆、胰腺等脏器的原发或转移性病灶，帮助确定呕血的病因。, 百拇医药(张纾难)
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