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论读古医书与临证
http://www.100md.com 2003年7月1日 北京崔月犁传统医学研究中心
     岳美中

    读古书应当知道时代的背景,包括文物制度以及语言的演变。对古代遗留下来的东西。我们要以历史唯物主义的观点去分析它,认识它,只有这样,才能晓得古人针对着当时那种实际情况写成的。如果以现代的眼光,去衡量古代的事物,往往会错认或苛责古人。因为这些古代著作,都是不同时代的社会产物,因此都有它的历史局限性,不容加以臆测。

    例如张仲景的《伤寒论》,写在他宗族之人死于伤寒者过半之后;李东垣的《脾胃论》写于金元“离乱”之际;叶天士的《温热论》写于清代“承平”

    之时。不了解写作的时代背景,不以历史唯物主义观点去分析,就会责备仲景忽略温热,东垣囿于内伤,天士违背古典著作,而犯唯心主义的错误。至于语言文字学,更有时代性,若不了解这一点,而以现代语言文字的习惯,望文生义地去读古人的文章,往往有所失而不能获得真意。

    例如张仲景的《金匮要略》痰饮咳嗽篇,痰饮有二义,篇名中之痰饮,是津液为病之总称,篇内条文之痰饮,是为水在肠间动摇有声之流饮。日人丹波氏云:
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    “痰,本作淡”。王羲之《初月帖》:“淡闷干呕”。宋黄伯恩《法帖刊误》云:“淡,古淡液之淡”。我们若把痰饮作今义“稠则为痰,淡则为饮”,那就缺乏语言文字历史观点而失掉了该词的真意。诸如此类甚多,若失于讲求,则坐对古书不能通晓。

    读书宁涩勿滑 临证宁拙勿巧

    读书宁涩勿滑要扎扎实实地用功,对古代著作,一句一句的读下去,一字一字的读下去。所谓宁涩,就是不懂时不要放过去,向师友请教,查字汇词典,务使懂得后再往下读。看似涩滞难前,而日积月累,由少而多,由浅而深,干里之程,积于践步,功深养到之候,恰是豁然贯通之时,归根结蒂,似迟反快。所谓勿滑,就是不要顺口读过,不求甚解,否则一日如是,日日如是, 表面似快,实际等于不读,这种自欺欺人的读书,应悬为厉戒。学习中稍浅尝即以为有得,其实是捉摸光景,模糊印象,秀而不实,实际并无所得,究其实质是自满作祟。这样是学不好的。
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    认真读书,说来容易,其实很难。往往因一字而查遍各书, 因一义而询遍师友。坚持开卷不放过一字一义,这是需要决心和毅力的。

    临证宁拙勿巧

    见证状要进一步追求疾病的本质,不可仅仅停留在寒热虚实的表面上。立方造药,要讲究主次的配伍,不能以套方套药应付。若遇到大证与杂证,要格外讲求,务期细密,才能丝丝入扣,恰合病机。“大巧若拙”,就是这个道理。

    总之,没有拣便宜的学问,没有不费力气的成功。滑与巧里面都藏有侥幸心的成分,于学问是皮袭貌取的,于工作是不安本分的。踏踏实实、勤勤恳恳,是毛主席教导我们对一切学习和工作应当坚持的态度。

    医律务求过细

    近年来我在临床上尝碰到一些疾患,病情虽比较复杂,而病势却有痊愈的可能性。可是着手治疗下去,不但不能从心所欲的解决得很好,反而有时起到反作用,甚至枝节横生。自己的苦闷不用说,主要的是解决不了病人的痛苦,扪心自问,负疚殊多。
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    我起初还以为病状严重,药难为力,病有它的特殊性,医药也有它的局限性,以自宽解。后来在老手前辈或朋友面前,见到他们对待大证或复杂证,在恶劣或繁烈的情势下,不颟顸、不急躁,有安排、有条理,恰如其分地治下去,对于一、二味药的出入,一、二钱分量的进退,都细心斟酌,毫不轻率,最后能收到起沉疴废疾的效果。视其理法平易,方药也平常,为此常请教此等诀窍何在?则谓医术“入细”,才可以理大证及复杂证。我恍然有悟,本着这个启示,返而求之于书,始知前此读书未能精透,只略解大意,未掌握细律;只粗涉藩篱,未深入堂奥,无怪乎临大证而不能举,临复杂证而不能理。

    古人有诗云:“晚节渐于诗律细”。我自受到临证教训后,会到“晚节渐于医律细”,以自警励。

    尝思“细”既不是轻淡,也不是琐碎。轻淡则流于薄弱,薄弱则无力;琐碎则陷于支离,支离则不能集中。所谓“入细”要有法度、有组织。

    举方剂的配伍为例,《伤寒论》治“汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤”,方中麻黄伍以石膏,麻黄辛温,石膏辛寒凉,凉可监制温,使麻黄不得逞其骠悍发散之力,而无碍于汗出一证。同时辛与辛又同气相求,而辛凉亦具有透表的功能,肺热而喘,可资清解。是麻黄与石膏相伍,实寓有互相制约、互相依赖的作用。假若把辛凉之石膏易以苦寒之黄连或黄芩,则虽亦能监制麻黄辛温之性,而降下与发表背道而驰,势必牵引了它的透解作用,如何能达到清宣理肺的目的呢?且石性药石膏之量,多草本药麻黄一倍,量之轻重,亦权衡得当。这样一个与病机合拍的方药配伍,才可以谓之“入细”。
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    又如《世医得效方》的玉屏风散,黄芪能补三焦而实卫,是补剂中的风药;防风遍行周身,为风药中之润剂。黄芪恶防风,此方取其相恶适所以相须之用。防风佐黄芪以固表而不恋邪,且辛润又不致伤津液,若易以辛燥之羌、独活,则于卫虚久汗之症为不适宜了。

    清代温热家药法之细,超轶前人,略举一二,以见其例。

    《温热经纬·陈平伯外感温病篇》:“风温证,身灼热,口大渴,咳嗽烦闷,谵语如梦语,脉弦数,干呕者,此热灼肺胃,风火内旋,当用羚羊角、川贝、连翘、麦冬、石斛、青蒿、知母、花粉之属,以泄热和阴。”王士雄按云:“嗽且闷,麦冬来可即授,嫌其滋也。(汪曰桢按:“徐洄溪谓麦冬能满肺气,非实嗽所宜,是

    也”)以为大渴耶?已有知母、花粉,足胜其任矣。木火上冲而干 呕,则青蒿虽清少阳而嫌乎升矣。宜去此二味,加以栀子、竹茹、枇杷叶则妙矣。”杨照藜云:“议药细极微芒,读者不可草草读过。”

    《温热经纬·薛生白湿热病篇》第二十条:“湿热证,数日后,汗

    出热不除,或痉,忽头痛不止者,营液大亏,厥阴风火上升,宜 羚羊角、蔓荆子、钩藤、玄参、生地、女贞子等味。”王士雄按:“吴本无女贞,有白芍。”杨照藜云:“白芍不如女贞。”王又云:

    “蔓剂不若以菊花、桑叶易之。”杨云:“蔓荆最无谓,所易甚佳。” 江曰桢按:“枸杞子亦可用,不嫌其腻。以上两条,诸家均按病情证候推敲药味,使之与病机合拍。“入细”之处,足为后学法程。

    摘自《岳美中论医集》, http://www.100md.com