中西医结合治疗SARS所致肺纤维化疗效总结及其临床特点分析
SARS所致的肺纤维化是该病恢复期一个较为常见而严重的问题。为了探讨有效的防治方法，笔者在参与一线诊治工作的同时，对收治的61例SARS所致的肺纤维化患者的治疗情况和临床特点进行了初步分析，现总结如下。
1.一般资料：自2003年4月19日至2003年6月11日中日友好医院及对口支援协作单位酒仙桥医院(127例)共收治SARS患者367例，其中诊断肺纤维化61例，占所有SARS患者的16.62%。
2.观察项目：一般情况(T，P，R，BP)，临床症状，肺部体征，血尿便常规，肝肾功能，胸X片及/或CT。
3.治疗方法：将确诊的61例患者随机分为中西医结合组(32例，含死亡1例)与西医组(29例，含死亡4例)。两组均给予常规的抗病毒、抗感染、糖皮质激素、氧疗等措施。中西医结合组在此基础上加用中药SARS4号方每日2次，每次1袋。
, 百拇医药
4.结果
4.1临床症状
4.2 胸片情况
4.3 激素使用情况
4.4 白细胞及分类变化情况
5. 61例肺纤维化患者的临床特点
5.1 临床症状特点：在所有61例SARS所致的肺纤维化患者中，从临床症状及证候看，除初期发热外，出现症状最多的是气短(38例)，其次是咳嗽(30例)，另外依次为紫绀(16例)及少数患者的咯痰、心悸、乏力、腹泻等。其气短多出现在发病中后期。除少数重症患者表现为动喘外，多数患者的特点表现为气不接续感。咳嗽则多为干咳无痰或少痰。患者紫绀在综合治疗措施下易得到缓解。
, 百拇医药
5.2
影象学特点：多数患者表现出症状与影象不吻合的特点。即临床症状轻而影象学改变明显，甚至有的患者在症状完全缓解或消失而仍表现出影象学的改变；其次，表现出胸X线与CT不吻合与不同步。
在全部360例患者中，均做了胸X线检查，单纯靠此诊断者17例；共有85例患者做了CT检查，发现肺纤维化42例，发现率为49.4%。在CT已诊断的患者中，同期内胸X线报告“未见异常”者6例，轻中度模糊影10例；另外，从病变发生的部位看，与其他原因导致的纤维化有所不同的是，并非以周边为多，而是一般在中、下肺野多见，还有部分出现在上肺甚至肺门部；通过观察死亡患者的胸片，以弥漫性阴影为主。
5.3临床观察发现，部分患者肺部病变出现可逆性改变。
5.4白细胞变化趋势与预后的关系
, 百拇医药
将SARS所致的肺纤维化中死亡、好转出院患者的白细胞进行分析对比，并与未发现患纤维化的SARS患者对照，三者之间呈现出如下的变化趋势。
从上述数据可以看出，三类诊断或预后不同的患者其白细胞及分类呈现出不同的变化趋势。即在SARS患者中，未发生(发现)纤维化的患者表现为基本平衡的波动；而诊断为纤维化的患者则表现为线性上升或下降。这一变化趋势是否可以作为SARS患者纤维化后预后指标，乃至是否发生纤维化的依据，有待进一步观察研究。
6.讨论
6.1 中西医结合治疗SARS所致肺纤维化的疗效分析
临床观察发现，SARS所致肺纤维化以气短为主要的症状，其特点以气不接续为主，以肺的气阴虚为主要证候。与其他原因导致的肺纤维化的肺肾两虚为主的证候有所不同。其他原因造成的肺纤维化多呈慢性经过，而SARS所致者则为短期内形成。产生气促的原因，多是在X线发现肺间质损害，或病愈后发生肺纤维化遗留改变所致。即使是症状完全缓解后，仍有部分患者出现局灶性或广泛性肺纹理粗乱、条索状纤维化改变。且肺实质、间质同时受累。故而激素的使用是有必要的，考虑到此次治疗SARS使用糖皮质激素的因素，给予具有滋阴降火、活血通络、解毒化湿功能的“SARS4号方”。
, 百拇医药
根据我们的临床观察，SARS的发生主要是邪伏气络，故而会出现喘多咳少的情况。这与疾病发生的部位密切相关。清代周学海在《读医随笔》中曾对喘病做过分类：“喘之为病也，其类有四：曰气急，曰气逆，曰气短，曰气脱。”据我们观察，SARS所致的喘多是在疾病中后期出现，且直接进入气短乃至气脱阶段。这与本病的病因病机特点有直接的关系，即病邪由口鼻而入，直伏气络，造成肺络症瘕。根据这一病因病机特点所制定的SARS4号运用于SARS所致的肺纤维化，配合西医常规治疗，在改善临床症状，缩短住院天数，减少激素用量等方面具有明显的优势。
6.2 SARS所致肺纤维化的临床特点分析
一般认为，发病2周后病毒抗原已被宿主免疫反应所清除，SARS所致的肺损伤可能不是由冠状病毒的复制直接造成，而是肺附近组织(非肺组织本身)受病毒感染，通过黏附分子介导白细胞滚动、黏附、移动及渗出等，诱导细胞因子或其他因子产生继发性效应所致。细胞黏附分子可直接调节肺成纤维细胞的功能，表明细胞黏附分子在肺纤维化过程中发挥重要作用(1)。SARS肺损伤的特征：早期肺组织炎性渗出、肺水肿，随后肺泡透明膜形成，这与SARS有关；后期则出现纤维化。肺部的病理变化类似急性肺损伤(ALI)或ARDS：肺组织中中性粒细胞浸润减少，肺间质增厚，气道上皮基底膜玻璃样变，肺泡2型细胞增生，上皮下及肺泡间纤维组织增生。这些改变严重阻碍气体的交换(2)。这一病理过程决定了临床检查时患者肺部影象改变的时间，与血白细胞变化的趋势或许也有关系。
, http://www.100md.com
临床观察SARS感染的分期为：病毒复制期表现为高热、流感样症状；免疫亢进期(超敏反应期)，是患者的免疫系统识别入侵的病原微生物并攻击之，是应用激素的时机；肺组织破坏期，约20%。时间各1周左右。因此，在治疗方面，适时、适量的激素是有益的，可以防止肺纤维化的发生、发展以致逆转之，但同时有降低机体免疫功能，造成二重感染等诸多副作用。因而，采用中西医结合的治疗方法，针对本病的特点，在减轻激素的副作用方面起到良好的效果。
从我们临床观察看，由于对本病的认识不足以及其传染性强的特殊性，在辅助检查方面有不足之处。比如CT的检查率比X线片低的很多，而本病的特殊性又决定了其应用的必要性。在早期发现肺纤维化方面，前者比后者能更客观地发现和反映肺部情况。根据我们的实际观察和理论推断，SARS所致肺纤维化的发生率无疑要高于实际发现者，也就是说，本文所提供的数据只能说是发现率，而非实际的发生率。
我们的初步结论是，积极采用中西医结合方法可以有效防治SARS所致的肺纤维化，并有助于实现逆转；在患者恢复期，如条件允许应行CT、肺功能检查以尽早发现肺纤维化；患者血白细胞及嗜中性粒细胞、淋巴细胞的百分数的趋势有可能是鉴别是否发生纤维化，以及纤维化预后的参考指标。, 百拇医药(张纾难)
1.一般资料：自2003年4月19日至2003年6月11日中日友好医院及对口支援协作单位酒仙桥医院(127例)共收治SARS患者367例，其中诊断肺纤维化61例，占所有SARS患者的16.62%。
2.观察项目：一般情况(T，P，R，BP)，临床症状，肺部体征，血尿便常规，肝肾功能，胸X片及/或CT。
3.治疗方法：将确诊的61例患者随机分为中西医结合组(32例，含死亡1例)与西医组(29例，含死亡4例)。两组均给予常规的抗病毒、抗感染、糖皮质激素、氧疗等措施。中西医结合组在此基础上加用中药SARS4号方每日2次，每次1袋。
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4.结果
4.1临床症状
4.2 胸片情况
4.3 激素使用情况
4.4 白细胞及分类变化情况
5. 61例肺纤维化患者的临床特点
5.1 临床症状特点：在所有61例SARS所致的肺纤维化患者中，从临床症状及证候看，除初期发热外，出现症状最多的是气短(38例)，其次是咳嗽(30例)，另外依次为紫绀(16例)及少数患者的咯痰、心悸、乏力、腹泻等。其气短多出现在发病中后期。除少数重症患者表现为动喘外，多数患者的特点表现为气不接续感。咳嗽则多为干咳无痰或少痰。患者紫绀在综合治疗措施下易得到缓解。
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5.2
影象学特点：多数患者表现出症状与影象不吻合的特点。即临床症状轻而影象学改变明显，甚至有的患者在症状完全缓解或消失而仍表现出影象学的改变；其次，表现出胸X线与CT不吻合与不同步。
在全部360例患者中，均做了胸X线检查，单纯靠此诊断者17例；共有85例患者做了CT检查，发现肺纤维化42例，发现率为49.4%。在CT已诊断的患者中，同期内胸X线报告“未见异常”者6例，轻中度模糊影10例；另外，从病变发生的部位看，与其他原因导致的纤维化有所不同的是，并非以周边为多，而是一般在中、下肺野多见，还有部分出现在上肺甚至肺门部；通过观察死亡患者的胸片，以弥漫性阴影为主。
5.3临床观察发现，部分患者肺部病变出现可逆性改变。
5.4白细胞变化趋势与预后的关系
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将SARS所致的肺纤维化中死亡、好转出院患者的白细胞进行分析对比，并与未发现患纤维化的SARS患者对照，三者之间呈现出如下的变化趋势。
从上述数据可以看出，三类诊断或预后不同的患者其白细胞及分类呈现出不同的变化趋势。即在SARS患者中，未发生(发现)纤维化的患者表现为基本平衡的波动；而诊断为纤维化的患者则表现为线性上升或下降。这一变化趋势是否可以作为SARS患者纤维化后预后指标，乃至是否发生纤维化的依据，有待进一步观察研究。
6.讨论
6.1 中西医结合治疗SARS所致肺纤维化的疗效分析
临床观察发现，SARS所致肺纤维化以气短为主要的症状，其特点以气不接续为主，以肺的气阴虚为主要证候。与其他原因导致的肺纤维化的肺肾两虚为主的证候有所不同。其他原因造成的肺纤维化多呈慢性经过，而SARS所致者则为短期内形成。产生气促的原因，多是在X线发现肺间质损害，或病愈后发生肺纤维化遗留改变所致。即使是症状完全缓解后，仍有部分患者出现局灶性或广泛性肺纹理粗乱、条索状纤维化改变。且肺实质、间质同时受累。故而激素的使用是有必要的，考虑到此次治疗SARS使用糖皮质激素的因素，给予具有滋阴降火、活血通络、解毒化湿功能的“SARS4号方”。
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根据我们的临床观察，SARS的发生主要是邪伏气络，故而会出现喘多咳少的情况。这与疾病发生的部位密切相关。清代周学海在《读医随笔》中曾对喘病做过分类：“喘之为病也，其类有四：曰气急，曰气逆，曰气短，曰气脱。”据我们观察，SARS所致的喘多是在疾病中后期出现，且直接进入气短乃至气脱阶段。这与本病的病因病机特点有直接的关系，即病邪由口鼻而入，直伏气络，造成肺络症瘕。根据这一病因病机特点所制定的SARS4号运用于SARS所致的肺纤维化，配合西医常规治疗，在改善临床症状，缩短住院天数，减少激素用量等方面具有明显的优势。
6.2 SARS所致肺纤维化的临床特点分析
一般认为，发病2周后病毒抗原已被宿主免疫反应所清除，SARS所致的肺损伤可能不是由冠状病毒的复制直接造成，而是肺附近组织(非肺组织本身)受病毒感染，通过黏附分子介导白细胞滚动、黏附、移动及渗出等，诱导细胞因子或其他因子产生继发性效应所致。细胞黏附分子可直接调节肺成纤维细胞的功能，表明细胞黏附分子在肺纤维化过程中发挥重要作用(1)。SARS肺损伤的特征：早期肺组织炎性渗出、肺水肿，随后肺泡透明膜形成，这与SARS有关；后期则出现纤维化。肺部的病理变化类似急性肺损伤(ALI)或ARDS：肺组织中中性粒细胞浸润减少，肺间质增厚，气道上皮基底膜玻璃样变，肺泡2型细胞增生，上皮下及肺泡间纤维组织增生。这些改变严重阻碍气体的交换(2)。这一病理过程决定了临床检查时患者肺部影象改变的时间，与血白细胞变化的趋势或许也有关系。
, http://www.100md.com
临床观察SARS感染的分期为：病毒复制期表现为高热、流感样症状；免疫亢进期(超敏反应期)，是患者的免疫系统识别入侵的病原微生物并攻击之，是应用激素的时机；肺组织破坏期，约20%。时间各1周左右。因此，在治疗方面，适时、适量的激素是有益的，可以防止肺纤维化的发生、发展以致逆转之，但同时有降低机体免疫功能，造成二重感染等诸多副作用。因而，采用中西医结合的治疗方法，针对本病的特点，在减轻激素的副作用方面起到良好的效果。
从我们临床观察看，由于对本病的认识不足以及其传染性强的特殊性，在辅助检查方面有不足之处。比如CT的检查率比X线片低的很多，而本病的特殊性又决定了其应用的必要性。在早期发现肺纤维化方面，前者比后者能更客观地发现和反映肺部情况。根据我们的实际观察和理论推断，SARS所致肺纤维化的发生率无疑要高于实际发现者，也就是说，本文所提供的数据只能说是发现率，而非实际的发生率。
我们的初步结论是，积极采用中西医结合方法可以有效防治SARS所致的肺纤维化，并有助于实现逆转；在患者恢复期，如条件允许应行CT、肺功能检查以尽早发现肺纤维化；患者血白细胞及嗜中性粒细胞、淋巴细胞的百分数的趋势有可能是鉴别是否发生纤维化，以及纤维化预后的参考指标。, 百拇医药(张纾难)