中医临床禁忌系列讲座：呕血(2)
临床操作禁忌
1.内镜下止血治疗禁忌
急诊内镜检查在确定出血部位与可能的病因后，应根据具体条件和病情同时进行局部止血治疗。内镜下止血方法有多种，一定要掌握好适应证和禁忌证，做好术前准备，严守操作规程。
术前必须仔细询问病史，进行体格检查，先对出血原因作出初步估计。对于出血量大，有休克先兆和可能者，应先补充血容量，稳定血压后方可进行操作；在病情允许的情况下，先行冰盐水洗胃，抽出积血积液，使视野清晰，操作才能准确有效。
硬化治疗适宜食管静脉曲张破裂出血内科治疗无效又不能进行手术的患者，而正在连续地大出血以至血压、心率不稳者、合并肝性脑病意识不清不能合作者当属禁忌。另外，内镜进入后，由于出血量大造成视野不清、操作不灵活时，不能盲目进行治疗。治疗术后，应嘱病人平卧，禁食24小时，注意观察血压、心率等生命体征的变化，如出现再出血，可重复治疗或选择其他治疗。对于术后存在吞咽困难、胸骨后疼痛等症状者，不可麻痹大意，及时行钡餐造影，以除外食管狭窄和穿孔。
, 百拇医药
局部喷洒止血剂适用于胃粘膜多发糜烂、溃疡、贲门粘膜撕裂综合征及肿瘤出血，常用凝血酶、孟氏液或去甲肾上腺素。孟氏液具有强烈的收敛作用，可使血管闭塞、蛋白凝固而止血。喷洒孟氏液时注意同时要送水，防止孟氏液遇血形成棕色凝块，堵住内镜管道影响治疗。局部注射药物止血可选用利多卡因、高渗盐水、肾上腺素混合液，局部注射4～6点，每点1.5～2ml，或注射立止血1～2千单位(KU)，注意注射时穿刺不宜过深。
激光治疗有氩离子和钇铝石榴石(YAG)两种，后者功率高、作用强，止血效果好，多被临床选用。激光治疗时，必须严格掌握好功率、照射时间、照射次数、光纤末端与病灶间距离(功率40～80瓦，每次脉冲时间3～5秒，距离0.5～1cm)。激光可以穿透血凝块，治疗时应尽量除去、洗净血管附近血凝块，充分掌握病变血管的性状后再行照射；另外，激光止血数天或1周后由于炭化层的脱落或治疗后溃疡，可发生再出血，应引起注意。本法适用于溃疡、糜烂、肿瘤破溃等出血。高频电凝止血适应证基本向上，但食管胃底静脉曲张破裂、弥漫性胃粘膜糜烂、深溃疡底部出血应属禁忌。另外，术后应注意禁食3～7天，留置胃管，并静脉注射H2受体拮抗剂；操作时应先从出血灶周围电灼。如不能止血，最后再电灼出血点。电凝器与血管切忌过分接触，电凝后电凝器轻轻撤离，以免局部焦痂撕裂再度出血。微波止血应选择最适宜功率(40～50瓦)和时间(10～20秒)，防止出现术后穿孔。
, 百拇医药
内镜止血治疗操作一定要轻柔、谨慎，不可过度。治疗后观察1~2分钟，如发现无出血，再缓慢退出内镜。术后注意禁食，观察生命体征和病情变化，必要时及时做相关检查，防止出现穿孔、再出血等并发症。
2.双气囊三腔管压迫术禁忌
对于门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂大出血，双气囊三腔管压迫术是一种方便、经济、有效的治疗手段。下三腔管前一定要作好准备工作，检查气囊是否有漏气现象，管腔是否通畅。向胃囊注气300ml，食管囊注气100～200ml，测试囊内压力能否保持6.6lkPa。下管时先放尽囊内气体，外涂滑润的石蜡油，从鼻腔插管，达咽喉部时，嘱病人做吞咽动作以配合，当管插至65cm时，试从胃管中抽吸胃内容物。如能抽出液体说明已达幽门，然后注气、测压、固定，并以0.5kg重物牵引。抽尽胃内积血，反复以冰盐水洗胃，当无新鲜出血时，向胃内注入生理盐水40ml加去甲肾上腺素4mg，止血钳夹住管口。定时抽取胃液，观察止血措施是否有效，定时检查气囊压力(隔4小时)。食管囊注气不要太多，防止过度压迫使食管粘膜缺血坏死。每隔12小时放气一次，同时将管向内送入少许，以暂时解除胃底部压迫。放气后应给患者口服液体石蜡20～30ml，以防止气囊与粘膜粘连，30分钟后再次充气压迫。气囊持续压迫24小时后，需放松牵引。血止24小时后，可放气留管再观察24小时，如再出血，立即重新充气压迫。如无出血，可考虑拔管。拔管时一定要口服石蜡油，缓缓将管拔出。气囊压迫一般需3～5天，如继续出血可适当延长。三腔管压迫期间必须加强护理，及时清除口腔分泌物，防止吸入性肺炎，严防气囊滑脱引起窒息。此外须强调操作时注气与放气的顺序，注气时先注胃囊，再注食管囊，放气时先放食管囊，再放胃囊，切忌顺序颠倒。插管时注意病人的反应，如出现呼吸困难、咳嗽、发绀等症则为误入气管，应立即拔除，重新插管。
三腔管止血常见的并发症有：①呼吸道阻塞与窒息；②吸入性肺炎；③食管壁缺血、坏死、破裂。应注意预防。, 百拇医药(张纾难)
1.内镜下止血治疗禁忌
急诊内镜检查在确定出血部位与可能的病因后，应根据具体条件和病情同时进行局部止血治疗。内镜下止血方法有多种，一定要掌握好适应证和禁忌证，做好术前准备，严守操作规程。
术前必须仔细询问病史，进行体格检查，先对出血原因作出初步估计。对于出血量大，有休克先兆和可能者，应先补充血容量，稳定血压后方可进行操作；在病情允许的情况下，先行冰盐水洗胃，抽出积血积液，使视野清晰，操作才能准确有效。
硬化治疗适宜食管静脉曲张破裂出血内科治疗无效又不能进行手术的患者，而正在连续地大出血以至血压、心率不稳者、合并肝性脑病意识不清不能合作者当属禁忌。另外，内镜进入后，由于出血量大造成视野不清、操作不灵活时，不能盲目进行治疗。治疗术后，应嘱病人平卧，禁食24小时，注意观察血压、心率等生命体征的变化，如出现再出血，可重复治疗或选择其他治疗。对于术后存在吞咽困难、胸骨后疼痛等症状者，不可麻痹大意，及时行钡餐造影，以除外食管狭窄和穿孔。
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局部喷洒止血剂适用于胃粘膜多发糜烂、溃疡、贲门粘膜撕裂综合征及肿瘤出血，常用凝血酶、孟氏液或去甲肾上腺素。孟氏液具有强烈的收敛作用，可使血管闭塞、蛋白凝固而止血。喷洒孟氏液时注意同时要送水，防止孟氏液遇血形成棕色凝块，堵住内镜管道影响治疗。局部注射药物止血可选用利多卡因、高渗盐水、肾上腺素混合液，局部注射4～6点，每点1.5～2ml，或注射立止血1～2千单位(KU)，注意注射时穿刺不宜过深。
激光治疗有氩离子和钇铝石榴石(YAG)两种，后者功率高、作用强，止血效果好，多被临床选用。激光治疗时，必须严格掌握好功率、照射时间、照射次数、光纤末端与病灶间距离(功率40～80瓦，每次脉冲时间3～5秒，距离0.5～1cm)。激光可以穿透血凝块，治疗时应尽量除去、洗净血管附近血凝块，充分掌握病变血管的性状后再行照射；另外，激光止血数天或1周后由于炭化层的脱落或治疗后溃疡，可发生再出血，应引起注意。本法适用于溃疡、糜烂、肿瘤破溃等出血。高频电凝止血适应证基本向上，但食管胃底静脉曲张破裂、弥漫性胃粘膜糜烂、深溃疡底部出血应属禁忌。另外，术后应注意禁食3～7天，留置胃管，并静脉注射H2受体拮抗剂；操作时应先从出血灶周围电灼。如不能止血，最后再电灼出血点。电凝器与血管切忌过分接触，电凝后电凝器轻轻撤离，以免局部焦痂撕裂再度出血。微波止血应选择最适宜功率(40～50瓦)和时间(10～20秒)，防止出现术后穿孔。
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内镜止血治疗操作一定要轻柔、谨慎，不可过度。治疗后观察1~2分钟，如发现无出血，再缓慢退出内镜。术后注意禁食，观察生命体征和病情变化，必要时及时做相关检查，防止出现穿孔、再出血等并发症。
2.双气囊三腔管压迫术禁忌
对于门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂大出血，双气囊三腔管压迫术是一种方便、经济、有效的治疗手段。下三腔管前一定要作好准备工作，检查气囊是否有漏气现象，管腔是否通畅。向胃囊注气300ml，食管囊注气100～200ml，测试囊内压力能否保持6.6lkPa。下管时先放尽囊内气体，外涂滑润的石蜡油，从鼻腔插管，达咽喉部时，嘱病人做吞咽动作以配合，当管插至65cm时，试从胃管中抽吸胃内容物。如能抽出液体说明已达幽门，然后注气、测压、固定，并以0.5kg重物牵引。抽尽胃内积血，反复以冰盐水洗胃，当无新鲜出血时，向胃内注入生理盐水40ml加去甲肾上腺素4mg，止血钳夹住管口。定时抽取胃液，观察止血措施是否有效，定时检查气囊压力(隔4小时)。食管囊注气不要太多，防止过度压迫使食管粘膜缺血坏死。每隔12小时放气一次，同时将管向内送入少许，以暂时解除胃底部压迫。放气后应给患者口服液体石蜡20～30ml，以防止气囊与粘膜粘连，30分钟后再次充气压迫。气囊持续压迫24小时后，需放松牵引。血止24小时后，可放气留管再观察24小时，如再出血，立即重新充气压迫。如无出血，可考虑拔管。拔管时一定要口服石蜡油，缓缓将管拔出。气囊压迫一般需3～5天，如继续出血可适当延长。三腔管压迫期间必须加强护理，及时清除口腔分泌物，防止吸入性肺炎，严防气囊滑脱引起窒息。此外须强调操作时注气与放气的顺序，注气时先注胃囊，再注食管囊，放气时先放食管囊，再放胃囊，切忌顺序颠倒。插管时注意病人的反应，如出现呼吸困难、咳嗽、发绀等症则为误入气管，应立即拔除，重新插管。
三腔管止血常见的并发症有：①呼吸道阻塞与窒息；②吸入性肺炎；③食管壁缺血、坏死、破裂。应注意预防。, 百拇医药(张纾难)
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