关于SARS治疗策略的商榷
严重急性呼吸综合征SARS是一种威胁人类健康的新杀手。由于人类对SARS病毒缺乏免疫力，即使目前采取了远比其他病毒感染更为全面的对症治疗措施，但病死率仍居高不下，提示目前临床上采用的治疗SARS的方法仍有值得商榷地方。
一、SARS治疗的病理学基础
SARS病人的肺活检或尸检结果均明确证实，SARS的实质虽是急性肺损伤(ALI)，但其与一般病毒引起的间质性肺炎(亦称非典型肺炎)明显不同，肺内病变颇似急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
研究已经证实，炎症损伤的分子机制是自由基反应：被免疫反应激活的免疫细胞大量摄氧，会导致“呼吸爆发(respiratiry burst)”，从而生成大量氧自由基(主要为超氧阴离子)，后者在杀灭外来微生物的同时亦会引起局部组织脂质过氧化而造成损伤；炎症反应愈强烈，氧自由基生成愈多，组织损伤亦愈严重。
, 百拇医药
新近有研究显示，SARS病毒可能含有某些与人体肺组织相似的抗原成分，可引起“自身抗体”生成，攻击自身肺组织，如血管内皮、肺泡上皮等，成为SARS病人严重肺损伤及死亡的又一重要因素。
二、当前SARS治疗策略的评析
目前医学科学的发展水平，尚难在短期内消灭或灭活SARS病毒以消除炎症，故正确的治疗策略应是尽早清除炎症反应的后果，即SARS治疗的重点，应放在及时清除炎性反应所产生的大量自由基，尽早防治此种损伤所诱发的ARDS以及广泛纤维化上。但目前的治疗策略似存在以下几个方面的疏漏：
1. 关于治疗措施
目前的治疗方案对SARS启动ALI的“源头干预”基本属于空白。就SARS而论，早期清除自由基可有效防止或减轻ALI及其向ARDS转化，对降低SARS病死率有重要意义。当SARS病人的ALI进展为ARDS时，由于肺循环障碍、肺内严重动-静脉分流及广泛纤维化，逆转病情已极为困难，死亡率可高达50%。
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目前的治疗方案虽包括糖皮质激素，但治疗时机及适应证的把握仍值得探讨。
2. 关于肺损伤的本质
目前已有的SARS病理学观察显示，SARS病理表现有肺毛细血管内皮细胞损伤、微血栓形成、肺内动-静脉分流。这些表现可能导致肺内氧合功能骤降及吸氧也难以纠正的低氧血症，从而成为SARS患者死亡的主要原因。故对SARS患者除病因治疗、维持正常通气外，还必须改善其循环功能，才能真正纠正低氧血症。目前的治疗方案多忽略肺循环在维持呼吸功能中的重要作用，仅从改善通气的角度考虑ARDS的治疗，不能不认为是一重大疏漏。
3. 关于治疗手段
由于抗病毒药物(利巴韦林、kaketra等)疗效均不明显，且有不良反应，故目前的治疗重点似主要集中在糖皮质激素及氧疗上。
对病程已进展至ARDS、出现明显肺纤维化的重症病人，试图依靠人工通气、提高吸入气体氧张力来改善低氧血症，亦需斟酌。因在未对肺循环障碍、肺内动-静脉分流状况进行纠正情况下，上述措施并不解决根本问题，反而可能因持续给予高张氧而加剧肺损伤，使患者病情恶化，甚至发生死亡。
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三、SARS治疗的商榷
根据前述情况，建议将“预防性治疗”概念引入SARS的治疗，对SARS可能出现的病变或后果进行提前干预，避免“围堵式”滞后被动作法。具体如：
1. 尽早投用自由基清除剂 目的是消除或减弱炎症反应产生的自由基损伤，以有效阻遏ARDS及肺纤维化进程。
2. 积极使用糖皮质激素 该制剂可明显抑制自由基生成，并是很强的免疫抑制剂，具有切实的抗损伤、抗纤维化作用。
3. 认真改善肺内微循环 减轻肺内动-静脉分流状况，才能有效改善低氧血症，改善病情，故对较重的SARS病人，应予扩张肺血管及抗凝溶栓治疗。
4. 切实注意合理用氧 一味提高吸入氧浓度或给氧效果，反会引起“氧中毒”，突显氧气的“双刃剑”作用，加重肺损伤，必须在实践中注意。
, 百拇医药
四、具体实施方案
由于目前SARS的动物疾病模型尚未建立，使实验研究难以进行，故临床治疗还宜针对疾病主要环节采取综合措施，建议在目前治疗方案基础上可作如下调整：
1. 病程早期出现“流感”症状时，即开始投用抗自由基药物。常用药物如VitC、VitE、还原型谷胱甘肽、乙酰半胱氨酸、辅酶Q10、复合辅酶、甘露醇、参麦注射液等。钟南山院士提倡使用清热解毒类中药，此类药物除有抗病毒、清热作用外，因含有丰富的植物黄酮类、多酚类化合物，故也具有良好清除自由基的功能，可与上述自由基清除剂配伍使用。
2. 糖皮质激素使用宜早，用量要充足，应有冲击剂量，避免由小剂量向大剂量递增，使用时间宜短不宜长。如果前期无效，即便延长用药时间，也不起作用，反而徒增其不良反应。广东按此原则使用激素，其SARS病死率可望成为全球最低。
3. 出现呼吸系统症状者，应认真改善肺内微循环，减轻肺内动-静脉分流状况。可常规给予抗凝溶栓及扩血管治疗，如低分子右旋糖酐(500 mk静脉滴注，1次/日)、小剂量阿司匹林(50 mg口服，1次/日)、钙拮抗剂(盐酸氟桂利嗪10 mg，1次/日)、川芎嗪(80 mg静脉滴注)等，并鼓励病人多饮水。
4.合理用氧：SARS病人应避免长时间给予高张氧(>60%)，以免加重肺损伤；机械通气亦尽量以无创通气为主，其仅是应付低氧血症的支持手段，不能视为治疗SARS的“主打”措施。
注：1.北京大学第三医院职业病研究中心2.北京大学医学部生理系3.中国人民解放军空军总医院临床实验科4.协和医科大学基础医学研究所5.北京大学第三医院药剂科6.上海围城自由基生物工程研究所, 百拇医药(赵金坦1,唐朝枢2,刘亚宁3,吴元德4,翟所迪5,刘凯勋)
一、SARS治疗的病理学基础
SARS病人的肺活检或尸检结果均明确证实，SARS的实质虽是急性肺损伤(ALI)，但其与一般病毒引起的间质性肺炎(亦称非典型肺炎)明显不同，肺内病变颇似急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
研究已经证实，炎症损伤的分子机制是自由基反应：被免疫反应激活的免疫细胞大量摄氧，会导致“呼吸爆发(respiratiry burst)”，从而生成大量氧自由基(主要为超氧阴离子)，后者在杀灭外来微生物的同时亦会引起局部组织脂质过氧化而造成损伤；炎症反应愈强烈，氧自由基生成愈多，组织损伤亦愈严重。
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新近有研究显示，SARS病毒可能含有某些与人体肺组织相似的抗原成分，可引起“自身抗体”生成，攻击自身肺组织，如血管内皮、肺泡上皮等，成为SARS病人严重肺损伤及死亡的又一重要因素。
二、当前SARS治疗策略的评析
目前医学科学的发展水平，尚难在短期内消灭或灭活SARS病毒以消除炎症，故正确的治疗策略应是尽早清除炎症反应的后果，即SARS治疗的重点，应放在及时清除炎性反应所产生的大量自由基，尽早防治此种损伤所诱发的ARDS以及广泛纤维化上。但目前的治疗策略似存在以下几个方面的疏漏：
1. 关于治疗措施
目前的治疗方案对SARS启动ALI的“源头干预”基本属于空白。就SARS而论，早期清除自由基可有效防止或减轻ALI及其向ARDS转化，对降低SARS病死率有重要意义。当SARS病人的ALI进展为ARDS时，由于肺循环障碍、肺内严重动-静脉分流及广泛纤维化，逆转病情已极为困难，死亡率可高达50%。
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目前的治疗方案虽包括糖皮质激素，但治疗时机及适应证的把握仍值得探讨。
2. 关于肺损伤的本质
目前已有的SARS病理学观察显示，SARS病理表现有肺毛细血管内皮细胞损伤、微血栓形成、肺内动-静脉分流。这些表现可能导致肺内氧合功能骤降及吸氧也难以纠正的低氧血症，从而成为SARS患者死亡的主要原因。故对SARS患者除病因治疗、维持正常通气外，还必须改善其循环功能，才能真正纠正低氧血症。目前的治疗方案多忽略肺循环在维持呼吸功能中的重要作用，仅从改善通气的角度考虑ARDS的治疗，不能不认为是一重大疏漏。
3. 关于治疗手段
由于抗病毒药物(利巴韦林、kaketra等)疗效均不明显，且有不良反应，故目前的治疗重点似主要集中在糖皮质激素及氧疗上。
对病程已进展至ARDS、出现明显肺纤维化的重症病人，试图依靠人工通气、提高吸入气体氧张力来改善低氧血症，亦需斟酌。因在未对肺循环障碍、肺内动-静脉分流状况进行纠正情况下，上述措施并不解决根本问题，反而可能因持续给予高张氧而加剧肺损伤，使患者病情恶化，甚至发生死亡。
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三、SARS治疗的商榷
根据前述情况，建议将“预防性治疗”概念引入SARS的治疗，对SARS可能出现的病变或后果进行提前干预，避免“围堵式”滞后被动作法。具体如：
1. 尽早投用自由基清除剂 目的是消除或减弱炎症反应产生的自由基损伤，以有效阻遏ARDS及肺纤维化进程。
2. 积极使用糖皮质激素 该制剂可明显抑制自由基生成，并是很强的免疫抑制剂，具有切实的抗损伤、抗纤维化作用。
3. 认真改善肺内微循环 减轻肺内动-静脉分流状况，才能有效改善低氧血症，改善病情，故对较重的SARS病人，应予扩张肺血管及抗凝溶栓治疗。
4. 切实注意合理用氧 一味提高吸入氧浓度或给氧效果，反会引起“氧中毒”，突显氧气的“双刃剑”作用，加重肺损伤，必须在实践中注意。
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四、具体实施方案
由于目前SARS的动物疾病模型尚未建立，使实验研究难以进行，故临床治疗还宜针对疾病主要环节采取综合措施，建议在目前治疗方案基础上可作如下调整：
1. 病程早期出现“流感”症状时，即开始投用抗自由基药物。常用药物如VitC、VitE、还原型谷胱甘肽、乙酰半胱氨酸、辅酶Q10、复合辅酶、甘露醇、参麦注射液等。钟南山院士提倡使用清热解毒类中药，此类药物除有抗病毒、清热作用外，因含有丰富的植物黄酮类、多酚类化合物，故也具有良好清除自由基的功能，可与上述自由基清除剂配伍使用。
2. 糖皮质激素使用宜早，用量要充足，应有冲击剂量，避免由小剂量向大剂量递增，使用时间宜短不宜长。如果前期无效，即便延长用药时间，也不起作用，反而徒增其不良反应。广东按此原则使用激素，其SARS病死率可望成为全球最低。
3. 出现呼吸系统症状者，应认真改善肺内微循环，减轻肺内动-静脉分流状况。可常规给予抗凝溶栓及扩血管治疗，如低分子右旋糖酐(500 mk静脉滴注，1次/日)、小剂量阿司匹林(50 mg口服，1次/日)、钙拮抗剂(盐酸氟桂利嗪10 mg，1次/日)、川芎嗪(80 mg静脉滴注)等，并鼓励病人多饮水。
4.合理用氧：SARS病人应避免长时间给予高张氧(>60%)，以免加重肺损伤；机械通气亦尽量以无创通气为主，其仅是应付低氧血症的支持手段，不能视为治疗SARS的“主打”措施。
注：1.北京大学第三医院职业病研究中心2.北京大学医学部生理系3.中国人民解放军空军总医院临床实验科4.协和医科大学基础医学研究所5.北京大学第三医院药剂科6.上海围城自由基生物工程研究所, 百拇医药(赵金坦1,唐朝枢2,刘亚宁3,吴元德4,翟所迪5,刘凯勋)