睾丸扭转1例
病历摘要
患儿男，12岁。因左睾丸肿痛4天，加重20小时入院。患儿于入院前4天在睡眠中突感左下腹及左睾丸疼痛，无恶心、呕吐等不适，就诊于当地外科门诊，阴囊B超考虑不除外睾丸炎、附睾炎、睾丸结核和占位性病变。给予口服头孢呋辛无好转。入院前20小时，患儿睾丸疼痛加剧，来我院就诊，阴囊彩色多普勒超声检查，左睾丸未探及血流信号，考虑睾丸扭转，遂收入院。患儿既往体健，否认家族遗传病史。
入院查体： 神智清、精神反应好，心肺腹无异常，四肢活动自如，未引出病理反射。
阴囊红肿明显，以左侧为主，左侧阴囊内可触及肿大睾丸，大小约6 cm×5 cm×5 cm，位置较对侧高，触痛明显，举痛阳性，左侧精索区压痛阳性；右侧睾丸大小约3 cm×2 cm×2 cm，无明显触痛，举痛阴性，右侧精索区无压痛，双侧提睾反射均未引出。
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辅助检查：阴囊B超示右睾丸约2.7 cm×2.4 cm×1.9 cm，内部回声均匀；左睾丸约2.7 cm×2.7 cm×2.3 cm，内部回声欠均匀，散在点状强回声反射，附睾约2.1 cm×2.0 cm×1.7 cm，内部回声强弱不等，鞘膜可见厚4 cm积液现象，血流可。印象：睾丸炎？附睾炎？附睾结核？占位？
阴囊彩色多普勒超声显示，左阴囊内睾丸2.9 cm×3.2 cm×2.9 cm，实质回声欠均，内部后方可探及点状强回声与少许低至无回声区成小片状，睾丸上方可见强回声团，范围2.8 cm×2.5 cm×3.2 cm，睾丸与此团块均未探及明确血流信号。
印象左睾丸未探及血流信号，考虑睾丸扭转。
诊断：左侧睾丸扭转
治疗经过 患儿入院后急诊行左侧睾丸探查术，取左侧阴囊底部横切口，逐层切开皮肤、皮下组织、阴囊肉膜、打开鞘膜囊，见内含少许陈旧血性液，探查睾丸大小约3 cm×2 cm×2 cm，质中，张力高，呈黑紫色，附睾亦肿胀明显，呈紫黑色，精索逆时针旋转180°，扭转上部精索血运可，复位睾丸，纵行切开睾丸被膜，睾丸实质呈紫黑色，无鲜血流出，剪除部分组织送病理，温盐水湿敷约20分钟，睾丸及附睾组织未见转红，遂切除坏死之睾丸，逐层缝合，间断缝合阴囊皮肤，手术顺利。
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术后病理诊断：左睾丸扭转出血坏死
病例讨论
此患儿以左侧睾丸疼痛为主要病史，入院查体见阴囊红肿明显，以左侧为主，左侧睾丸肿大，位置较对侧高，触痛明显，举痛阳性，左侧精索区压痛阳性，阴囊彩色多普勒超声示左睾丸未探及血流信号，考虑睾丸扭转，故诊断睾丸扭转成立，遂收入院急诊手术治疗，探查左侧睾丸扭转已坏死。
患儿入院前4天突发左侧睾丸疼痛，曾行阴囊B超检查，但阴囊B超只能观察睾丸的形态，而不能看清血流变化，因此并不能明确诊断睾丸扭转等阴囊急症(主要包括：睾丸扭转、睾丸附件扭转、急性附睾炎、急性睾丸炎等)，只有阴囊彩色多普勒超声及同位素扫描对阴囊急症的诊断有较高的特异性，但因同位素扫描花费时间较长，常贻误病情目前多已不采用。
睾丸扭转在发病早期手术治疗有望挽救睾丸的生机，但由于对本病的认识不足常延误治疗，造成维系男性正常生理特征的重要生殖器官的丧失，其损失惨重，故有必要复习睾丸扭转的资料，综述如下：
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发病率 睾丸扭转的发病率在小儿阴囊急症中仅次于睾丸附件扭转，占第二位。Goto对1986-1998年12年间40例发生阴囊急症男孩(<15岁)的病例进行了回顾，发现睾丸扭转14例，占35%，而且左侧的发生率是右侧的2.5倍；睾丸附睾扭转22例，占55%；急性附睾炎3例，占7.5%；嵌顿疝1例，占2.5%。
病因 睾丸扭转系由精索扭转导致睾丸缺血，可分为鞘膜囊内型和鞘膜囊外型两种。其中鞘膜囊内型好发于青春期，而鞘膜囊外型好发于新生儿及婴幼儿。其病因尚不明。鞘膜囊内型的病因可能是：(1)鞘膜的壁层在精索的止点过高；(2)睾丸系带过长，增加了睾丸的活动性；(3)正常的睾丸由鞘膜壁层包绕，鞘膜壁层又与附睾大部分相连，附睾后侧无鞘膜，直接附着于阴囊壁，若睾丸或附睾在鞘膜壁内完全游离，形成钟摆畸形，自由活动度大，极易发生睾丸扭转。鞘膜囊外型患儿附睾的后外侧与阴囊壁直接粘连部位非常薄弱，故睾丸容易发生扭转。隐睾、鞘膜积液、运动及外伤等促使游离睾丸过度活动，也易诱发睾丸扭转。
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临床表现 睾丸扭转多发于新生儿或青少年期儿童。发病往往比较突然，自觉患侧阴囊有明确的疼痛，并逐渐加重。少数患儿有恶心、呕吐(呈反射性多不剧烈)。阴囊红肿，开始可仅限于患侧，以后波及整个阴囊。睾丸肿大，质地硬，触痛阳性，举痛阳性，即手上托阴囊睾丸疼痛加剧。由于精索扭转、增粗且缩短，睾丸可提向上方或横位。发病早期尚能触到睾丸和附睾的轮廓，附睾可能转到前方或横位，后期则难以区分阴囊内结构。患侧提睾反射消失(早期可存在)。患儿一般无泌尿系统症状，尿液检查及外周血白细胞和分类多无异常。
彩超在阴囊急症中的诊断极有价值。睾丸扭转时血流锐减，有炎症时则血流供应丰富，依照睾丸血流量的变化，以对侧正常睾丸为对照，有助于诊断和鉴别诊断。Weber对彩色多普勒超声在阴囊急症诊断中的应用进行了回顾，发现65例年龄在1～16岁的男孩中，有11例显示为睾丸未探及血流或血流减少，均进行了手术探查，其中8例证实为睾丸扭转；另54例显示为睾丸血流正常或增加，其中没有一例被证实为睾丸扭转。由此可见，阴囊彩色多普勒超声若显示睾丸未探及血流或血流减少，则发生睾丸扭转的可能约为73%；若显示睾丸血流正常或增加，则没有发生睾丸扭转者。
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另外睾丸扭转应注意与睾丸附件扭转、急性附睾炎和急性睾丸炎相鉴别。
关于扭转时间与睾丸损伤程度的关系 睾丸扭转之后，其血供受到阻碍，导致睾丸缺血坏死。动物实验结果表明，睾丸缺血6小时，已影响生殖细胞；如果在10小时以上，不仅影响生殖细胞，而且影响间质细胞。Granados对睾丸扭转发生时间与睾丸存活率之间的关系进行分析发现，睾丸扭转时间<6小时睾丸存活占97%(32/33例)；睾丸扭转时间为6～12小时睾丸存活占83%(40/47例)；睾丸扭转时间>12小时睾丸存活的几率较前明显下降。当然，睾丸扭转后是否发生缺血坏死，也与扭转的程度密切相关，扭转90°，持续7天才发生睾丸坏死；扭转180°，3～4天发生睾丸坏死；扭转360°，12～24小时发生睾丸坏死；如果扭转720°，2小时即发生睾丸坏死。
治疗 对于阴囊红肿、睾丸触痛者，疑有睾丸扭转时，应尽早进行睾丸探查术。做阴囊切口，切开鞘膜囊，可见囊内有血性渗出，将扭转睾丸复位后，如尚有活力，切除壁层鞘膜，睾丸与肉膜缝合固定；如睾丸已无生机，应予以切除。对于病史明确，已超过24小时，肯定睾丸已无生机，是否予以切除，目前尚有争论。有人认为，动物实验证实，单侧睾丸扭转可损害对侧睾丸，表现为对侧曲细精管萎缩，生精障碍，故应予以切除扭转的睾丸，才有可能保存对侧睾丸的功能。但有人主张坏死睾丸可以自家切除，且因小儿时期睾丸生殖细胞尚未发育，很少发生因自身免疫而引起对侧睾丸的交感性病变，故可不予手术，而动态观察。
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预后 Puri对18例在儿童时期患睾丸扭转而进行了睾丸复位的患儿成人后的生育能力做了研究(5例病人是已婚的，而且已经成为父亲；13例病人未婚)，发现有4例病人患侧的睾丸发生了萎缩，而对侧正常或代偿增大；13例未婚病人做了精液分析，其中2例精子密度减低，但精子体积及活力正常，1例病人出现了病态精子；没有发现病人对精子产生了自身抗体。由此可见，在儿童时期患睾丸扭转而进行了睾丸复位的患儿成人后的生育能力不会减低。
Ferreira对54例行单侧睾丸切除术6个月至30年后，对侧睾丸正常患者的生育潜力进行研究发现，精子数小于2000万/mk者，14例睾丸扭转患者中有8例19例隐睾患者中有10例； 12例睾丸肿瘤患者中有6例；9例睾丸意外伤害患者中有5例。由此可见，无论原因如何，行单侧睾丸切除术会导致生育潜能的降低。李宁、周红、宋宏程, http://www.100md.com
患儿男，12岁。因左睾丸肿痛4天，加重20小时入院。患儿于入院前4天在睡眠中突感左下腹及左睾丸疼痛，无恶心、呕吐等不适，就诊于当地外科门诊，阴囊B超考虑不除外睾丸炎、附睾炎、睾丸结核和占位性病变。给予口服头孢呋辛无好转。入院前20小时，患儿睾丸疼痛加剧，来我院就诊，阴囊彩色多普勒超声检查，左睾丸未探及血流信号，考虑睾丸扭转，遂收入院。患儿既往体健，否认家族遗传病史。
入院查体： 神智清、精神反应好，心肺腹无异常，四肢活动自如，未引出病理反射。
阴囊红肿明显，以左侧为主，左侧阴囊内可触及肿大睾丸，大小约6 cm×5 cm×5 cm，位置较对侧高，触痛明显，举痛阳性，左侧精索区压痛阳性；右侧睾丸大小约3 cm×2 cm×2 cm，无明显触痛，举痛阴性，右侧精索区无压痛，双侧提睾反射均未引出。
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辅助检查：阴囊B超示右睾丸约2.7 cm×2.4 cm×1.9 cm，内部回声均匀；左睾丸约2.7 cm×2.7 cm×2.3 cm，内部回声欠均匀，散在点状强回声反射，附睾约2.1 cm×2.0 cm×1.7 cm，内部回声强弱不等，鞘膜可见厚4 cm积液现象，血流可。印象：睾丸炎？附睾炎？附睾结核？占位？
阴囊彩色多普勒超声显示，左阴囊内睾丸2.9 cm×3.2 cm×2.9 cm，实质回声欠均，内部后方可探及点状强回声与少许低至无回声区成小片状，睾丸上方可见强回声团，范围2.8 cm×2.5 cm×3.2 cm，睾丸与此团块均未探及明确血流信号。
印象左睾丸未探及血流信号，考虑睾丸扭转。
诊断：左侧睾丸扭转
治疗经过 患儿入院后急诊行左侧睾丸探查术，取左侧阴囊底部横切口，逐层切开皮肤、皮下组织、阴囊肉膜、打开鞘膜囊，见内含少许陈旧血性液，探查睾丸大小约3 cm×2 cm×2 cm，质中，张力高，呈黑紫色，附睾亦肿胀明显，呈紫黑色，精索逆时针旋转180°，扭转上部精索血运可，复位睾丸，纵行切开睾丸被膜，睾丸实质呈紫黑色，无鲜血流出，剪除部分组织送病理，温盐水湿敷约20分钟，睾丸及附睾组织未见转红，遂切除坏死之睾丸，逐层缝合，间断缝合阴囊皮肤，手术顺利。
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术后病理诊断：左睾丸扭转出血坏死
病例讨论
此患儿以左侧睾丸疼痛为主要病史，入院查体见阴囊红肿明显，以左侧为主，左侧睾丸肿大，位置较对侧高，触痛明显，举痛阳性，左侧精索区压痛阳性，阴囊彩色多普勒超声示左睾丸未探及血流信号，考虑睾丸扭转，故诊断睾丸扭转成立，遂收入院急诊手术治疗，探查左侧睾丸扭转已坏死。
患儿入院前4天突发左侧睾丸疼痛，曾行阴囊B超检查，但阴囊B超只能观察睾丸的形态，而不能看清血流变化，因此并不能明确诊断睾丸扭转等阴囊急症(主要包括：睾丸扭转、睾丸附件扭转、急性附睾炎、急性睾丸炎等)，只有阴囊彩色多普勒超声及同位素扫描对阴囊急症的诊断有较高的特异性，但因同位素扫描花费时间较长，常贻误病情目前多已不采用。
睾丸扭转在发病早期手术治疗有望挽救睾丸的生机，但由于对本病的认识不足常延误治疗，造成维系男性正常生理特征的重要生殖器官的丧失，其损失惨重，故有必要复习睾丸扭转的资料，综述如下：
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发病率 睾丸扭转的发病率在小儿阴囊急症中仅次于睾丸附件扭转，占第二位。Goto对1986-1998年12年间40例发生阴囊急症男孩(<15岁)的病例进行了回顾，发现睾丸扭转14例，占35%，而且左侧的发生率是右侧的2.5倍；睾丸附睾扭转22例，占55%；急性附睾炎3例，占7.5%；嵌顿疝1例，占2.5%。
病因 睾丸扭转系由精索扭转导致睾丸缺血，可分为鞘膜囊内型和鞘膜囊外型两种。其中鞘膜囊内型好发于青春期，而鞘膜囊外型好发于新生儿及婴幼儿。其病因尚不明。鞘膜囊内型的病因可能是：(1)鞘膜的壁层在精索的止点过高；(2)睾丸系带过长，增加了睾丸的活动性；(3)正常的睾丸由鞘膜壁层包绕，鞘膜壁层又与附睾大部分相连，附睾后侧无鞘膜，直接附着于阴囊壁，若睾丸或附睾在鞘膜壁内完全游离，形成钟摆畸形，自由活动度大，极易发生睾丸扭转。鞘膜囊外型患儿附睾的后外侧与阴囊壁直接粘连部位非常薄弱，故睾丸容易发生扭转。隐睾、鞘膜积液、运动及外伤等促使游离睾丸过度活动，也易诱发睾丸扭转。
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临床表现 睾丸扭转多发于新生儿或青少年期儿童。发病往往比较突然，自觉患侧阴囊有明确的疼痛，并逐渐加重。少数患儿有恶心、呕吐(呈反射性多不剧烈)。阴囊红肿，开始可仅限于患侧，以后波及整个阴囊。睾丸肿大，质地硬，触痛阳性，举痛阳性，即手上托阴囊睾丸疼痛加剧。由于精索扭转、增粗且缩短，睾丸可提向上方或横位。发病早期尚能触到睾丸和附睾的轮廓，附睾可能转到前方或横位，后期则难以区分阴囊内结构。患侧提睾反射消失(早期可存在)。患儿一般无泌尿系统症状，尿液检查及外周血白细胞和分类多无异常。
彩超在阴囊急症中的诊断极有价值。睾丸扭转时血流锐减，有炎症时则血流供应丰富，依照睾丸血流量的变化，以对侧正常睾丸为对照，有助于诊断和鉴别诊断。Weber对彩色多普勒超声在阴囊急症诊断中的应用进行了回顾，发现65例年龄在1～16岁的男孩中，有11例显示为睾丸未探及血流或血流减少，均进行了手术探查，其中8例证实为睾丸扭转；另54例显示为睾丸血流正常或增加，其中没有一例被证实为睾丸扭转。由此可见，阴囊彩色多普勒超声若显示睾丸未探及血流或血流减少，则发生睾丸扭转的可能约为73%；若显示睾丸血流正常或增加，则没有发生睾丸扭转者。
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另外睾丸扭转应注意与睾丸附件扭转、急性附睾炎和急性睾丸炎相鉴别。
关于扭转时间与睾丸损伤程度的关系 睾丸扭转之后，其血供受到阻碍，导致睾丸缺血坏死。动物实验结果表明，睾丸缺血6小时，已影响生殖细胞；如果在10小时以上，不仅影响生殖细胞，而且影响间质细胞。Granados对睾丸扭转发生时间与睾丸存活率之间的关系进行分析发现，睾丸扭转时间<6小时睾丸存活占97%(32/33例)；睾丸扭转时间为6～12小时睾丸存活占83%(40/47例)；睾丸扭转时间>12小时睾丸存活的几率较前明显下降。当然，睾丸扭转后是否发生缺血坏死，也与扭转的程度密切相关，扭转90°，持续7天才发生睾丸坏死；扭转180°，3～4天发生睾丸坏死；扭转360°，12～24小时发生睾丸坏死；如果扭转720°，2小时即发生睾丸坏死。
治疗 对于阴囊红肿、睾丸触痛者，疑有睾丸扭转时，应尽早进行睾丸探查术。做阴囊切口，切开鞘膜囊，可见囊内有血性渗出，将扭转睾丸复位后，如尚有活力，切除壁层鞘膜，睾丸与肉膜缝合固定；如睾丸已无生机，应予以切除。对于病史明确，已超过24小时，肯定睾丸已无生机，是否予以切除，目前尚有争论。有人认为，动物实验证实，单侧睾丸扭转可损害对侧睾丸，表现为对侧曲细精管萎缩，生精障碍，故应予以切除扭转的睾丸，才有可能保存对侧睾丸的功能。但有人主张坏死睾丸可以自家切除，且因小儿时期睾丸生殖细胞尚未发育，很少发生因自身免疫而引起对侧睾丸的交感性病变，故可不予手术，而动态观察。
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预后 Puri对18例在儿童时期患睾丸扭转而进行了睾丸复位的患儿成人后的生育能力做了研究(5例病人是已婚的，而且已经成为父亲；13例病人未婚)，发现有4例病人患侧的睾丸发生了萎缩，而对侧正常或代偿增大；13例未婚病人做了精液分析，其中2例精子密度减低，但精子体积及活力正常，1例病人出现了病态精子；没有发现病人对精子产生了自身抗体。由此可见，在儿童时期患睾丸扭转而进行了睾丸复位的患儿成人后的生育能力不会减低。
Ferreira对54例行单侧睾丸切除术6个月至30年后，对侧睾丸正常患者的生育潜力进行研究发现，精子数小于2000万/mk者，14例睾丸扭转患者中有8例19例隐睾患者中有10例； 12例睾丸肿瘤患者中有6例；9例睾丸意外伤害患者中有5例。由此可见，无论原因如何，行单侧睾丸切除术会导致生育潜能的降低。李宁、周红、宋宏程, http://www.100md.com