电解解脱性弹簧圈血管内栓塞颅内动脉瘤治疗进展
作者地址：广州第一军医大学珠江医院神经外科
1 GDC血管内栓塞颅内动脉瘤的适应证[7～11]
GDC的临床应用极大的拓展了颅内动脉瘤的栓塞范围：(1)类似开颅手术可处理的囊状动脉瘤是GDC栓塞的最佳适应证；(2)手术夹闭失败者；(3)全身情况不允许者(如Hunt-Hess分级Ⅳ-Ⅴ级)或病人拒绝开颅手术者；(4)多次蛛网膜下腔出血，瘤周粘连明显，开颅手术风险较大者；(5)后循环动脉瘤，手术不易达到者。
2 GDC血管内栓塞颅内动脉瘤的技术要点[12～14]
(1)栓塞前行脑血管造影，了解脑循环情况，且个别病人为多发性动脉瘤，不可遗漏。2)栓塞前根据动脉瘤的大小及瘤颈的方向选择合适的X线投照位，使动脉瘤显影充分，以免微导管到位过程中刺破动脉瘤，且能达到完全栓塞而保证载瘤动脉不被意外栓塞的目的。3)测量动脉瘤体的大小及瘤颈的宽窄，注意动脉瘤的形状及方向，再根据动脉瘤的不同部位选择相应的微导管及栓塞材料，选好微导管后，其末端要塑成合适的角度。如动脉瘤位于前交通，且病人年龄大，动脉硬化迂曲明显，则可考虑用Fas Tracker-10微导管，因其顺应性好，易到位。若动脉瘤位于后交通，且较大，可考虑用Tracker-18微导管，因其走行路程短，微导管容易到位，且能选用GDC-18较粗弹簧圈栓塞，降低栓塞造价。如动脉瘤形状不规则，呈多角形，预示曾多次发生出血，选择弹簧圈型号时宜小于动脉瘤的最小直径，且应选择柔顺性好的弹簧，如GDC-soft，这种弹簧圈不但柔顺，而且末端更柔软，对动脉瘤壁创伤小。4)术中操作轻柔，避免导管或导丝忽上忽下，用力过猛；当微导管接近动脉瘤时，微导丝不可露出微导管过多，在微导管进入动脉瘤的过程中，进微导管的同时退微导丝，微导管进入动脉瘤时微导丝退至微导管内，避免微导丝损伤动脉瘤壁。5)微导管前端应置于瘤腔内近1/3处，不可直抵动脉瘤壁，以免微弹簧圈刺破动脉瘤。6)第一个微弹簧圈的放置至关重要，如能合适放置第一个弹簧，相当于手术成功了70%，选择与动脉瘤直径相当或略小的弹簧，沿动脉瘤壁盘旋缠绕成“篮筐”状，以利于其它弹簧圈在“篮筐”内盘旋及存留，以后弹簧的大小应逐渐减小，直至致密填塞。第一个微弹簧圈可选用GDC-soft及GDC-2D型弹簧圈，因此类弹簧圈呈双螺旋形，第一个螺旋圈较小，便于在瘤内盘绕。7)若动脉瘤与载瘤动脉关系不清，多见于大脑中动脉分叉处的动脉瘤，微弹簧圈接近动脉瘤时不易进入动脉瘤腔，可用微弹簧圈导引技术，因微弹簧圈比导丝更柔软，且弯度大，易到位，对动脉瘤损伤小。8)若动脉瘤颈较宽，可采用Remodeling重建技术栓塞，即微导管到位后，再于对侧股动脉插管，将Sulstice球囊导管放置于动脉瘤颈处，球囊充盈后用微弹簧圈栓塞动脉瘤，栓塞完全后，松开球囊导管并拔除。目前即将投放市场的GDC-3D微弹簧圈有更好的空间适应性，可为宽颈动脉瘤形成一“篮筐”，替代Remodeling技术。
3 GDC血管内栓塞颅内动脉瘤的优点[15]1)与其它栓塞材料相比，GDC操作简便，导管易到位，但导管的塑形至关重要，应根据血管走行及动脉瘤方向，塑成合适的角度。2)因微导管柔顺性好，尤其适于栓塞走行路径较长的前交通或大脑中动脉动脉瘤。3)GD C较柔软，有些前端有soft接头，有些有2D双环结构，第一个环较小，便于瘤内盘绕，不易撑破或刺破动脉瘤。目前新推出的GDC-3D空间结构，有更好的空间适应性，为动脉瘤的栓塞准备了更完善的材料。4)在微导管接近动脉瘤时，可用GDC代替微导丝，因GDC比导丝更柔软，且末端弯度大，更易进入动脉瘤内，同时不易造成血管或动脉瘤壁的损伤5)GDC型号极多，分GDC-18和GDC-10两大类，每一类中又根据弹簧圈直径的大小和长度的不同分为若干个型号，同一型号又有末端soft接头型及2D双环型，便于根据不同动脉瘤的具体情况进行选择，易于达到瘤内致密填塞。6)当GDC到位后，通电解脱弹簧圈，避免了机械解脱时弹簧圈在动脉瘤内的旋转和变位，从而避免了对动脉瘤的损伤，同时又减少了瘤内血栓脱出栓塞正常血管的危险性。
4 GDC栓塞颅内动脉瘤的并发症及防治4.1 GDC栓塞术中动脉瘤破裂的处理[16] 栓塞术中动脉瘤破裂后危险性极大，常危及生命，故应保持镇静，使抢救工作有条不紊的进行。(1)明确动脉瘤破裂后，不主张自微导管或导引管内注射造影剂，因为少量造影剂进入蛛网膜下腔可对脑组织造成强烈刺激，诱发癫痫大发作，甚至呼吸停止。(2)立即中和肝素，启动凝血系统。(3)继续用GDC栓塞动脉瘤，动脉瘤闭塞后出血即可停止。(4)若微弹簧圈大部分逸出动脉瘤外，原则上不应将弹簧圈拉回瘤内，以免弹簧圈再次损伤瘤壁，造成破口增大。但若弹簧圈仅有小部分逸出，可考虑小心将其拉回，并盘绕于动脉瘤内，瘤内放置一个弹簧圈即可起到止血的作用，继续放置弹簧圈直至完全填塞。(5)术后立即行CT检查，了解出血的程度，是否需开颅手术，若出血较少，腰穿置换脑脊液常可达到满意效果。
4.2 GDC栓塞术中脑梗塞的处理[17] GDC电解解脱过程中，易吸附红细胞、血小板，聚集成血栓，若血栓脱落后可造成脑梗塞。明确脑梗塞后，应立即动脉内用尿激酶溶栓，效果较好。但若为动脉硬化斑栓子，则溶栓效果较差。
4.3 术后动脉瘤复发 主要原因有：(1)弹簧填塞不致密；(2)瘤内有血栓，术后部分弹簧逐渐移至血栓内；(3)血流冲击，尤其基底动脉末端动脉瘤及大脑中动脉分叉部动脉瘤，弹簧极易因血流冲击而向瘤内移位。
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