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中医临床禁忌系列讲座:呃逆
http://www.100md.com 2003年7月17日 《中国中医药报》 第1982期
     呃逆以气逆上冲,喉间呃声连连,声短而频,令人不能自制为主症。本证古称“哕”。它既可作为一个独立的证候,亦可见于多种慢性疾病发生、发展过程中。主要涉及西医学的消化系统疾患,如胃炎、胃扩张、胃肠神经官能症、胃手术后;尿毒症;肝脏病变,如肝硬化;脑血管病变,如脑梗塞、脑出血。

    诊断注意事项

    《灵枢·口问》中有“谷入于胃,胃气上注于肺。会有故寒气与新谷气,俱还于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕”,阐明了呃逆是由胃气上逆动膈而成。后世医家在此基础上总结了呃逆有虚实寒热之异。由于饮食不节或情志不畅、肝气横逆或中气耗损等病机所致。说明呃逆病位在膈与胃,但与其他脏腑功能密切相关。诊断过程中需注意以下几点:

    1.忌不重视病史、病程

    问诊应耐心、全面、详细、客观。除了了解病症发作的频率,病程的长短,是否间歇发作及复发的诱因,根据具体情况有重点地了解其他有关器官的病史,尤其要明确有无慢性疾患病史。注意有无颈胸部疾患:颈或纵隔肿物、食管憩室、心肌梗塞、心包炎、肺炎、胸膜炎、膈疝或异物。腹部疾患:腹腔或盆腔脏器之炎症、肿物、溃疡、出血、胀气、腹膜炎、手术后。中枢神经系统疾患:脑血管意外、外伤、肿物、感染、中毒及代谢障碍。如有上述病史,需考虑相应疾病。
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    2.忌不辨虚实寒热

    呃逆有虚实之分,呃声洪亮有力、连续为实,多因寒、热、饮、瘀、气滞、食滞所致。呃声低弱无力、气不得续为虚,多见于脾胃虚寒、胃阴不足。实证与虚证又可相互转化,实证呃逆如因失治、误治损伤脾胃,可转化为虚性呃逆;虚性呃逆如饮食不当,或复感外邪,或影响水液输布,皆可转化为暂时的实证或虚实夹杂证。

    3.忌不辨轻重程度

    (1)偶然发作,症状轻微,持续时间短,病情大多轻浅,常可自行消失,不需治疗,或刺鼻取嚏,或突然给予惊恐,或闭气不令出入,皆可取效,止则安然无恙,预后良好。

    (2)若在其他急慢性病之严重阶段,又每为病势转向危重的一种表现,老人、虚人、妇人产后多有呃症者,皆病深之候。预后欠佳,多属难治。呃逆睡眠时可消失,多见于功能性呃逆。如胃肠神经官能症。呃声频频,连续发作,不能自制,饮食难进,睡眠时仍不消失,超过24小时,多见于器质性呃逆。
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    4.忌不辨伴随症状及体征

    (1)呃逆伴恶心呕吐、嗳气、反酸、食欲不振或厌食、腹胀等消化不良症状,应考虑消化系统疾患,如胃炎、胃扩张、溃疡病及消化系统肿瘤;除血、尿、便常规,血液生化,胸腹平片、心电图检查外,还可行上消化道造影、胃镜检查。幽门螺杆菌(HP)是慢性胃炎的病原菌,与消化性溃疡的发生和复发密切相关,取胃粘膜活检组织做HP培养、尿素酶实验、或做切片、涂片用相关染色,均可诊断HP感染。怀疑粘膜下或肌层病变,普通胃镜无阳性发现者可做超声胃镜,必要时内镜下做深层组织活检,以免漏诊。明确有无消化道肿瘤,胸腹部CT检查是必不可少的。

    (2)呃逆伴血肌酐、尿素氮升高,应考虑肾功能受损,尿毒症的存在。需密切观察血肌酐、尿素氮的变化,分清急、慢性肾功能衰竭。不能单纯以血尿素氮的变化判断急、慢性肾衰及肾功能好坏,以免贻误病情。血尿素氮的测定受很多因素影响,而血肌酐浓度相对恒定,目前仍以血肌酐为诊断急性肾衰的主要指标。B超见肾脏肿大,多提示急性肾衰,反之为慢性肾衰。
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    (3)呃逆伴黄疸,应考虑肝脏病变如慢性肝炎、肝硬化、肝癌、胰腺癌。有肝炎接触史、输血史又出现黄疸者高度怀疑病毒性肝炎,病毒性肝炎血清特异性标志物检查很容易做出诊断。有长期药物应用史,应警惕药物性肝炎。若怀疑自家免疫性肝炎,需做相应免疫指标检查(ANA,α-DNA,ENA,RF,C3,CH150,C4,Ig等)。有腹水出现,应做腹腔穿刺液检查,明确腹水的性质。除做常规、生化检查外,腹水找瘤细胞不能遗漏,且不要以一次阴性结果即轻易下定论,应重复两次以上。腹部B超不能明确占位性病变性质者可行甲胎蛋白(αFP)、癌胚抗原(CEA)、CA19-9等癌标志的检查、胰胆管造影(ERCP)、腹部CT,必要时选择性腹腔动脉造影。

    (4)顽固性呃逆伴呼吸节律不整,或意识障碍、肢体活动不利,应考虑脑血管病变如脑血栓形成、脑出血。可行脑脊液、头颅CT、MRI检查。

    临床操作禁忌
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    1.忌不细致查体

    查体应全面进行,包括生命体征,如体温、血压、呼吸、脉搏,尤其是胸、腹部及神经系统体征。听诊应排除呃逆的干扰,对呃逆频繁,连续不止者,可先采取物理疗法缓解症状后再行体检。颈、胸部查体应注意有无包块及包块的质地,如质地较硬、且伴有纵隔、胸腔或腹腔病变的症状和体征,应考虑恶性肿瘤的可能。如包块圆形、表面光滑、有水囊样感、压迫能使缩小,则可能为囊状物。对包块在检体时不能获得明确印象时,可进行相应影像学检查或活体组织检查。呃逆伴有语言障碍和肢体活动不利者,应重点进行神经系统检查,了解有无中枢性面舌瘫及病理征的出现,以便进一步做头颅CT检查。

    2.忌不规范操作

    对胸、腹部肿物需做活体组织检查者,必须向患者及其亲属讲明此项操作的重要性及术中、术后可能出现的并发症,希望理解,免除纠纷。术前做影像学定位(B超、CT),术中严格执行无菌操作的原则,术后按时给伤口换药,密切观察伤口愈合情况,避免感染。
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    治疗处方禁忌

    1.病因治疗禁忌

    引起呃逆的原因不同,所用的治疗方法各异。忌一味采取对症治疗,消除症状,而应针对病因,积极治疗原发病。功能性呃逆属神经官能症者应重点解决思想矛盾和调整脏器功能。胃扩张患者应暂时禁食,必要时放置胃管持续胃肠减压,尿毒症患者忌不纠正水电解质紊乱和酸碱平衡。

    2.对症治疗禁忌 ①物理疗法如捏鼻屏气,压迫眼球,刺激咽部诱发恶心、点压内关、乳根穴等具有操作简单、取效迅速的特点,不同方法可以交替使用,但同一方法不宜重复使用。②物理疗法无效者可应用下列药物治疗:胃复安、吗丁啉、西沙比利口服。严重者,皮下注射阿托品或肌肉注射654-2、安定、利他林。也可用0.5%普鲁卡因30毫升肾周围封闭,或0.5%普鲁卡因100毫升加入葡萄糖500毫升静脉滴注。同一药物反复应用数次无效者需停用。
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    3.中药治疗禁忌

    新病呃逆者,多见胃中寒冷、宿食停滞、胃火上逆、痰饮内阻、肝气犯胃;虚人、病久者多见脾胃虚寒、胃阴不足、瘀血阻滞。临床上忌不注意虚实寒热的变化,各种证型之间的转化:感受寒邪,寒伤阳气,胃中寒冷,日久不愈,可转化为脾胃虚寒证;素体阳胜,饮食不节,痰饮内停,邪从火化,可变为胃火上逆证;胃火上逆,伤及胃阴,又可转化成胃阴不足证;肝气不舒,横逆犯脾土,致痰浊内生而转化为痰浊内生证;气机郁久化火可变为胃火上逆证;气机郁滞,血运不畅而转化为瘀血阻滞证等。

    医嘱禁忌

    1.饮食

    注意避免外感风寒,忌过食生冷或寒凉药物,寒气蓄积于胃,胃气失于和降;忌过食辛热煎炒,辛辣、腥发之品,燥热内盛,阳明腑实,动涌而发生呃逆。病情发作时应进易于消化的食物,如米粥、面片之类,可加入适量姜汁。

    2.情志 《古今医统大全咳逆门》:“凡有忍气郁结积怒之人,并不得行其志者,多有咳逆之证。”故应保持精神舒畅,避免过喜、暴怒等情志刺激。, 百拇医药(张纾难)