临床病例讨论——腹痛、腹泻、皮疹
病历摘要
患者男性，47岁，因“反复排稀便、皮疹2年，上腹胀痛6个月”于2003年4月入院。患者2年来反复出现进冷食后排黄色稀水样便，每次100～200 mk，自服黄连素等药物可缓解，停药后反复发作。躯干及四肢反复出现红色斑丘疹，无瘙痒、疼痛，压之不褪色，可自行消退，遗留色素沉着。 6个月来进食后上腹及脐周胀痛，餐后半小时至1小时即排黄色稀水样便，排便后腹部不适缓解。6个月来体重减轻10 kg。无用药史及食物过敏史。
入院查体：T 36.6℃，BP 110/70 mmHg，浅表淋巴结未及肿大，心肺(-)，腹软、无压痛，肝脾未及，肠鸣音活跃。躯干及四肢散在暗红色斑丘疹和褐色陈旧性皮疹，直径2 mm×4 mm，压之不褪色(图1)。
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图1
腹部皮疹
辅助检查：血常规、嗜酸粒细胞计数正常。尿、粪常规正常，粪潜血3次(+)，粪找寄生虫及苏丹Ⅲ染色(-)。血沉4 mm/第1 h末。肝、肾功能正常。血清铜11.4 μmok/L(正常值12.6～24.4 μmok/L)，锌9.5 μmok/L(正常值11.6～23.7 μmok/L)，镁、铁正常。抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体dsDNA、抗可溶性核抗原抗体ENA、抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA、抗线粒体抗体、壁细胞抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体均阴性。血IgE正常，补体正常。血清肿瘤标志物CEA、CA 50、CA 19-9和CA 242正常。胃镜检查示：胃底、胃体和十二指肠降部皱襞增粗，表面多发结节样隆起，充血水肿明显(图2、图3)；黏膜活检：胃体中部黏膜慢性炎症，胃底腺增生。内镜超声(EUS)：病变处黏膜层增厚，呈低回声。结肠镜显示：结肠黏膜散在痘疮样糜烂和点状红斑。活检：黏膜慢性炎症。小肠造影显示胃、空肠黏膜增粗。腹部B超和CT未见异常。腹部皮疹活检：皮肤角化过度，表皮轻度萎缩，基底层色素增加，真皮浅层轻度炎细胞浸润，胶原纤维较致密，考虑肠病性非特异性皮肤表现。
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图2
内镜：胃体结节样隆起性病变
图3
内镜：十二指肠降部结节样隆起性病变
病例讨论(1)
患者病程呈慢性经过，表现为反复的皮疹和全消化道改变：胃和小肠黏膜增厚、呈结节样，结肠多发糜烂和类似皮肤的红斑，持续粪潜血阳性，鉴于患者一般情况好，血沉正常、血浆白蛋白不低。考虑良性病变的可能性大。但是，请教消化科和皮肤科老教授，均未见过类似病例。病人皮肤和胃、结肠的病理检查均为非特异性炎性改变。在互联网上检索，也未找到相应的病例介绍。讨论后决定动员患者再次胃镜检查，目的是取十二指肠黏膜作病理检查。
第2次胃镜取十二指肠降部黏膜活检：黏膜呈慢性炎症改变，见有较多嗜酸粒细胞浸润(51个/高倍视野)，部分绒毛变宽、水肿。(图4)
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图4
十二指肠活检病理(HE×100)
诊断为嗜酸粒细胞性胃肠炎、肠病性非特异性皮肤损害
因患者有锌、铜等微量元素和维生素吸收障碍，遂给予口服泼尼松40 mg/d和多种维生素及微量元素制剂，4 周后患者腹部症状消失，大便性状改善，皮疹逐渐消退，体重增加2 kg，粪隐血转阴。复查胃镜：胃底、体和十二指肠降部远端仍可见散在小结节样隆起，结节较前变小。活检：胃体黏膜呈急性及慢性炎症，有较多嗜酸性细胞浸润；十二指肠降部黏膜呈慢性炎症，固有膜有灶性及散在的嗜酸细胞浸润(20个/高倍视野)。遂将泼尼松减至30 mg/d，病人带药出院。
病例讨论(2)
嗜酸粒细胞性胃肠炎以嗜酸细胞在胃肠壁某一层或全层浸润，释放细胞毒性球蛋白造成组织损害为特征，此病于1937年由Kaijser首先报道，临床少见，可发生于各年龄段，成人多在30～50岁之间发病。
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本病的临床表现取决于胃肠壁受累的部位和层次。嗜酸粒细胞可浸润食管至直肠各段，但以胃和小肠受累最常见。依据受累的主要层次，可将其分为： (1)黏膜和黏膜下层受累为主，此型最常见，典型症状包括消化不良、腹部绞痛、恶心、呕吐、腹泻和体重减轻。约50%的患者有食物不耐受、过敏史或过敏家族史，儿童患者中比例更高。由于小肠黏膜受损，可有蛋白丢失性肠病、缺铁性贫血和吸收不良。偶有特异性皮炎和湿疹。(2)肌层受累为主，可伴黏膜层受累，部位一般较局限。典型症状为幽门或小肠梗阻，出现痉挛性腹痛和呕吐。少有食物不耐受或过敏史。(3)浆膜层受累为主，此型最少见，多有肠壁全层受累，单纯浆膜层受累者少见。典型表现为嗜酸粒细胞性腹水、浆膜和脏层腹膜炎。常有食物不耐受、过敏史或过敏家族史。以上3型之间可有重叠。
实验室检查，约80%的患者外周血嗜酸细胞数增多，浆膜层受累者几乎都有明显高嗜酸粒细胞血症。血清白蛋白可降低，幅度多在20%～30%，黏膜受累为主患者多见。血清IgE可增高，尤其是儿童患者。应常规行粪便检查3次，以除外寄生虫感染。部分患者粪便中可有Charcot-Leyden结晶和潜血阳性，约30%患者有脂肪泻。
, 百拇医药
X线表现多变，为非特异性，40%以上患者可无异常发现。X线检查发现的病变多在胃和小肠，表现为皱襞增粗，伴或不伴充盈缺损和结节。胃部病变需与胃黏膜皱襞粗大的病变如肉芽肿性胃炎、Menitrier病、卓-艾综合征、淋巴瘤和Borrmann IV型胃癌(皮革胃)鉴别。小肠病变需与淋巴瘤、Whipper病、淀粉样变、贾第蓝鞭毛虫病、低蛋白血症和小肠淋巴管扩张相鉴别。
内镜检查和活检仍是确定本病的主要方法。80%以上的黏膜型嗜酸粒细胞性胃肠炎可通过内镜检查和胃、小肠活检获得诊断。内镜下黏膜可表现为正常，或黏膜粗大、充血、溃疡或结节样改变。由于病变常为灶性分布，应在胃和小肠的正常和病变黏膜多点取活检。若症状提示食管和结肠受累，亦应于相应部位活检。若结肠和末段回肠受累，结肠镜检查可发现阿弗他样溃疡。
通过这个病例我们体会到，若初次内镜下活检阴性，应考虑重复内镜检查和多点活检。经外院和我院3次胃镜和2次结肠镜检查，方于十二指肠黏膜发现大量嗜酸粒细胞浸润，治疗4周后再次复查胃镜，胃体和十二指肠活检分别见大量和灶性嗜酸细胞浸润，从而证实本病。
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由于该病临床表现不特异，确诊需符合以下标准：(1)存在胃肠道症状；(2)经活检证实胃肠道有嗜酸粒细胞浸润(>50个/高倍视野)；(3)无胃肠道以外器官嗜酸粒细胞浸润；(4)无寄生虫感染。由于部分患者没有外周血嗜酸粒细胞增高和食物不耐受或过敏的客观依据，所以这2项不作为确诊依据。
本病的病因尚不清楚，乳制品等食物过敏诱发包括Th2细胞、白细胞介素(IL)-5和(IL)-13等细胞因子异常，可能在儿童的发病机制中起重要作用，但在成人中，饮食成分和药物等因素仅有零星报道，多数未发现确切病因。本病的发病机制尚不明确，目前认为与变态反应有关。其中选择性嗜酸粒细胞趋化因子eotaxin可以诱导嗜酸细胞趋化并聚集于胃肠壁和活化，释放细胞毒性蛋白造成组织损害。
少数患者症状可自行缓解，多数患者病情可进展至严重的吸收不良和营养不良阶段。对曾有寄生虫病流行区居住史的患者可进行经验性驱虫治疗。黏膜和黏膜下层受累为主的患者，尤其有食物不耐受或过敏者，可试行饮食调节。可试按顺序排除可疑饮食成分。有时该方法对成人患者缓解症状有效，但复发常见。
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肾上腺皮质激素是治疗饮食调节无效和合并梗阻症状及浆膜受累患者的主要方法。常用泼尼松20～40 mg/d，多数患者对皮质类固醇制剂治疗反应迅速而显著，治疗1～2周后逐渐减量，至数周后停药，偶有患者需小剂量维持缓解(泼尼松5～10 mg/d)。若需使用较大剂量皮质激素维持缓解者，用硫唑嘌呤可以减少激素用量，但其作用尚不肯定。近年来有应用局部作用的皮质激素类药物——布地奈德，或用肥大细胞脱颗粒抑制剂——色甘酸二钠成功治疗的个例报告，其疗效尚待进一步评价。色甘酸二钠由于安全性好，有望成为一线药物或与皮质激素联合应用。
点 评
嗜酸细胞性胃肠炎的临床表现多样，症状和内镜表现无特异性，出现皮疹者罕见，早期诊断困难。多数患者如不及时治疗，病情可持续进展或反复发作。对存在其他原因不能解释的胃肠道病变，应强调内镜下多处活检以提高本病诊断的准确率。
刘晓红, 百拇医药(消化内科 许大波、孙刚)
患者男性，47岁，因“反复排稀便、皮疹2年，上腹胀痛6个月”于2003年4月入院。患者2年来反复出现进冷食后排黄色稀水样便，每次100～200 mk，自服黄连素等药物可缓解，停药后反复发作。躯干及四肢反复出现红色斑丘疹，无瘙痒、疼痛，压之不褪色，可自行消退，遗留色素沉着。 6个月来进食后上腹及脐周胀痛，餐后半小时至1小时即排黄色稀水样便，排便后腹部不适缓解。6个月来体重减轻10 kg。无用药史及食物过敏史。
入院查体：T 36.6℃，BP 110/70 mmHg，浅表淋巴结未及肿大，心肺(-)，腹软、无压痛，肝脾未及，肠鸣音活跃。躯干及四肢散在暗红色斑丘疹和褐色陈旧性皮疹，直径2 mm×4 mm，压之不褪色(图1)。
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图1
腹部皮疹
辅助检查：血常规、嗜酸粒细胞计数正常。尿、粪常规正常，粪潜血3次(+)，粪找寄生虫及苏丹Ⅲ染色(-)。血沉4 mm/第1 h末。肝、肾功能正常。血清铜11.4 μmok/L(正常值12.6～24.4 μmok/L)，锌9.5 μmok/L(正常值11.6～23.7 μmok/L)，镁、铁正常。抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体dsDNA、抗可溶性核抗原抗体ENA、抗中性粒细胞胞浆抗体ANCA、抗线粒体抗体、壁细胞抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗平滑肌抗体均阴性。血IgE正常，补体正常。血清肿瘤标志物CEA、CA 50、CA 19-9和CA 242正常。胃镜检查示：胃底、胃体和十二指肠降部皱襞增粗，表面多发结节样隆起，充血水肿明显(图2、图3)；黏膜活检：胃体中部黏膜慢性炎症，胃底腺增生。内镜超声(EUS)：病变处黏膜层增厚，呈低回声。结肠镜显示：结肠黏膜散在痘疮样糜烂和点状红斑。活检：黏膜慢性炎症。小肠造影显示胃、空肠黏膜增粗。腹部B超和CT未见异常。腹部皮疹活检：皮肤角化过度，表皮轻度萎缩，基底层色素增加，真皮浅层轻度炎细胞浸润，胶原纤维较致密，考虑肠病性非特异性皮肤表现。
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图2
内镜：胃体结节样隆起性病变
图3
内镜：十二指肠降部结节样隆起性病变
病例讨论(1)
患者病程呈慢性经过，表现为反复的皮疹和全消化道改变：胃和小肠黏膜增厚、呈结节样，结肠多发糜烂和类似皮肤的红斑，持续粪潜血阳性，鉴于患者一般情况好，血沉正常、血浆白蛋白不低。考虑良性病变的可能性大。但是，请教消化科和皮肤科老教授，均未见过类似病例。病人皮肤和胃、结肠的病理检查均为非特异性炎性改变。在互联网上检索，也未找到相应的病例介绍。讨论后决定动员患者再次胃镜检查，目的是取十二指肠黏膜作病理检查。
第2次胃镜取十二指肠降部黏膜活检：黏膜呈慢性炎症改变，见有较多嗜酸粒细胞浸润(51个/高倍视野)，部分绒毛变宽、水肿。(图4)
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十二指肠活检病理(HE×100)
诊断为嗜酸粒细胞性胃肠炎、肠病性非特异性皮肤损害
因患者有锌、铜等微量元素和维生素吸收障碍，遂给予口服泼尼松40 mg/d和多种维生素及微量元素制剂，4 周后患者腹部症状消失，大便性状改善，皮疹逐渐消退，体重增加2 kg，粪隐血转阴。复查胃镜：胃底、体和十二指肠降部远端仍可见散在小结节样隆起，结节较前变小。活检：胃体黏膜呈急性及慢性炎症，有较多嗜酸性细胞浸润；十二指肠降部黏膜呈慢性炎症，固有膜有灶性及散在的嗜酸细胞浸润(20个/高倍视野)。遂将泼尼松减至30 mg/d，病人带药出院。
病例讨论(2)
嗜酸粒细胞性胃肠炎以嗜酸细胞在胃肠壁某一层或全层浸润，释放细胞毒性球蛋白造成组织损害为特征，此病于1937年由Kaijser首先报道，临床少见，可发生于各年龄段，成人多在30～50岁之间发病。
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本病的临床表现取决于胃肠壁受累的部位和层次。嗜酸粒细胞可浸润食管至直肠各段，但以胃和小肠受累最常见。依据受累的主要层次，可将其分为： (1)黏膜和黏膜下层受累为主，此型最常见，典型症状包括消化不良、腹部绞痛、恶心、呕吐、腹泻和体重减轻。约50%的患者有食物不耐受、过敏史或过敏家族史，儿童患者中比例更高。由于小肠黏膜受损，可有蛋白丢失性肠病、缺铁性贫血和吸收不良。偶有特异性皮炎和湿疹。(2)肌层受累为主，可伴黏膜层受累，部位一般较局限。典型症状为幽门或小肠梗阻，出现痉挛性腹痛和呕吐。少有食物不耐受或过敏史。(3)浆膜层受累为主，此型最少见，多有肠壁全层受累，单纯浆膜层受累者少见。典型表现为嗜酸粒细胞性腹水、浆膜和脏层腹膜炎。常有食物不耐受、过敏史或过敏家族史。以上3型之间可有重叠。
实验室检查，约80%的患者外周血嗜酸细胞数增多，浆膜层受累者几乎都有明显高嗜酸粒细胞血症。血清白蛋白可降低，幅度多在20%～30%，黏膜受累为主患者多见。血清IgE可增高，尤其是儿童患者。应常规行粪便检查3次，以除外寄生虫感染。部分患者粪便中可有Charcot-Leyden结晶和潜血阳性，约30%患者有脂肪泻。
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X线表现多变，为非特异性，40%以上患者可无异常发现。X线检查发现的病变多在胃和小肠，表现为皱襞增粗，伴或不伴充盈缺损和结节。胃部病变需与胃黏膜皱襞粗大的病变如肉芽肿性胃炎、Menitrier病、卓-艾综合征、淋巴瘤和Borrmann IV型胃癌(皮革胃)鉴别。小肠病变需与淋巴瘤、Whipper病、淀粉样变、贾第蓝鞭毛虫病、低蛋白血症和小肠淋巴管扩张相鉴别。
内镜检查和活检仍是确定本病的主要方法。80%以上的黏膜型嗜酸粒细胞性胃肠炎可通过内镜检查和胃、小肠活检获得诊断。内镜下黏膜可表现为正常，或黏膜粗大、充血、溃疡或结节样改变。由于病变常为灶性分布，应在胃和小肠的正常和病变黏膜多点取活检。若症状提示食管和结肠受累，亦应于相应部位活检。若结肠和末段回肠受累，结肠镜检查可发现阿弗他样溃疡。
通过这个病例我们体会到，若初次内镜下活检阴性，应考虑重复内镜检查和多点活检。经外院和我院3次胃镜和2次结肠镜检查，方于十二指肠黏膜发现大量嗜酸粒细胞浸润，治疗4周后再次复查胃镜，胃体和十二指肠活检分别见大量和灶性嗜酸细胞浸润，从而证实本病。
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由于该病临床表现不特异，确诊需符合以下标准：(1)存在胃肠道症状；(2)经活检证实胃肠道有嗜酸粒细胞浸润(>50个/高倍视野)；(3)无胃肠道以外器官嗜酸粒细胞浸润；(4)无寄生虫感染。由于部分患者没有外周血嗜酸粒细胞增高和食物不耐受或过敏的客观依据，所以这2项不作为确诊依据。
本病的病因尚不清楚，乳制品等食物过敏诱发包括Th2细胞、白细胞介素(IL)-5和(IL)-13等细胞因子异常，可能在儿童的发病机制中起重要作用，但在成人中，饮食成分和药物等因素仅有零星报道，多数未发现确切病因。本病的发病机制尚不明确，目前认为与变态反应有关。其中选择性嗜酸粒细胞趋化因子eotaxin可以诱导嗜酸细胞趋化并聚集于胃肠壁和活化，释放细胞毒性蛋白造成组织损害。
少数患者症状可自行缓解，多数患者病情可进展至严重的吸收不良和营养不良阶段。对曾有寄生虫病流行区居住史的患者可进行经验性驱虫治疗。黏膜和黏膜下层受累为主的患者，尤其有食物不耐受或过敏者，可试行饮食调节。可试按顺序排除可疑饮食成分。有时该方法对成人患者缓解症状有效，但复发常见。
, http://www.100md.com
肾上腺皮质激素是治疗饮食调节无效和合并梗阻症状及浆膜受累患者的主要方法。常用泼尼松20～40 mg/d，多数患者对皮质类固醇制剂治疗反应迅速而显著，治疗1～2周后逐渐减量，至数周后停药，偶有患者需小剂量维持缓解(泼尼松5～10 mg/d)。若需使用较大剂量皮质激素维持缓解者，用硫唑嘌呤可以减少激素用量，但其作用尚不肯定。近年来有应用局部作用的皮质激素类药物——布地奈德，或用肥大细胞脱颗粒抑制剂——色甘酸二钠成功治疗的个例报告，其疗效尚待进一步评价。色甘酸二钠由于安全性好，有望成为一线药物或与皮质激素联合应用。
点 评
嗜酸细胞性胃肠炎的临床表现多样，症状和内镜表现无特异性，出现皮疹者罕见，早期诊断困难。多数患者如不及时治疗，病情可持续进展或反复发作。对存在其他原因不能解释的胃肠道病变，应强调内镜下多处活检以提高本病诊断的准确率。
刘晓红, 百拇医药(消化内科 许大波、孙刚)