ACS的抗血小板和抗凝治疗进展
本文介绍非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(ACS)即不稳定型心绞痛和非Q波心梗(MI)的抗血小板和抗凝治疗进展。
在20世纪80年代和90年代初，几项较大规模的临床试验结果显示，对不稳定型心绞痛患者，与使用安慰剂或不加用阿司匹林者比较，使用阿司匹林可显著降低50%～72%的死亡率或MI发生率。
CAPRIE研究表明，在动脉粥样硬化血栓栓塞终点事件的高危人群中，氯吡格雷75 mg/日较阿司匹林 325 mg/日可使每年终点事件多减少26%，MI相对危险降低19.2%，心血管死亡相对危险降低7.6%，而粒细胞减少症发生率与阿司匹林无差异，胃肠道出血副作用较阿司匹林少，胃肠道耐受好。氯吡格雷阻断ADP受体，阿司匹林阻断TXA2受体，两药联合应用有快速协同作用。CURE研究显示，对ACS患者，不论是否行经皮冠脉介入治疗(PCI)，应在阿司匹林等标准治疗基础上加用氯吡格雷，并长期服用12个月。
目前主张对准备行PCI的ACS患者在术前开始输注血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，术后继续应用12～96小时(根据选用的药物不同而异)。阿昔单抗会增加出血发生率，一般初始剂量不超过7000 IU；阿昔单抗可引起血小板减少，发生率为0.9%～1.8%。
应用抗凝血因子药物抑制凝血反应是预防血栓形成的另一重要方面。多个临床试验已证实，对不稳定型心绞痛和非Q波MI患者在口服阿司匹林基础上加用肝素静脉输注较单用阿司匹林可明显降低死亡和MI发生率，一项汇总分析显示，肝素组的相对危险降低23%。
ESSENCE试验结果显示，依诺肝素组的14天复合终点明显低于普通肝素组(16.6%对19.8% P＝0.02)，两组重要出血发生率相似。TIMI 11B试验结果显示，在48小时时依诺肝素组复合终点即已显著低于普通肝素组(5.5%对7.3% P＝0.026)，14天时依诺肝素组仍显著低于普通肝素(14.2%对16.7% P＝0.029)，出院以后继续用药则未见进一步相对降低事件发生率(两组急性期重要出血发生率无显著差异)，但出院后慢性给药期依诺肝素组重要出血发生率明显高于安慰剂组(2.9%对1.5% P＝0.021)。
FRAXIS、FRIC、ESSENCE及TIMI 11B等试验结果表明，对不稳定型心绞痛或非Q波MI患者，低分子量肝素皮下注射在预防死亡、MI和再发心绞痛方面至少与普通肝素静脉滴注疗效相等或更优。
我们建议，对不稳定型心绞痛和非Q波MI患者应积极给予抗血小板和抗凝治疗。对怀疑ACS的患者均应给予阿司匹林口服，对确诊的ACS患者均应加用低分子量肝素皮下注射(或普通肝素静脉注射)，若有条件应加用氯吡格雷，首剂负荷量300 mg 此后每日75 mg。对有持续缺血或有高危特征的患者应考虑PCI，在PCI前最好给予GP Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂输注，PCI后继续输注12～24小时(取决于所用药物)，低分子量肝素一般应用5～7天；若有条件，不论是否进行了PCI，氯吡格雷应持续治疗9～12个月。, 百拇医药(中国医学科学院 阜外心血管病医院 高润霖院士 本文介绍非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(ACS)即不)