中西医结合治疗SARS疗效分析
王融冰 刘军民 吴云忠江宇泳 王晓静 池频频 孙凤霞(北京地坛医院)
为了提高临床疗效，减轻症状，缓解病程中严重的炎症反应和对细胞免疫的抑制，我们采用中西医结合方法治疗SARS病人68例，随机设对照组67例，取得较好疗效，现将结果报告如下：
一、对象与方法
1.对象： 病人为2003年4月10日～2003年5月26日住我院治疗的临床确诊患者。中西医结合组(治疗组)男27例，女41例；年龄18～56岁，平均35.5±10.8岁；入院时病程6.41±4.14
天；诊断分型：普通型36例，重型32例。对照组男23例，女44例；年龄20～65岁，平均38.7+11.4岁；入院时病程7.54±4.69天；诊断分型：普通型39例，重型28例。两组基线情况有较好的可比性。临床诊断及分型标准依据卫生部2003年5日3日颁布的《传染性非典型肺炎诊断及分型标准》。
, 百拇医药
检测治疗组咽漱液SARS RNA38例，阳性0例，阴性38例，阳性率0.00%；检测血lgG52例，阳性38例，阴性14例，阳性率73.08%；检测尿SARS
RNA23例，阳性1例，阴性22例，阳性率4.35%；检测对照组咽漱液SARS
RNA12例，阳性0例，阴性12例，阳性率0.00%；检测血lgG16例，阳性12例，阴性4例，阳性率75.00%；检测尿SARS RNA8例，阳性0例，阴性8例，阳性率0.00%。经统计学处理，P>0.05，无显著性差异。
排除及纳入对象：凡有下列一项者为排除病例：(1)年龄小于18岁或大于65岁；(2)有严重系统疾病；(3)妊娠期及哺乳期妇女。凡符合诊断标准而又不具有排除标准中任何一项者纳入本研究。
2.治疗方案：中西医结合组与对照组基础治疗相同，均采用卫生部SARS指挥中心专家组提供的治疗方案。甲基强的松龙常用量80～160mg/日；利巴韦林0.75～1.5g/日，疗程2周；阿奇霉素0.5g/日，疗程5天；左旋氧氟沙星0.4g/日，疗程7天；胸腺肽100～200mg/日；支持疗法不限，所有病人均采用普通导管吸氧，必要时应用正压呼吸机。
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中医治疗方案按国家中医药管理局专家组推荐的治疗方案，我院采用病程进展期用国药2号，主要成分生石膏、黄芩、紫草等；病程极期用国药3号，主要成分生地、元参、银花等；病程超过3周或处于恢复期患者用国药4号。每剂水煎200ml，分早晚两次口服，每日1剂。全程中医药治疗时间大于2周。
3.实验室检查及统计学处理：所有观察对象在治疗期间进行症状、体征及治疗前后理化检查记录，观察内容有体温、血常规、血清酶谱、T淋巴细胞亚群、胸部X线片等。部分病人做了咽漱液、血液、粪便SARS
RNA及IgG检测，特殊检测由国家或北京市疾病控制中心(CDC)完成。前者用PCR方法，抗体检测用ELISA方法，T淋巴细胞亚群采用流式法，用美国BD公司生产全自动流式细胞仪完成检测。
所有数据用SPSS软件进行统计学处理，做t、?字2检验。
二、结果
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1.关于退热、减轻急性中毒症状的情况： SARS病程中突出表现为发热，且持续时间长达2周左右，退热是治疗的主要内容之一。中西医结合治疗组在平稳降温方面疗效优于对照组。可见中医药治疗不仅减轻发热的症状，同时具有减轻病情的作用。
2.减轻对细胞免疫的抑制：众多临床报告已经提示发病后淋巴细胞及T淋巴细胞亚群数量显著下降，持续降低者病情严重，临床治愈病例恢复期淋巴细胞数量自然回升。两组治疗前有较好可比性，治疗后回升的差值比显示中西医结合治疗组有较好的保护细胞免疫和促进恢复的作用。见表1。
3.对肺部炎症吸收的影响：本组全部病人肺部有不同炎症表现，治疗3周后均有不同程度的改善或炎症基本吸收(X线检查)。治疗组单叶病变12例，多叶病变56例，完全吸收49例，不完全吸收19例；对照组单叶病变14例，多叶病变53例，完全吸收35例，不完全吸收32例；治疗前两组病情X线表现有较好的可比性，3周后治疗组炎症吸收人数显著高于对照组。
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4.两组病人用甲基强的松龙剂量及使用时间比较：治疗组用甲基强的松龙人数50例(73.5%)，甲基强的松龙总量1457.80±624.97 mg，用甲基强的松龙时间15.92±4.72天；对照组用甲基强的松龙人数50例(74.6%)，甲基强的松龙总量1740.20±836.61mg，用甲基强的松龙时间17.56±6.20天。
5.抑制继发感染： SARS病程长达4周以上，其间细胞免疫受损以及免疫抑制的应用都是继发感染的诱因。中西医结合组细菌感染4例，霉菌感染2例，出血0例；对照组细菌感染9例，霉菌感染5例，出血4例。中西医结合治疗组的继发感染发生较照组少，并有统计学意义。继发感染是SARS死亡原因之一，控制和减少感染对降低病死率有积极意义。
6.两组病人预后比较：治疗组治愈42例，好转24例，因故转出(未愈)1例，死亡1例；对照组治愈39例，好转19例，因故转出(未愈)2例，死亡7例。
, 百拇医药 三、讨论
中西医结合治疗模式是我国临床医学的特色，现阶段治疗SARS的中西医结合方法是以清热解毒、化湿利肺类中药的加入为特点，取得了一定疗效。当前针对SARS病毒尚无特效治疗，对疾病发病机制也不十分清楚。西医治疗以对症、支持、抑制超强的炎症反应、保护被破坏的细胞免疫、控制合并症为治疗目的。中医药则以辨证入手，结合古今治疗温疫的经验，制定不同病程的处方原则，以清热解毒、化湿利肺为治疗全程的主线。中西药物的配合使用可优势互补，克服药物不良反应，提高整体疗效。
SARS病程中发热是主要表现，虽是机体自我保护的一种机制，同时也伴有严重的病理效应。由于本组治疗大多使用了肾上腺皮质激素，有迅速退热作用，中西医结合治疗组的退热曲线是平稳的，显示中药在病毒活跃期可能通过某种机制抑制病毒引发的免疫炎症损伤，减轻炎症反应，实现平稳降温，改善全身症状。一些中毒症状不很严重，或因合并症不宜用激素者，用中药为主的治疗是安全有效的。
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淋巴细胞显著减少说明免疫组织被破坏，不但具有诊断意义，对疾病的预后也有重要影响。本研究显示中西医结合治疗减少了淋巴细胞下降的幅度，促进了恢复期的回升，说明中医药对淋巴细胞免疫功能的保护作用，或是对抗激素对细胞免疫的抑制作用。虽然中药作用的具体机制需要进一步研究，但临床结果体现了中医药调节阴阳，维持机体内环境稳定，祛邪以扶正，改善机体应激状态的治疗观念和调节免疫功能的效应。
SARS的发病机制正在深入研究，以肺为靶器官的免疫损伤已能确立。肺毛细血管内皮损伤为病理基础，进而导致肺泡炎性改变、透明膜形成、肺间质炎症、肺实变等。阻止肺部病变的进展和促进炎症吸收，是重要的治疗方法。治疗组表现出对促进受损肺组织的修复和炎症吸收有较好疗效，可能与中药具有减轻免疫损伤，降解有害代谢产物等有关。
分析SARS的病死原因有很多，其中严重免疫破坏等原因导致继发感染是重要的一个方面，晚期病例可有霉菌感染、败血症、DIC等感染相关综合征，本研究显示治疗组继发感染率低于对照组，说明中药在保护免疫细胞功能、提高机体抗感染能力方面有一定作用。
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中医药学有着丰富的治疗病毒感染性疾病的临床经验和理性认识。中医认为SARS属于瘟疫，为湿热疫毒直伤肺脏，湿热、痰、瘀壅滞于肺，折阳损阴，使肺司呼吸功能受阻。正邪交争，热贯始终，轻者不经极重期而愈，重者或猝死于病初或生变证。中医重视预防，主张治疗宜早、宜快、宜防传变。本研究所用处方是多位中医专家研究制定，集古今经验，以甘寒药物为主，祛邪抑毒而固护气阴。相信随着对疾病认识的深化，对治疗方案的精选优化，中西医结合治疗方法进一步完善和提高。
表1 两组病人淋巴细胞及T细胞亚群的变化(?字±S)
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为了提高临床疗效，减轻症状，缓解病程中严重的炎症反应和对细胞免疫的抑制，我们采用中西医结合方法治疗SARS病人68例，随机设对照组67例，取得较好疗效，现将结果报告如下：
一、对象与方法
1.对象： 病人为2003年4月10日～2003年5月26日住我院治疗的临床确诊患者。中西医结合组(治疗组)男27例，女41例；年龄18～56岁，平均35.5±10.8岁；入院时病程6.41±4.14
天；诊断分型：普通型36例，重型32例。对照组男23例，女44例；年龄20～65岁，平均38.7+11.4岁；入院时病程7.54±4.69天；诊断分型：普通型39例，重型28例。两组基线情况有较好的可比性。临床诊断及分型标准依据卫生部2003年5日3日颁布的《传染性非典型肺炎诊断及分型标准》。
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检测治疗组咽漱液SARS RNA38例，阳性0例，阴性38例，阳性率0.00%；检测血lgG52例，阳性38例，阴性14例，阳性率73.08%；检测尿SARS
RNA23例，阳性1例，阴性22例，阳性率4.35%；检测对照组咽漱液SARS
RNA12例，阳性0例，阴性12例，阳性率0.00%；检测血lgG16例，阳性12例，阴性4例，阳性率75.00%；检测尿SARS RNA8例，阳性0例，阴性8例，阳性率0.00%。经统计学处理，P>0.05，无显著性差异。
排除及纳入对象：凡有下列一项者为排除病例：(1)年龄小于18岁或大于65岁；(2)有严重系统疾病；(3)妊娠期及哺乳期妇女。凡符合诊断标准而又不具有排除标准中任何一项者纳入本研究。
2.治疗方案：中西医结合组与对照组基础治疗相同，均采用卫生部SARS指挥中心专家组提供的治疗方案。甲基强的松龙常用量80～160mg/日；利巴韦林0.75～1.5g/日，疗程2周；阿奇霉素0.5g/日，疗程5天；左旋氧氟沙星0.4g/日，疗程7天；胸腺肽100～200mg/日；支持疗法不限，所有病人均采用普通导管吸氧，必要时应用正压呼吸机。
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中医治疗方案按国家中医药管理局专家组推荐的治疗方案，我院采用病程进展期用国药2号，主要成分生石膏、黄芩、紫草等；病程极期用国药3号，主要成分生地、元参、银花等；病程超过3周或处于恢复期患者用国药4号。每剂水煎200ml，分早晚两次口服，每日1剂。全程中医药治疗时间大于2周。
3.实验室检查及统计学处理：所有观察对象在治疗期间进行症状、体征及治疗前后理化检查记录，观察内容有体温、血常规、血清酶谱、T淋巴细胞亚群、胸部X线片等。部分病人做了咽漱液、血液、粪便SARS
RNA及IgG检测，特殊检测由国家或北京市疾病控制中心(CDC)完成。前者用PCR方法，抗体检测用ELISA方法，T淋巴细胞亚群采用流式法，用美国BD公司生产全自动流式细胞仪完成检测。
所有数据用SPSS软件进行统计学处理，做t、?字2检验。
二、结果
, 百拇医药
1.关于退热、减轻急性中毒症状的情况： SARS病程中突出表现为发热，且持续时间长达2周左右，退热是治疗的主要内容之一。中西医结合治疗组在平稳降温方面疗效优于对照组。可见中医药治疗不仅减轻发热的症状，同时具有减轻病情的作用。
2.减轻对细胞免疫的抑制：众多临床报告已经提示发病后淋巴细胞及T淋巴细胞亚群数量显著下降，持续降低者病情严重，临床治愈病例恢复期淋巴细胞数量自然回升。两组治疗前有较好可比性，治疗后回升的差值比显示中西医结合治疗组有较好的保护细胞免疫和促进恢复的作用。见表1。
3.对肺部炎症吸收的影响：本组全部病人肺部有不同炎症表现，治疗3周后均有不同程度的改善或炎症基本吸收(X线检查)。治疗组单叶病变12例，多叶病变56例，完全吸收49例，不完全吸收19例；对照组单叶病变14例，多叶病变53例，完全吸收35例，不完全吸收32例；治疗前两组病情X线表现有较好的可比性，3周后治疗组炎症吸收人数显著高于对照组。
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4.两组病人用甲基强的松龙剂量及使用时间比较：治疗组用甲基强的松龙人数50例(73.5%)，甲基强的松龙总量1457.80±624.97 mg，用甲基强的松龙时间15.92±4.72天；对照组用甲基强的松龙人数50例(74.6%)，甲基强的松龙总量1740.20±836.61mg，用甲基强的松龙时间17.56±6.20天。
5.抑制继发感染： SARS病程长达4周以上，其间细胞免疫受损以及免疫抑制的应用都是继发感染的诱因。中西医结合组细菌感染4例，霉菌感染2例，出血0例；对照组细菌感染9例，霉菌感染5例，出血4例。中西医结合治疗组的继发感染发生较照组少，并有统计学意义。继发感染是SARS死亡原因之一，控制和减少感染对降低病死率有积极意义。
6.两组病人预后比较：治疗组治愈42例，好转24例，因故转出(未愈)1例，死亡1例；对照组治愈39例，好转19例，因故转出(未愈)2例，死亡7例。
, 百拇医药 三、讨论
中西医结合治疗模式是我国临床医学的特色，现阶段治疗SARS的中西医结合方法是以清热解毒、化湿利肺类中药的加入为特点，取得了一定疗效。当前针对SARS病毒尚无特效治疗，对疾病发病机制也不十分清楚。西医治疗以对症、支持、抑制超强的炎症反应、保护被破坏的细胞免疫、控制合并症为治疗目的。中医药则以辨证入手，结合古今治疗温疫的经验，制定不同病程的处方原则，以清热解毒、化湿利肺为治疗全程的主线。中西药物的配合使用可优势互补，克服药物不良反应，提高整体疗效。
SARS病程中发热是主要表现，虽是机体自我保护的一种机制，同时也伴有严重的病理效应。由于本组治疗大多使用了肾上腺皮质激素，有迅速退热作用，中西医结合治疗组的退热曲线是平稳的，显示中药在病毒活跃期可能通过某种机制抑制病毒引发的免疫炎症损伤，减轻炎症反应，实现平稳降温，改善全身症状。一些中毒症状不很严重，或因合并症不宜用激素者，用中药为主的治疗是安全有效的。
, 百拇医药
淋巴细胞显著减少说明免疫组织被破坏，不但具有诊断意义，对疾病的预后也有重要影响。本研究显示中西医结合治疗减少了淋巴细胞下降的幅度，促进了恢复期的回升，说明中医药对淋巴细胞免疫功能的保护作用，或是对抗激素对细胞免疫的抑制作用。虽然中药作用的具体机制需要进一步研究，但临床结果体现了中医药调节阴阳，维持机体内环境稳定，祛邪以扶正，改善机体应激状态的治疗观念和调节免疫功能的效应。
SARS的发病机制正在深入研究，以肺为靶器官的免疫损伤已能确立。肺毛细血管内皮损伤为病理基础，进而导致肺泡炎性改变、透明膜形成、肺间质炎症、肺实变等。阻止肺部病变的进展和促进炎症吸收，是重要的治疗方法。治疗组表现出对促进受损肺组织的修复和炎症吸收有较好疗效，可能与中药具有减轻免疫损伤，降解有害代谢产物等有关。
分析SARS的病死原因有很多，其中严重免疫破坏等原因导致继发感染是重要的一个方面，晚期病例可有霉菌感染、败血症、DIC等感染相关综合征，本研究显示治疗组继发感染率低于对照组，说明中药在保护免疫细胞功能、提高机体抗感染能力方面有一定作用。
, 百拇医药
中医药学有着丰富的治疗病毒感染性疾病的临床经验和理性认识。中医认为SARS属于瘟疫，为湿热疫毒直伤肺脏，湿热、痰、瘀壅滞于肺，折阳损阴，使肺司呼吸功能受阻。正邪交争，热贯始终，轻者不经极重期而愈，重者或猝死于病初或生变证。中医重视预防，主张治疗宜早、宜快、宜防传变。本研究所用处方是多位中医专家研究制定，集古今经验，以甘寒药物为主，祛邪抑毒而固护气阴。相信随着对疾病认识的深化，对治疗方案的精选优化，中西医结合治疗方法进一步完善和提高。
表1 两组病人淋巴细胞及T细胞亚群的变化(?字±S)
| 淋巴细胞绝对值（×109/L） | CD3（cells/?） | CD4(cells/?) | CD8(cells/?) | ||
| 治疗组 | 治疗前 | 1.03±0.55 | 524.90±344.35 | 285.34±230.00 | 213.15±128.52 |
| 治疗后 | 2.15±1.11 | 1249.43±678.85 | 717.51±413.17 | 466.69±282.62 | |
| 差 值 | 724.53±629.79 | 432.18±393.80 | 253.54±247.21 | ||
| 对照组 | 治疗前 | 0.99±0.59 | 634.61±463.40 | 353.37±286.04 | 27018±201.95 |
| 治疗后 | 1.66±0.83** | 1062.92±571.49 | 601.77±334.00 | 430.41±289.52 | |
| 差 值 | 422.11±595.05** | 243.77±355.12** | 158.03±275.15** | ||
| 注：对照组与中西医结合组比 *P<0.05，**P< 0.01 | |||||