瘁症
瘁证治疗体会
瘁证，是指人体肌表经络遭受风寒湿等外邪侵袭后，气血运行失常，因而引起肢体，关节等处疼痛，竣楚、麻木、重着等的一种疾患。为临床极为常见的病证之一。
瘁证，一般分成风寒湿瘁和热瘁两类。它的病机，早在《素问·瘁论》中已经指出：“风寒湿三气杂至，合而为瘁也。其风气胜者为行瘁：寒气胜者为痛瘁；湿气胜者为著瘴也。”宋代严用和《济生方》又进一步明确说明：“……皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成瘁也。”至于热瘁，清代尤在泾在《金匮翼》中有说：“腑脏经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则热瘁翕然而闷也。”可见，患者素来体质的不同，乃是分别构成风寒湿瘁与热瘁的主要因素。
(1)风寒湿瘁
我对病久体虚的风寒湿瘁，常以清代喻嘉言《医门法律》的三瘁汤加以化裁。内寒湿痹患者，病久常兼肝肾虚损，气血不足。三痹汤，既有秦艽、防风、细辛、桂心、独活等药的祛风散寒除湿，宣瘁止痛：复有人参、黄芪、茯苓、甘草、当归、川芎、芍药、熟地、续断、杜仲、牛膝、生姜、大枣等药的益气血，补肝肾，强筋骨，和营卫，增强抗病能力。
, http://www.100md.com
治疗风胜的行瘁，常于方中加海风藤、鸡血藤、络藤等药，以助活血祛风之力，根据个人经验，上述植物藤类药，善走经络，活血除风，柔而不刚，颇有效果。
治疗寒胜的痛痹，常于方中加入川草乌或附片，麻黄等药，以助温经散寒之力。
治疗湿胜的著瘴，常于方中加入羌活，独活，苍术、苡仁等药，以助燥湿渗湿之力。
根据个人实践，在运用上述化裁的三痹汤时，不论偏于风寒湿何种病邪，如系病论体虚，均须坚持守方，要连续服用10～20剂以上。如果因气候寒冷变化诱发而其病证加剧时，需加重方中药品的份量，不能挫其内外合邪之病势。
对老年风寒湿瘁患者，必须加入温补肾督阳气之品，如：补骨脂、巴戟天、鹿角霜、肉苁蓉、仙茅之属。老年瘁证患者，其肾督阳气常呈疲惫虚衰，所以其痹证延绵不已，如不加入温补肾督阳气之品，就难以收效。
, 百拇医药
(2)热瘁
我对热瘁的治疗，常以金、张元素《医学启源》的当归拈痛汤加减化裁，当归拈痛汤的组成是以羌活、防风，苍术、升麻、葛根等药透关利节、胜湿除风；以苦参、黄
芩、知母、茵陈、猪苓、泽泻等药苦以泄热，淡以渗湿；以人参、白术、当归、甘草、芍药培中土，理气血，而使t：述苦寒药品不臻伤胃。此方主旨，正如张氏自注所云：“气味相合，上下分消，其湿气得以宣通矣。”
其风胜而关节疼痛游走者，加海风藤、鸡血藤、络石藤等藤类药助其除风通络。
其湿胜而关节疼痛重着麻木者，则加滑石、防已、车前于等药助其清渗湿邪。
其热胜而关节疼痛灼热红肿者，则加银花藤、连翘、夏枯草、板兰根等助其清热解毒。
(3)典型病例，例一：郑××，男，46岁。1981年12月22日初诊。患者就诊时由家属背扶而来，据述关节疼痛已20余年，常因气候寒冷变化而增剧，经多方治疗少效。兹值冬今，病又加剧。现诊：下肢膝踝关节呈游走性疼痛，略有肿胀，肤色苍白、屈伸不利。面色光白无华，神气疲乏。脉浮紧，舌淡苔白。证届风寒湿痹，以痛痹、行痹为主。治予温经散寒祛风，兼益气血，补肝肾。
, 百拇医药
处方：秦艽、防风各9克，细辛3克，独活6克，川草乌各5克，麻黄6克，鸡血藤9克，当归6克，川芎、白芍、桂枝各9克，党参1；克，茯苓12克，黄茂20克，炙甘草6克，杜仲、续断、熟地各15克，牛膝9克。另冲服蜂密少许，以解川草乌毒性。
上方服20剂后，患者下肢关节疼痛消失，肿胀亦消，行走已趋正常。
例二：戴××，男，68岁。1982年4月23日初诊。患者自述患关节疼痛和腰脊疼痛已10余年，每遇天气寒冷变化加剧。现诊：有下肢关节和腰脊疼痛甚剧，屈伸不利，神疲不振，肢体酸软无力，四未欠温，脉沉迟无力，舌嫩苔白滑。证属老年痛瘁，复兼肾督阳气虚衰。治予温经散寒，兼补肾督阳气。
处方：独活6克，秦艽9克，防风6克，细辛5克，挂心3克，(研细末用汤药冲服)，当归6克，川芎9克，白芍9克，熟地、党参、黄茂各15克，茯苓12克，杜仲、川续断各15克，牛膝、鹿角霜、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉、仙茅各9克，炙甘草6克。
, 百拇医药
上方服6剂后，复诊时患者自述右下肢和腰脊的疼痛已明显减轻，嘱患者续服6剂，服后疼痛已基本消失。因思者系外地而来，不便久留，要求带药回去泡酒长期调治。乃以此方6剂，嘱患者用白酒6斤，浸泡l周后用纱布过泸药渣后饮服。每晚饮酒1两。2个月后患者转告，病情未见复发。
例三：陈××，男，16岁。1982年7日lO日初诊。患者今年初夏思上肢关节疼痛，在腕肘关节等处较剧，且呈游定性疼痛，手指红肿，有灼热感，当时化验：血沉：25毫米/小时，经多方医治少效。现诊：除上述外，面色黯黄、脘闷纳呆，口渴者饮，小溲短赤，脉濡数，苔黄腻。证属热瘁。治于祛风渗湿清热法。
处方：羌活、防风各6克，升麻5克，葛根6克，鸡血藤9克，苍术6克，白术、南沙参各9克，当归、生甘草、苦参、黄芩、知母各6克，茵陈15克，猪苓、泽泻各9克，银花藤12克，连翘9克。
上方服10剂后，上肢关节疼痛已明显减轻，诊脉濡数稍平，苔黄腻已减，唯肘，腕关节尚有灼热感。乃于前方加入夏枯草9克，板兰根9克，服6剂后疼痛已基本消失，肘腕关节亦无灼热感觉。化验血沉为：25毫米/4、时。
, http://www.100md.com
王祖雄
诊治顽瘁经验
类风湿性关节炎，属中医“瘁证”范畴，因其病情缠绵，较难根治，名曰顽瘁。老中医江世英，诊治此病，颇有心得。对治各种瘁证，历数十年，经验丰富。诊治顽瘁，近期疗效颇高。现总结介绍于后。
病因、病机病因不外乎风、寒、湿三气合而为瘁，病久者，每兼气血痰湿胶结。肝主筋，肾主骨，脾主四肢，又主肌肉，心主血脉，顽瘴对此四脏关系较大，病者常可出现肝肾亏虚，心血不足，脾失健运等病理变化。
临床表现与一般瘁证不尽相同。受犯关节疼痛顽固，或历久不消，或反复发作，间隔时间短暂。痛的性质，有剧痛、竣痛、麻痛、灼痛、游窜痛。大多数患者遇风雨阴晦天气，疼痛即转剧，且由于邪气多已深入阴分，痈每发
自骨内，昼轻夜重者居多。受犯关节常畏风忌冷而喜暖，得温痛较舒；风邪偏胜者，痛易游窜；湿邪偏胜者，每觉酸痛，局部困乏，重附，受犯关节肿胀明显；寒邪偏胜者，痛多彻骨，局部畏风忌冷较甚，受犯关节常发凉；痰浊郁阻经络者，痛时轻时重，局部肿胀不易消退，有的经年累月肿不消，肢体酸麻感显著。瘀阻脉络明显者，痛处必固定，范围局限，局部且有压痛，思处可起红斑。
, http://www.100md.com
本病病变局限于一个关节者较少，多几个关节同时受累，而且关节绝大部分变形。轻者关节仅仅出现浮肿，功能尚正常。重者关节呈梭状、竹节状，兼有轻度强直，活动受限。严重者，关节明显肿胀，水湿聚停于内，筋健挛缩，完全强直，关节上下肌肉萎缩6或有肢体度软乏力，任地困难者。邪郁化热者，关节虽稍觉发热，但仍恶风。受犯关节，以肩、腕、指、膝、踝、趾等关节为最常见。髋关节及脊柱关节等则次之。经治40例中未发现有“尻以代蹭、脊以代头”的严重情况。
全身症侯：多表现为肝肾亏损，心血不足，形体消瘦，倦乏、畏风、头晕、目眩、气短、易汗、心悸、睡眠不宁、口干苦、腰酸、肢麻、手足间或挛急，或有耳呜，夜尿增多，或手足心发热。也可出现脾失健运症状，上腹隐痛，肠鸣辘辘，大便溏荐，暖气，胃纳减退，怠倦，嗜睡等。
脉象：弦细者居多，邪郁化热则兼见数象。痰湿盛者，每兼见滑象。瘀阻甚者，脉多细涩，肝肾亏虚，心血不足明显者，脉多沉细无力。脾土失运者，每见缓而无力。
, 百拇医药
舌象：顽瘴患者，每见舌色淡而暗晦，或尖边有瘀点瘀斑。化热者，舌色转红。肝肾亏虚，心血不足，脾土衰弱者，舌边尖多有阔大而浅的齿印，苔薄白润，或见剥苔。湿盛者，苔必转厚而兼腻，化热则为黄腻苔、痰浊内蕴者亦然。
总的来说，顽瘁别于一般痹证，主要在于其病程长，疼痛顽固，关节骨骱损伤重，脏腑功能紊乱显著。
辨证治疗诊治顽瘴，首须认清其发病特点，辨治尤须认识和把握下面几个关健。如此治疗，每收良效，某些患者经过较长时间的治疗，沉府几乎得到根治。
(1)顽瘁一证，寒热错杂居多，而又必有所偏，可偏于热、或偏于寒、可以局部及全身证候识之。
偏寒者关节必冷痛而畏风寒，局部多发凉，热敷则涌减。寒性收引，肿热多不显著，而痛却较剧。全身可伴有恶寒、眩晕、心悸、腰膝乏力症状。舌暗淡，苔薄白润，脉沉纫弦无力。可辨证用乌头汤，桂枝黄芪五物汤等方以温经通阻，逐寒活络，常能得著效。
, http://www.100md.com
偏热者，其关节常有热感，触之亦可觉热，甚或局部皮肤潮红，但由于为风寒湿邪，久郁化热所致，故局部仍恶风寒，仍喜热敷。全身常伴有口干苦，睡眠不安，困倦或手足心微发热，舌偏红，苔黄干，脉纫数等阴血亏损症状。治疗一般不宜纯用清热通络之品，在清疏关节之中，须注意佐以祛风散寒药。可选用桂枝芍药知母汤，白虎桂枝汤之屑，加入海风藤、黑老虎，九层塔等以疏风通络止痛，常可收到较好疗效。
病案举例：沈某，男，20岁。1983年5月7日初诊。自诉全身关节游走痛，膝关节活动困难已五年多。天气变化时痛每加剧。查双膝关节轻度浮肿，触之觉热、皮肤轻度潮红，伸屈不利。而微觉双膝恶风，下肢困倦乏力，胃纳减退，口淡而苦，大便烂，日一行。舌色暗淡，苔微黄腻，脉弦细数。此为顽瘁，风寒湿久郁化热。投白虎桂枝汤加减，清热通络，清风散寒，佐以活血化瘀。处方：生石膏、九层塔、臭荣莉、吊子风(即钩藤根)各15克，知母、白芍各12克，桂枝9克，地龙、七叶莲、两头尖各lO克。
宗此法治疗56天，全身关节疼痛大减；膝关节浮肿全消，活动复常。遂改用四物汤加牛大力、五瓜龙、千斤拔等调理善后。
, 百拇医药
(2)顽瘁虚实互见者亦颇多，故辨治还须认清标本主次。标实指外邪与痰湿瘀血互结，本虚则以肝肾亏损，脾胃虚弱为主。攻邪可投通络散瘀，祛痰化湿，琉风散寒之品；固本则须注重益气养血，补肾滋肝，强筋健骨。临床上标本同治，或先治其标，或首固其本均有之，须根据具体病情酌裁。
病案举例：吴某，男，46岁。1983年6月14日初诊。双髋关节，双膝关节疼痈十余年，双膝浮肿反复。近日因台风暴雨，复感风寒、髋、滕关节疼痛钻骨，屈曲困难，行走须人搀扶。受犯关节发凉畏冷，精神倦怠，面色苍白，气短，脘腹胀满，舌色暗淡，苔白润，脉法细数。此为肝肾气血亏虚，复感风寒新邪，治宜先散逐外邪。处方：乌蛇、地龙、甘松名10克，制草乌6克；白芍、海风藤、宽筋藤各15克，黑老虎、两头尖、鸡骨香各12克。另加蜂密二汤匙，和药冲服。
二诊(6月16日)：药后16、膝关节痛明显减轻，行走已觉轻快，下肢屈曲较前灵活，但仍觉怠倦乏力，行走稍急，气难接续。新邪既疏泄，今宜理其本。治以补肝肾，益气血，佐以祛风散寒通络。处方：龟板(先煎)6克，党参、乌蛇、透骨消各15克，鹿胶(熔)6克枸杞子、豹皮樟各10克，川续断、金钗石斛、两头尖各12克。
, http://www.100md.com
药尽症状续减。嗣后依上法调治月余，渐安。
(3)攻邪须注意外邪常与痰湿瘀血互结。故疏散外邪同时，还要注意酌配除痰通络，活血散瘀之品，方能使关节受损症状迅速缓解。
病案举例：符莱，女，27岁。1983年4月25日初诊。四肢关节游走疼痛六年多，近一周来左手五指指间关节均浮肿，呈竹节状变形、痛甚，局部发凉伯冷，压痛明显，面色苍白，口淡，恶寒，舌暗淡，尖边均有瘀点，苔薄白
润，脉沉细弦。此当寒邪与血瘀相凝结。即投加减乌头汤以温经散寒，活血通络。处方：制草乌、甘草各6克，桂枝、白芍、北芪各12克，红花5克，淮牛滕、威灵仙、七叶莲各10克，九层塔5克。
4月日28复诊：指间关节痛减轻，肿消退，舌脉同前，仍遵前法，治疗余月，诸症状基本消失。
(4)关节局部损伤严重者，尤须要注重调理脏腑气血。肝主筋，肾主骨，脾主肌肉，四肢，心主血脉，顽瘁证状，无不与脏腑功能改变息息相关。临床上有的病者关节肿胀畸形，一味通经活络止痛，祛风除湿散寒，始终未能奏效；而改拟补肝肾，健脾胃，益气养血，荣筋壮骨治法后，却能收到显著效果。此即徐灵胎所谓：“病方进，则不治其太甚，固守元气，所以老其师。”固本守元，以逸待劳，诚齐为治瘴一窍门也。
, 百拇医药
病案举例：黎某，男，43岁。1983年5月7日初诊。自诉四肢关节及脊柱游走痛廿余年，近半年来症状加重，不独四肢关节疼痛，指趾关节呈梭状畸形，且腰部逐渐板硬，屈伸困难，疼痛日剧，颈项亦觉疲乏，双膝瘘软无力，夜尿每晚2～3次，问或耳鸣，腹部隐痛，大便溏薄。经本市某医院检查；诊为类风湿性脊椎炎，曾服中西药未见效。舌色暗红、苔白、脉沉细。此为邪聚藏于肾，妄攻无益，治宜壮肾阳，祛风寒，肾阳得温，痼邪方能渐退。遂投：仙茅、枸杞子、秦艽、豹皮樟各10克，川续断12克，狗脊、鸡血藤各30克，菟丝子、宽筋藤、淫羊藿各15克。
恪守此法，治疗两个月，思者脊柱及四肢关节疼痛渐减轻，取得初步疗效。
江老云：上述四个方面，虽未能尽括治顽瘁诸法门，如能洞悉于心，则亦已得其肯綮矣。经曰：‘知其要者，一言而终。’是之谓也。”
整理者按：
(1)顽瘁一证为滞痼之疾，其病程较长，缠绵难愈。故审形认证，判处方药；须有方有守，循法进退，始能力挽沉府。
, 百拇医药
(2)辨证须辩明病之寒热虚实，及瘀血痰浊之有无。论治则应灵活掌握标本主次原则。”新邪宜急散，宿邪宜缓攻，在除邪时，应刻刻不忘扶助正气，注意调理脏腑气血，处处从整体着眼；并切实掌握，“诸痛之治法在于通”这一用药总则。
(3)治疗上要注意顽瘴发展过程中疾病性质的转化，尤其是：“邪郁可化热”，“湿浊可化燥”这些特点。
(4)要注意自然环境变化对人体的影响。宜相天时，审地利，观风气，顾体质，且要明确“老者多虚，幼者多
实”，治疗时力求循其所宜，违其所不宜，又要知常达变，如斯则病邪无遁矣。 (余大德、梁大华整理)
辨治热瘁的经验
老中医江耀南，业医四十余载，医学造诣很深，临床经验丰富。尤其对某些疑难重证具有独到见解。诊治热
, 百拇医药
瘁，颇具经验。
(1)病因病理
热瘁，是常见病之一，发病较急且重，变化繁多。此病之发生，内与体质因素，外与风寒湿热之邪侵袭以及地理环境，饮食辛辣肥甘等有关。如素体阳旺之人，或阴虚阳亢之体，热化较速，或直接感受热邪，此是热瘁成因之一；或素体虚弱，腠理疏松，营卫不和，风寒湿之邪乘虚而入，日久郁而化热，此是热瘁成因之二；又或因涉水冒雨，水湿邪直中肌肉经络筋骨，加上嗜食肥甘，饮洒过多，湿热相恋、流行于经络关节而成为热瘁者亦属常见。
本病之机转不外乎风寒湿热四邪作祟。正如著名老中医赵锡武所云：“风寒湿热四邪作祟，且某种类型以热邪为主。若仅认为此类瘁证之热为风寒湿邪郁而化热，或热蕴于里复感外邪，显然不够全面。”在病变过程中多涉及心肝肾等脏。然心主大热，肝主筋而肾主骨，心为君火属阳，热为阳邪，两阳相搏，故热邪易从火化；肝藏血，肾藏精，精血届阴，热邪传内易于伤阴，或肝肾素亏，外邪极易侵袭，即《金匠》所云：“沉即为肾，弱即为肝”的病机。若热瘁经久不愈，邪气壅阻，气血凝塞，血运不畅，脉络不通，亦可出现皮肤瘀瘢，关节周围结节等证，亦即《丹溪心法》所谓：“肢节肿痛，脉涩数者，此是瘀血”。
, 百拇医药
(2)辨证概要
热瘁，其临床表现有风、湿、热偏胜之分，当然“热瘁”者，必以“热”着眼，其病变过程始终有热存在，但在病程变化中，热不是一成不变，而有微甚之分，甚者热象较显，则为热偏胜；微者热象暂伏，则显出偏风，偏湿之象。同时，热瘁之邪又有伤及气分，营血分之别，且多出现在风、湿、热见证之中。热瘁的一般见证有：四肢关节红肿热痛，痛不可近，屈伸不利等。若热邪偏胜则见发热口渴，烦躁不安，关节红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，遇热加剧，舌质红，苔黄厚等，脉滑数或弦数；若风邪偏胜，则见关节部呈游走性红肿疼痛，多伴有发热，汗出、恶风、舌质红、苔薄黄、脉浮数等；若湿邪偏胜，则见关节肿痛重著，但不甚红，且以下肢为甚，屈伸不利，舌质红，苔黄厚腻，脉沉而滑数。邪伤气分者，则肿痛而红不剧，邪伤血分者，则红剧而肿。若瘁久伤及血络，则可见四肢关节肿大变形，强直或有瘀短，舌质紫暗，脉觉弦数而涩滞，其瘁入于脏，常可见胸闷、惊悸、头眩等征。
(3)治法简述
, 百拇医药
治疗热痹要善于抓住主证，从证测因，掌握病机，分别论治。如热邪偏胜之证以清热为主，兼以疏风胜湿，多选用白虎桂枝汤加生地、丹皮之类，取其清热凉血，散血通瘴之功。
风邪偏胜之证，治以祛风为主，佐以清热除湿，多选用桂枝芍药知母汤加秦艽、羌活、独活、生地。
湿邪偏胜之证，治以除湿为主，饺以祛风清热，多选用苍术白虎汤合三妙九出入，再加生地、秦艽、海桐皮之类。
若是久病入络，导致气滞血瘀的，再加用活血化瘀，搜风通络之品，如桃红散，地龙，海风藤，姜黄等6若证型较轻者，可选用宣瘁汤，以防病轻药重之虑。
同时，治热瘴，不要忘记清热，但因各型热象轻、重、表、里不同，宜分别考虑药选与药量。又因本病不仅邪伤气分，而必伤及营血，在气者宜重用石膏，在营血者重用生地，而生地又为各型必用之药。盖生地味甘苦而涩，入心、肝、肾三经，《本经》谓其“除瘁”用生地之义，取其清热凉血，而有通瘁之功，又兼养肝肾，使邪去正不伤，务在先安未受邪之地也。
, 百拇医药
(4)典型病例
例一：汪××，男，16岁，农民。1972年仲夏中旬。冒雨营作后，微寒发热汗出，周身关节疼痛，一周后但热汗出不恶寒，四胺关节红肿热痛，得寒捎减，经用中西药治疗罔效，且病情日重。初诊时，见其发热汗出口渴，四肢关节红肿热痛，卧床不起，舌质红，苔黄厚，脉滑而数。证属热势偏重，选用白虎桂枝汤加味。处方：
生石膏20克，生地、银花各15克，桂枝、赤芍各10克，知母12克，丹皮、姜黄各8克，甘草6克，小桑枝节7个，粳米1勺，连进3剂。
三日后复诊：热减汗止，口渴，四肢关节红肿热痛亦减其半，舌质红，苔转薄黄，脉数。上方见功，仍守上方去姜黄、银花、加牛膝、秦艽续服3剂，全身证状基本消失.后令其自行调理而愈，至今未见复发。
按：患者仍青年，素体阳旺，时值仲夏，冒雨伤湿于外，热蕴于里，感邪后热化迅速，遂见红肿热痛之证。病为热瘁，热邪偏重之证，此时热在气分，故用白虎桂枝汤化裁。辩证准确，选方用药取舍得当，故收效其速。
, 百拇医药
例二：刘××，男，19岁，工人。1974年季秋起病，始则恶寒发热汗出，全身疼痛，继则无寒但热，口渴不多饮，全身小关节均红肿热痛，四肢不能活动，动则痛甚，终则不能张口，咀嚼，卧床不起，由家人喂少量流汁饮食。某医院诊断为“类风湿性关节炎”。经治疗，服止痛药则痛止，但红肿不消，停药则疼痛复作，发病月余。初诊时见低热汗出，四肢肘膝以下小关节均红肿热痛，游走不定，不能张口说话，饮食不便，耳前微肿，形体消瘦，面色蒌黄，口干不多饮，舌质红绎，苔薄黄，脉浮弦而数。病为热瘁，属风邪偏胜，气热未尽，又伤营血。疏以桂枝芍药知母汤去附片加凉血散血之药。处方：
桂枝、白术、防风各lO克，赤芍、知母、丹参各15克，生地30克，麻黄、丹皮、地龙各8克，秦艽12克，甘草6克，连进3剂后，病情稍减。仍用上方加姜黄10克，续投5剂。十日后能张口自吃饮食，疼痛大减，热退身和，微汗出，舌质红，苔薄黄。前方去麻黄、知母、姜黄，加当归、鸡血藤，作善后调理二月余，痊愈。
按：患者起病月余，几经治疗病不解，是治未得法。辨证抓住红肿热痛，游走不定，舌红绛这一主证，屑热瘁风邪偏胜。此时病邪不仅伤及气分，而且波及营血；故在清气分热的同时，重用生地配以丹皮等凉血散血药。可见，没有一定的实际经验，何能用药如此灵活得当。
, 百拇医药
例三：1978年，韧夏4月间，曾治曹××，女，35岁，起病已半年之久，患者居地处湖边，又常从事农渔业生产，涉水冒雨尤多，先则四肢关节肿痛重著，后则发热疼痛，日晡为甚，在乡村多次治疗(药物不详)均无效。诊察时，两脚踝趾上关节变形而不能行走，形体消瘦，面色黧黑，纳食不香，舌黯有瘀点，苔黄白腻，膝以下关节均肿大微红变粗而硬，日晡小有潮热，胸闷心悸，口干不多饮，脉沉弦细涩。病为热瘁，乃湿邪偏重，日久累及血络入脏，病势较重而杂。拟苍术白虎汤，三妙丸，桃红散合方化裁。处方：
苍术、秦艽、丹参各15克，生石膏50克，苡仁、生地各20克，知母、牛膝、黄柏、姜黄各lO克，桃仁、红花各8克，甘草6克，粳米1勺。水煎服。因路途远，嘱其连服5剂。
一周后来复诊：日晡潮热已减，下肢肿痛减轻，食欲稍好转，脉转沉细而弱，前方见功续原方再进5剂。后又因往来不便，在家自持原方续6剂。
半月后再诊，症状大有好转，已能慢步自行，纳食增，精神佳，下肢关节肿热已消，红色退，但仍见强硬不活，舌瘀瘢见少，苔薄白，脉转缓。此时认为大邪已去，小邪尤存，而正气未复。拟清热养阴，凉血活血法，仿温病中宣瘴汤意：防已、蚕沙、海桐皮各15克，苡仁、生地、玉竹各20克，赤小豆30克，连翘、麦冬各10克，牛膝12克，丹皮8克，甘草6克。连服lO剂。一月余再来复诊，基本全愈。观察数年并未复发。
, 百拇医药
按：时值严冬，发病于雨雪交加之季，延至初夏，病情加重。因素体瘦弱之人，加之从事农渔业生产，涉水冒雨，外邪侵袭进而得病。虽几经周折，病情不见好转，江老善于分析病因，抓住主证，认为病属热瘁，且湿邪偏重，日久累及血络脏腑，故治疗时，选用苍术白虎汤，三妙丸去湿清热，桃红散通经活络，化瘀止痛，服用生地以凉血清热而达到通瘁之功。病重证杂，合三方为一用，有法有方，可为临床之鉴。 (淡仕学整理)
瘁证用药经验
瘁证，是临床上的常见病之一，其病程长，易复发，治愈率低，严重地妨碍了人们的身体健康。通过长期临床，积累了一些经验。
(1)诊治要点
临床上诊治瘁证，首先应分寒瘁、热瘁两大类，再按病邪偏盛的程度不同，进行辩证施治。
热瘁，一般以关节肌肉红肿热痛，运动受限为主证。偏热则发热口渴，灼热作痛，触摸不得，得冷则舒，舌质红，苔黄厚干，脉弦数；偏风则疼痛游走不定、恶风、汗出、舌质红、苔黄厚干，脉弦数；偏湿则关节肿大较著，按之痛剧，活动障碍明显，舌质嫩红，苔黄厚腻，口渴而饮水不多，脉濡滑等。
, http://www.100md.com
寒瘁的主证为关节肌内触之冰冷，骨节筋骨竣痛，喜按打叩击。特点是体位变换，如蹲起时韧均不利。偏寒则畏寒，关节疼痛得热则舒，纳少便溏，舌质淡白，苔薄白，脉沉弦紧。偏风则恶风，遇风则刺痛，疼痛走窜，舌淡苔薄白而干，脉缓。偏湿则见瘦胀疼痛，重著，舌淡苔白而腻，脉濡等。
瘴病的基本病变是“瘀”病机是“闭”，因此“通”是治疗瘁病的主要法则。在具体治法上，除应掌握病的病因，病情外，还应结合病位、兼证等情况以辨治。
(2)临床用药
临床治热瘴，我一般选用白虎汤为主加减，偏热者多用白虎桂枝汤加地骨皮、丹皮、丹参；偏风者多用桂枝芍药知母汤加羌活、独活、威灵仙、当归；偏湿者，多用苍术白虎汤加黄柏、山桅、防已、木瓜、白术、茯苓等。
寒瘁常以桂枝附于汤为主化裁，其中：偏寒者加仙茅、仙灵脾、巴戟天、片姜黄等；偏风者以桂枝附子场合围瘁汤加减，其中必用川芎、当归、丹参；湿重者则用桂枝附子汤合防已黄芪汤加细辛；苍白术、山药等。
, 百拇医药
此外，部位引经药的应用，往往对瘁病获效起着很大的作用。如上肢疼痛我常用片姜黄、桂枝；下肢疼痛常用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮；腰背疼痛可加川断，杜仲、狗脊、功劳叶；骨节疼痛可加咸灵仙，补骨脂；肌肉疼痛，可加雷公藤等。
临床上治疗瘴证，若辛热散寒，除风燥湿之品用之过多，疼痛非但不止反而加重，这时应重视全身情况，即气血阴阳的盛衰而适当加些补气养血，滋阴和阳的药物后，则疼痛能够减轻。如气虚我常加黄芪、党参；血虚常用当归、鸡血藤、活血藤；阴虚加桑寄生、构柜子；阳虚加仙茅、补骨脂等。
对于瘁证的组方，我认为附于、川乌、草乌、是不可缺的。但此三味药峻猛，且有毒性，犹如奇才怪癖，一般人不敢轻易动用，这是很遗憾的事情。附子辛温大热有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳，通经散结之功。善治一切沉寒痼冷之证，为祛散阴寒的首选药物。附子用量我一般用15克以上，我认为附子用量必须视病情要量大。量小则疗效不显，此外，附子还有“坚肌壮骨”、“好颜色”的美誉。川草乌的作用基本相同，均具有明显镇痛和局麻作用。临床上以疼痛为主的瘴证，笔者认为不论其属寒屑热均可在基本方上加用制附子，制川草乌。此3味药，川草乌善于止痛，附于优于散寒，要注意的是服药期间不要饮酒，因乙醇能促乌头碱的吸收，从而加强附于的毒性，导致中毒。亦不可与麻黄同用，以免产生不良反应，可伍以秦艽，以增强镇痛之功。
, 百拇医药
鸡血藤、活血藤均有强筋壮骨，调经活络，祛瘀止痛之功，鸡血藤养血之功优于活血藤，而活血藤更适于活血，故我喜二味并用，于血虚而兼瘀者的瘴病，二药相得益彰，以冀补血而不滋腻，活血而不伤气。
对于瘁证偏风者，川芎一药是必不可少的。因川芎为血中之气药，可行血而灭风，又有祛风作用。中医治法中有通因通用，塞因塞用，寒因寒用，热因热用，我认为还应有川芎之类祛风行血之“行因行用”。瘴证偏风则疼痛游走可谓行因，川芎作用行而不守可谓行用。近年来对于雷公藤治疗瘁证的极道很多，有效率为87.74～98.4%，已被公认为是治疗瘁证的有效药物。雷公藤有清热解毒，祛风除湿，消肿止痈的作用，对疼痛以关节周围组织，尤其是肌肉竣痛不止，疗效轻好。我对该药的体会是对肌肉筋脉疼痛的缓解效优于骨节间者。对于顽瘁或伴有关节挛缩变形者，祛风之品当灵活加用，我常加全蝎一条，或用乌梢蛇一条，除去头部与外皮，酒制后，研成粉末分吞，疗效较满意。
对于瘁证的服药时间最好是在早晨与夜唾前各服l次，因瘁证患者活动障碍以展起为甚，其疼痛以夜间加剧，晨晚分服中药，意在病作前及时截治，有利于药效的发挥，控制病情发展。同时宜注意环境的冷暖，防止外邪侵袭，而且还应长期进行功能锻炼，以防止关节挛缩、变形、加快功能的恢复。
, 百拇医药
最后，谈一下瘁证的外治法，因外用药物可直接对病灶发挥作用，且多可舒筋活血止痛，性味辛温香窜，可使局部气血活动加强，此又有助于内服药物作用的发挥，所以临床上我常在内治法的基础上辅以外治法，常用的有巴豆饭敷法，止痛擦剂，解痛布，熏洗法等，此外还有按摩，针炙等法。
(3)验案举例
杨××，男，46岁，教师。1984年8月2日初诊。患者全身关节酸痛，以肘滕关节为剧，延今5载。经×医院确诊为风湿性关节炎，屡服中西药罔效，病情逐渐加重。经他院建议转我处诊治。时值炎热酷暑，思者竞身着棉衣，自觉恶风畏寒，四肢不喧，肘膝关节肿胀竣痛，屈伸不利，精神倦怠，纳谷寡味，便稀溲清。脉象沉细，苔白腻，舌质淡。查体温38.8℃，白细胞总数12200/立方毫米，分类；中性72%淋巴28%。血沉60毫米/4、时，抗“O”为12007单位。此屑寒湿蕴于经络肌表，气血不畅，营卫失和而成痈瘴(风湿性关节炎)。治宜除寒渗湿，通络和营为法。自拟三仙场合三妙丸加味进治。处方：
, 百拇医药
仙灵脾20克，仙茅、咸灵仙、怀牛膝、鸡血藤、活血藤、干地龙各15克，制附块、制川乌、制草乌、川桂枝各12克，苍术、黄柏各9克。另用小乌梢蛇一条，除去头部与外皮，酒制后，研成细末分吞。外用解痈布。
8月17日二诊：肘膝关节剧疼减轻，余恙如前。仍以原方增大温阳药量。制附块、制川草乌、川桂枝均加至20克再进。
9月1日三诊：药后四肢转温，不恶寒，肘膝关节活动自如，疼痛消失，精神亦振，纳谷明显增加。实验室各项有关检查均已在正常值范围。再拟前方去附块、川草乌、黄柏、加秦艽、当归、丹参各15克，川芎12克。以白密为丸，日服3次，每服15克。
9月20日四诊：临床症状消失，实验室检查仍在正常值范围。嘱停药追访5年，病情稳定，未有复发。
按：本案瘁证，关节以疼痛为主，又有在炎暑之季身着冬衣，肢冷畏寒，便稀按清，脉象沉细，苔白质淡之证，可谓痛瘁。但息者又有关节肿胀，活动欠利，苔白腻神困等湿邪为思之象，而知湿邪在本案病变形成的作用仅次于寒邪，故本案三邪致病中以寒邪为主，湿邪其次，风邪又次之，故以三仙汤(仙灵脾、仙茅、威灵仙)温肾壮阳而祛寒，温通经络而止痛，三妙丸祛湿为辅，又可通络，兼以加味药祛风通络止痛，增以附块，川草乌、川桂枝、鸡血藤、活血藤以加强其温通经络止痛的作用。兼以干地龙，乌梢蛇祛风。全方虽对风寒湿三邪均兼顾施治，但主次有别，从而较快地治愈了疾病。 李济仁
, 百拇医药
治疗瘁证的经验(一)
《索向·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而与瘁。其风气胜者为行瘁，寒气胜者为痛瘁，湿气胜者为着瘴。”《金匮要赂》提出“厉节”属瘴证范畴。沈金鳌云：“白虎厉节成，痛瘁之一证也，以其痛循厉节遍身百节，故曰厉节，以其痛甚如虎咬，故曰白虎厉节。
凡是人体肌表，经络遭受风、寒、湿邪侵袭，使气血运行不畅，引起部分筋骨、肌肉、关节的疼痛、酸楚、重着、麻木以及屈伸不利等疾思的，统称为瘁证。瘴证，实包括现代医学的风湿性关节炎及类风湿性关节炎等疾病。瘁证若急性发作，见红肿者当热瘴，治疗用生地为主，每次用50～150克。按《本经》记载：“地黄除瘴”。又据现代药理研究，地黄大量应用有激素样作用，而无激素的副作用。生地黄有滋阴清热作用，故用于热瘴最为合适，若关节疼痛可再加五加皮、地骨皮、钻地风等。若为一般瘁证，则用防风、独活祛风解表，疼痛可加乌头等。古代虽分为行瘁、痛瘴、着瘁三类，但据临床经验，三者以行痹、痛瘴为多见，着瘁少见。行瘁与痛痹二者相比以痛瘁为多见，痛瘁之成因偏于寒胜，治疗以宰温镇痛为主，用药以附于、乌头配肉佳或桂枝效果为好，也可再加用乳香，没药等活血止痛药物。按中药性分寒、热、温、凉，治疗也分寒热辨治。寒者热之，寒证用热性药是为正治。若寒证用寒性药，是为反治，有时考虑治疗效果，在治疗寒证时，用寒性药加入热性药内，是为反佐，以达到治疗效果。治疗着瘁，多见浮肿，用利尿药并不消肿，必须加入活血药，活血通脉方可去肿。
, 百拇医药
治疗瘁证验方：生地50克，威灵仙15克，秦艽9克，蚕沙30克，乌梢蛇(或白花蛇)9克。
加减：若痛甚，可加乌头或附于、或再加乳香、没药；若肿甚可加当归、赤芍等活血通脉药；若为急性期，酌加茯苓、车前于等利尿药；若关节变形者，加用活血养阴药，如当归、赤芍、生地、玄参、黄精、玉竹、伸筋草；若关节疼痛又变形者，可加附于、白芍；若缠绵长期难愈者，可加党参、黄芪扶正，并加补益肝肾药物，如熟地、桑寄生、白芍等。
病案举例：
例一：风湿性关节炎
梁××男，45岁。面色苍白，形体虚肿，右大腿两侧疼痛，下肢关节疼痛重着，肢体麻木，活动不便，肌肤常有麻木感，口淡不渴，舌苔白腻，脉濡细。西医诊为风湿性关节炎，证届湿邪留滞，阻闭气血，以防已黄茂及当归四逆汤加减。处方：
, 百拇医药 黄芪15克，防已9克，苍术9克，当归9克，桂枝9克，附子12克，木通6克，细辛3克，薏苡仁15克，秦艽9克，14剂，另服活络丹。
按：本案为着瘁，方用黄芪防已汤合当归四逆汤。重用黄芪益秘，配防已、苍术、苡仁去湿；当归与木通、细辛、桂枝相配，活血通络，养血荣筋；术、附同用，可逐在里之湿邪。服上方2个月后，虚肿尽退，肢体能活动，下肢重着疼痛减轻，辅以体育锻炼而愈。
例二：类风湿性关节炎
夏××，女，29岁。3个月以来，全身关节游走性疼痛，指关节呈棱形肿大、屈伸不利。经西医诊断为“类风湿性关节炎。”抗“O”750n，血沉30mm/b。用桂枝芍药知母汤主治。处方：
桂枝12克，芍药9克，甘草6克，麻黄6克，附子5克(先煎半小时)，知母9克，白术9克，生姜9克。14剂。
, 百拇医药
药后自觉症状好转，照上方加黄芪15克。共服药28剂，全身关节疼痛消失，手指关节梭形肿大消退，经化验检查：抗“O”小于320b，因沉6mm/n。
按：佳酸芍药知母汤为《金匮》治诸肢节疼痛”而风湿偏胜之方。以桂枝、麻黄、防风，祛风逐湿解其表；芍药、知母、甘草养阴清热和其里；术、附同用，通阳逐湿。为治疗类风湿性关节炎较好的方剂。
例三：痛瘁
姚××，女，47岁，痛瘁自颈侧行至巅，肩脊亦酸痛，为时已久，常发作，舌淡、苔白、脉细泫。取葛根汤加减。处方：
葛根9克，麻黄9克，桂枝9克，当归9克，鸡血藤15克。7剂。
按：《本经》。记载：葛根治“诸瘁”。本案瘁痛自颈侧及肩脊，故取葛根为主药，辅以桂、麻、温经祛风寒，佐以当归、鸡血藤，活血通活，故效颇捷。
, http://www.100md.com
例四：寒瘁
秦××，男，53岁。右膝关节能伸难曲，曲则疼痛非常，遇热稍舒，若冬日遇寒痛更甚。舌苔白，脉弦。仿乌头汤法。处方：
制川乌9克，白芍15克，木瓜9克，五加皮15克，伸筋草5克，秦充9克，生地60克。7剂。
药后，关节略能屈伸，痛减。续方4剂，带回服用。
按：本案为寒瘁，仿乌头汤法，以制川乌，驱寒逐湿为主药，与芍药同用治关节风湿疼痛，芍药、木瓜及伸筋草同用可乎肝舒筋。姜老说：“生地，《神农本草经》载治瘁，大量使用有强的松激素作用，而无副作用，用治风湿效果较好。”
例五：寒瘁
黄××，男，49岁，患风湿性关节炎已7年，下肢浮肿，关节疼痛较剧，遇寒更甚，得暖则减。关节屈伸不利，后背常有冷感、舌谈、苔白、脉泫紧。以附子汤加减。处方：
, 百拇医药
附子9克，党参9克，黄茂15克，茯苓12克，白术12克，芍药9克，桂枝9克。7剂。
药后，痛势减轻，浮肿及背冷感亦均好转，续方7剂。
按：本案辨证为寒瘁，病程已久，故以附子汤加黄芪温阳益气以扶正。参、芪与苓、术同用，可益气利水消肿。附子加桂枝同用，温血脉，有强心作用，增加心输出量，可改善后背冷感。
例六：坐骨神经痛
姜××，男，39岁。久坐则腰痛如折，多走则腰痛难禁，西医诊断为坐骨神经痛。舌一侧见有瘀紫斑，脉弦。活血化瘀为治则。处方：
桃仁9克，庶虫9克，制大黄9克，威灵仙9克，五加皮15克，蚕沙9克，秦艽9克。14剂。
按：姜老说：“坐骨神经痛，多由风湿性坐骨神经炎与腰椎间盘脱出症引起，亦可由外伤引起，均属中医瘁证范畴。”本案瘀证明显，方取下瘀血汤加减，药后痛减，瘀紫斑逐渐消失。
, 百拇医药
例七：瘁证
李××，男，44岁，今年4月，腰痛欲折，右下肢亦痛，足跟痛不耐久立、苔白、脉右寸弱。补益肝肾为主。处方：
熟地15克，生地9克，桑寄生30克，菟丝于9克，牛膝9克，黄芪15克，当归9克，五加皮15克，杜仲12克，蚕沙15克。14剂。
药后有进步，续方14剂。
按：本案病瘁日久，肝肾既虚，气血亦不足，故需以补为主，攻补兼施。其中蚕沙一味为治瘁有效药物。因其善于祛风逐湿，故凡风湿瘁痛均可用之。
例八：痛风
戴××，女，39岁。关节酸痛，系产后引起，右肩痛，欠灵活，指关节肿大，天阴剧痛。古籍谓之“痛风”。处方：
, 百拇医药
威灵仙9克，秦芜9克，生地60克，五加皮15克，玉竹15克，稀签草15克，制草乌5克。14剂。
药后诸症减，续方1.4剂治愈。随访3年未复发。
按：此案产后气血已虚，风寒湿邪乘虚而入，留着不去，以致一身关节酸痛。治用祛风、散寒、除湿诸药，以逐邪外出。姜老经验：五加皮配制草乌，治关节疼痛，效果较好。 姜春华(戴克敏整理)
治疗瘁证的经验(二)
宋向元老中医、临床、执教数十年，对瘁证治疗颇有独到之处，收效颇佳。
(1)治瘁常法
治疗瘁证常法，多以祛风散寒，燥湿活络为主。常用方药：防风9克，防已9克，秦艽6克，桂枝6克，川芎9克，苍术9克，黄柏6克，木香(少量)、甘草(少量)。在此方基础上可随证加减：
, http://www.100md.com
①关节痛甚加松节、乳香；
②肌肉痈甚加桑枝、桑寄生；
③周身痛加当归、威灵仙；
④上肢涌加茯苓、陈皮；
⑤下肢痛加杜仲、牛膝；
⑥皮肿气滞者重用木香，加用五加皮；
⑦顽瘁血滞者加桃仁、红花；
⑧偏寒加川乌、草乌；
⑨偏热者加芍药、知母。
⑩按风寒湿辨证用药疗效不佳，应考虑有气血凝滞的因素，此时可加延胡索(气分药)、当归(血分药)、肉佳(祛寒药)、多获良效。也可根据王清任之“瘁证有瘀血说”，用其身痛逐瘀汤治之，效果也好。方药是：秦艽6克，川芎9克，桃仁12克，红花12克，生甘草9克，没药9克，当归9克，五加皮6克，香附6克，牛膝9克，羌活9克，没药9克，当归9克，五加皮6克，香附6克，牛膝9克，地龙6克。发热加苍术、炒黄相(即二妙丸)，体虚加黄茂。
, 百拇医药
以上是治疗风、寒、湿瘴通用的常法。
(2)治瘁变法
治疗瘁证除掌握风、寒、、湿瘁通用的方药外，还要掌握常法中之变法。以痹证分类进行辨证施治，或用具有代表性成方治之，均可收到满意的效果。
痛痹为寒胜，但往往用祛寒药或针炙等治疗效果不佳。如民间俗称“寒腿”实际多属痛痹，曾治一矿工患者，自诉两腿如冰样感，盖厚被也不觉暖。经多方治疗效果不佳，患者两腿冰冷不温，乃素阳虚虚衰，气血凝滞所致。方用当归四逆汤(当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、大枣、通草)助阳通滞。服药3剂，两腿冰冷感大见好转，继服之，上述症状基本消除，收效很好。临床证明，此方治疗闭塞性脉管炎效果亦佳。
行瘁为风胜，其疼痛性质多为游走不定，但也有痛有定处者。如用一般散风药收效不大，可用药精力专的经验方“三两三”治之可获效。对痛无定处者，其“三两三”方药是：当归尾30克，川芎30克，金银花30克，生甘草9克；对痛有定处者，其“三两三”方药是：当归身30克，赤芍30克，金银藤30克，生穿山甲9克，滇三七未0.9克为引。
著痹为湿胜，特点是局部肿重而痛轻，多居气血阻滞或痰积。可用导痰汤加利湿药。如有瘀血可加活血药治之，若效果不显，可改用控涎丹(用丸剂，不用汤)有效。如有轻微发热可用三仁汤加减较好。若发热较重则效果差。
同时，治疗痹证，须注意两个问题。一是治疗痹证不必打听于风寒湿的敌病因素，应参考虑后世医象发展的成就，如瘀血说，湿痰说，体质说等进行辨证施治。二是要掌握证与方的主要精神，只要认证准确，就可以用针对性较强的成方治疗，同样会收到满意效果。 (温光远整理), 百拇医药
瘁证，是指人体肌表经络遭受风寒湿等外邪侵袭后，气血运行失常，因而引起肢体，关节等处疼痛，竣楚、麻木、重着等的一种疾患。为临床极为常见的病证之一。
瘁证，一般分成风寒湿瘁和热瘁两类。它的病机，早在《素问·瘁论》中已经指出：“风寒湿三气杂至，合而为瘁也。其风气胜者为行瘁：寒气胜者为痛瘁；湿气胜者为著瘴也。”宋代严用和《济生方》又进一步明确说明：“……皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成瘁也。”至于热瘁，清代尤在泾在《金匮翼》中有说：“腑脏经络，先有蓄热，而复遇风寒湿气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则热瘁翕然而闷也。”可见，患者素来体质的不同，乃是分别构成风寒湿瘁与热瘁的主要因素。
(1)风寒湿瘁
我对病久体虚的风寒湿瘁，常以清代喻嘉言《医门法律》的三瘁汤加以化裁。内寒湿痹患者，病久常兼肝肾虚损，气血不足。三痹汤，既有秦艽、防风、细辛、桂心、独活等药的祛风散寒除湿，宣瘁止痛：复有人参、黄芪、茯苓、甘草、当归、川芎、芍药、熟地、续断、杜仲、牛膝、生姜、大枣等药的益气血，补肝肾，强筋骨，和营卫，增强抗病能力。
, http://www.100md.com
治疗风胜的行瘁，常于方中加海风藤、鸡血藤、络藤等药，以助活血祛风之力，根据个人经验，上述植物藤类药，善走经络，活血除风，柔而不刚，颇有效果。
治疗寒胜的痛痹，常于方中加入川草乌或附片，麻黄等药，以助温经散寒之力。
治疗湿胜的著瘴，常于方中加入羌活，独活，苍术、苡仁等药，以助燥湿渗湿之力。
根据个人实践，在运用上述化裁的三痹汤时，不论偏于风寒湿何种病邪，如系病论体虚，均须坚持守方，要连续服用10～20剂以上。如果因气候寒冷变化诱发而其病证加剧时，需加重方中药品的份量，不能挫其内外合邪之病势。
对老年风寒湿瘁患者，必须加入温补肾督阳气之品，如：补骨脂、巴戟天、鹿角霜、肉苁蓉、仙茅之属。老年瘁证患者，其肾督阳气常呈疲惫虚衰，所以其痹证延绵不已，如不加入温补肾督阳气之品，就难以收效。
, 百拇医药
(2)热瘁
我对热瘁的治疗，常以金、张元素《医学启源》的当归拈痛汤加减化裁，当归拈痛汤的组成是以羌活、防风，苍术、升麻、葛根等药透关利节、胜湿除风；以苦参、黄
芩、知母、茵陈、猪苓、泽泻等药苦以泄热，淡以渗湿；以人参、白术、当归、甘草、芍药培中土，理气血，而使t：述苦寒药品不臻伤胃。此方主旨，正如张氏自注所云：“气味相合，上下分消，其湿气得以宣通矣。”
其风胜而关节疼痛游走者，加海风藤、鸡血藤、络石藤等藤类药助其除风通络。
其湿胜而关节疼痛重着麻木者，则加滑石、防已、车前于等药助其清渗湿邪。
其热胜而关节疼痛灼热红肿者，则加银花藤、连翘、夏枯草、板兰根等助其清热解毒。
(3)典型病例，例一：郑××，男，46岁。1981年12月22日初诊。患者就诊时由家属背扶而来，据述关节疼痛已20余年，常因气候寒冷变化而增剧，经多方治疗少效。兹值冬今，病又加剧。现诊：下肢膝踝关节呈游走性疼痛，略有肿胀，肤色苍白、屈伸不利。面色光白无华，神气疲乏。脉浮紧，舌淡苔白。证届风寒湿痹，以痛痹、行痹为主。治予温经散寒祛风，兼益气血，补肝肾。
, 百拇医药
处方：秦艽、防风各9克，细辛3克，独活6克，川草乌各5克，麻黄6克，鸡血藤9克，当归6克，川芎、白芍、桂枝各9克，党参1；克，茯苓12克，黄茂20克，炙甘草6克，杜仲、续断、熟地各15克，牛膝9克。另冲服蜂密少许，以解川草乌毒性。
上方服20剂后，患者下肢关节疼痛消失，肿胀亦消，行走已趋正常。
例二：戴××，男，68岁。1982年4月23日初诊。患者自述患关节疼痛和腰脊疼痛已10余年，每遇天气寒冷变化加剧。现诊：有下肢关节和腰脊疼痛甚剧，屈伸不利，神疲不振，肢体酸软无力，四未欠温，脉沉迟无力，舌嫩苔白滑。证属老年痛瘁，复兼肾督阳气虚衰。治予温经散寒，兼补肾督阳气。
处方：独活6克，秦艽9克，防风6克，细辛5克，挂心3克，(研细末用汤药冲服)，当归6克，川芎9克，白芍9克，熟地、党参、黄茂各15克，茯苓12克，杜仲、川续断各15克，牛膝、鹿角霜、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉、仙茅各9克，炙甘草6克。
, 百拇医药
上方服6剂后，复诊时患者自述右下肢和腰脊的疼痛已明显减轻，嘱患者续服6剂，服后疼痛已基本消失。因思者系外地而来，不便久留，要求带药回去泡酒长期调治。乃以此方6剂，嘱患者用白酒6斤，浸泡l周后用纱布过泸药渣后饮服。每晚饮酒1两。2个月后患者转告，病情未见复发。
例三：陈××，男，16岁。1982年7日lO日初诊。患者今年初夏思上肢关节疼痛，在腕肘关节等处较剧，且呈游定性疼痛，手指红肿，有灼热感，当时化验：血沉：25毫米/小时，经多方医治少效。现诊：除上述外，面色黯黄、脘闷纳呆，口渴者饮，小溲短赤，脉濡数，苔黄腻。证属热瘁。治于祛风渗湿清热法。
处方：羌活、防风各6克，升麻5克，葛根6克，鸡血藤9克，苍术6克，白术、南沙参各9克，当归、生甘草、苦参、黄芩、知母各6克，茵陈15克，猪苓、泽泻各9克，银花藤12克，连翘9克。
上方服10剂后，上肢关节疼痛已明显减轻，诊脉濡数稍平，苔黄腻已减，唯肘，腕关节尚有灼热感。乃于前方加入夏枯草9克，板兰根9克，服6剂后疼痛已基本消失，肘腕关节亦无灼热感觉。化验血沉为：25毫米/4、时。
, http://www.100md.com
王祖雄
诊治顽瘁经验
类风湿性关节炎，属中医“瘁证”范畴，因其病情缠绵，较难根治，名曰顽瘁。老中医江世英，诊治此病，颇有心得。对治各种瘁证，历数十年，经验丰富。诊治顽瘁，近期疗效颇高。现总结介绍于后。
病因、病机病因不外乎风、寒、湿三气合而为瘁，病久者，每兼气血痰湿胶结。肝主筋，肾主骨，脾主四肢，又主肌肉，心主血脉，顽瘴对此四脏关系较大，病者常可出现肝肾亏虚，心血不足，脾失健运等病理变化。
临床表现与一般瘁证不尽相同。受犯关节疼痛顽固，或历久不消，或反复发作，间隔时间短暂。痛的性质，有剧痛、竣痛、麻痛、灼痛、游窜痛。大多数患者遇风雨阴晦天气，疼痛即转剧，且由于邪气多已深入阴分，痈每发
自骨内，昼轻夜重者居多。受犯关节常畏风忌冷而喜暖，得温痛较舒；风邪偏胜者，痛易游窜；湿邪偏胜者，每觉酸痛，局部困乏，重附，受犯关节肿胀明显；寒邪偏胜者，痛多彻骨，局部畏风忌冷较甚，受犯关节常发凉；痰浊郁阻经络者，痛时轻时重，局部肿胀不易消退，有的经年累月肿不消，肢体酸麻感显著。瘀阻脉络明显者，痛处必固定，范围局限，局部且有压痛，思处可起红斑。
, http://www.100md.com
本病病变局限于一个关节者较少，多几个关节同时受累，而且关节绝大部分变形。轻者关节仅仅出现浮肿，功能尚正常。重者关节呈梭状、竹节状，兼有轻度强直，活动受限。严重者，关节明显肿胀，水湿聚停于内，筋健挛缩，完全强直，关节上下肌肉萎缩6或有肢体度软乏力，任地困难者。邪郁化热者，关节虽稍觉发热，但仍恶风。受犯关节，以肩、腕、指、膝、踝、趾等关节为最常见。髋关节及脊柱关节等则次之。经治40例中未发现有“尻以代蹭、脊以代头”的严重情况。
全身症侯：多表现为肝肾亏损，心血不足，形体消瘦，倦乏、畏风、头晕、目眩、气短、易汗、心悸、睡眠不宁、口干苦、腰酸、肢麻、手足间或挛急，或有耳呜，夜尿增多，或手足心发热。也可出现脾失健运症状，上腹隐痛，肠鸣辘辘，大便溏荐，暖气，胃纳减退，怠倦，嗜睡等。
脉象：弦细者居多，邪郁化热则兼见数象。痰湿盛者，每兼见滑象。瘀阻甚者，脉多细涩，肝肾亏虚，心血不足明显者，脉多沉细无力。脾土失运者，每见缓而无力。
, 百拇医药
舌象：顽瘴患者，每见舌色淡而暗晦，或尖边有瘀点瘀斑。化热者，舌色转红。肝肾亏虚，心血不足，脾土衰弱者，舌边尖多有阔大而浅的齿印，苔薄白润，或见剥苔。湿盛者，苔必转厚而兼腻，化热则为黄腻苔、痰浊内蕴者亦然。
总的来说，顽瘁别于一般痹证，主要在于其病程长，疼痛顽固，关节骨骱损伤重，脏腑功能紊乱显著。
辨证治疗诊治顽瘴，首须认清其发病特点，辨治尤须认识和把握下面几个关健。如此治疗，每收良效，某些患者经过较长时间的治疗，沉府几乎得到根治。
(1)顽瘁一证，寒热错杂居多，而又必有所偏，可偏于热、或偏于寒、可以局部及全身证候识之。
偏寒者关节必冷痛而畏风寒，局部多发凉，热敷则涌减。寒性收引，肿热多不显著，而痛却较剧。全身可伴有恶寒、眩晕、心悸、腰膝乏力症状。舌暗淡，苔薄白润，脉沉纫弦无力。可辨证用乌头汤，桂枝黄芪五物汤等方以温经通阻，逐寒活络，常能得著效。
, http://www.100md.com
偏热者，其关节常有热感，触之亦可觉热，甚或局部皮肤潮红，但由于为风寒湿邪，久郁化热所致，故局部仍恶风寒，仍喜热敷。全身常伴有口干苦，睡眠不安，困倦或手足心微发热，舌偏红，苔黄干，脉纫数等阴血亏损症状。治疗一般不宜纯用清热通络之品，在清疏关节之中，须注意佐以祛风散寒药。可选用桂枝芍药知母汤，白虎桂枝汤之屑，加入海风藤、黑老虎，九层塔等以疏风通络止痛，常可收到较好疗效。
病案举例：沈某，男，20岁。1983年5月7日初诊。自诉全身关节游走痛，膝关节活动困难已五年多。天气变化时痛每加剧。查双膝关节轻度浮肿，触之觉热、皮肤轻度潮红，伸屈不利。而微觉双膝恶风，下肢困倦乏力，胃纳减退，口淡而苦，大便烂，日一行。舌色暗淡，苔微黄腻，脉弦细数。此为顽瘁，风寒湿久郁化热。投白虎桂枝汤加减，清热通络，清风散寒，佐以活血化瘀。处方：生石膏、九层塔、臭荣莉、吊子风(即钩藤根)各15克，知母、白芍各12克，桂枝9克，地龙、七叶莲、两头尖各lO克。
宗此法治疗56天，全身关节疼痛大减；膝关节浮肿全消，活动复常。遂改用四物汤加牛大力、五瓜龙、千斤拔等调理善后。
, 百拇医药
(2)顽瘁虚实互见者亦颇多，故辨治还须认清标本主次。标实指外邪与痰湿瘀血互结，本虚则以肝肾亏损，脾胃虚弱为主。攻邪可投通络散瘀，祛痰化湿，琉风散寒之品；固本则须注重益气养血，补肾滋肝，强筋健骨。临床上标本同治，或先治其标，或首固其本均有之，须根据具体病情酌裁。
病案举例：吴某，男，46岁。1983年6月14日初诊。双髋关节，双膝关节疼痈十余年，双膝浮肿反复。近日因台风暴雨，复感风寒、髋、滕关节疼痛钻骨，屈曲困难，行走须人搀扶。受犯关节发凉畏冷，精神倦怠，面色苍白，气短，脘腹胀满，舌色暗淡，苔白润，脉法细数。此为肝肾气血亏虚，复感风寒新邪，治宜先散逐外邪。处方：乌蛇、地龙、甘松名10克，制草乌6克；白芍、海风藤、宽筋藤各15克，黑老虎、两头尖、鸡骨香各12克。另加蜂密二汤匙，和药冲服。
二诊(6月16日)：药后16、膝关节痛明显减轻，行走已觉轻快，下肢屈曲较前灵活，但仍觉怠倦乏力，行走稍急，气难接续。新邪既疏泄，今宜理其本。治以补肝肾，益气血，佐以祛风散寒通络。处方：龟板(先煎)6克，党参、乌蛇、透骨消各15克，鹿胶(熔)6克枸杞子、豹皮樟各10克，川续断、金钗石斛、两头尖各12克。
, http://www.100md.com
药尽症状续减。嗣后依上法调治月余，渐安。
(3)攻邪须注意外邪常与痰湿瘀血互结。故疏散外邪同时，还要注意酌配除痰通络，活血散瘀之品，方能使关节受损症状迅速缓解。
病案举例：符莱，女，27岁。1983年4月25日初诊。四肢关节游走疼痛六年多，近一周来左手五指指间关节均浮肿，呈竹节状变形、痛甚，局部发凉伯冷，压痛明显，面色苍白，口淡，恶寒，舌暗淡，尖边均有瘀点，苔薄白
润，脉沉细弦。此当寒邪与血瘀相凝结。即投加减乌头汤以温经散寒，活血通络。处方：制草乌、甘草各6克，桂枝、白芍、北芪各12克，红花5克，淮牛滕、威灵仙、七叶莲各10克，九层塔5克。
4月日28复诊：指间关节痛减轻，肿消退，舌脉同前，仍遵前法，治疗余月，诸症状基本消失。
(4)关节局部损伤严重者，尤须要注重调理脏腑气血。肝主筋，肾主骨，脾主肌肉，四肢，心主血脉，顽瘁证状，无不与脏腑功能改变息息相关。临床上有的病者关节肿胀畸形，一味通经活络止痛，祛风除湿散寒，始终未能奏效；而改拟补肝肾，健脾胃，益气养血，荣筋壮骨治法后，却能收到显著效果。此即徐灵胎所谓：“病方进，则不治其太甚，固守元气，所以老其师。”固本守元，以逸待劳，诚齐为治瘴一窍门也。
, 百拇医药
病案举例：黎某，男，43岁。1983年5月7日初诊。自诉四肢关节及脊柱游走痛廿余年，近半年来症状加重，不独四肢关节疼痛，指趾关节呈梭状畸形，且腰部逐渐板硬，屈伸困难，疼痛日剧，颈项亦觉疲乏，双膝瘘软无力，夜尿每晚2～3次，问或耳鸣，腹部隐痛，大便溏薄。经本市某医院检查；诊为类风湿性脊椎炎，曾服中西药未见效。舌色暗红、苔白、脉沉细。此为邪聚藏于肾，妄攻无益，治宜壮肾阳，祛风寒，肾阳得温，痼邪方能渐退。遂投：仙茅、枸杞子、秦艽、豹皮樟各10克，川续断12克，狗脊、鸡血藤各30克，菟丝子、宽筋藤、淫羊藿各15克。
恪守此法，治疗两个月，思者脊柱及四肢关节疼痛渐减轻，取得初步疗效。
江老云：上述四个方面，虽未能尽括治顽瘁诸法门，如能洞悉于心，则亦已得其肯綮矣。经曰：‘知其要者，一言而终。’是之谓也。”
整理者按：
(1)顽瘁一证为滞痼之疾，其病程较长，缠绵难愈。故审形认证，判处方药；须有方有守，循法进退，始能力挽沉府。
, 百拇医药
(2)辨证须辩明病之寒热虚实，及瘀血痰浊之有无。论治则应灵活掌握标本主次原则。”新邪宜急散，宿邪宜缓攻，在除邪时，应刻刻不忘扶助正气，注意调理脏腑气血，处处从整体着眼；并切实掌握，“诸痛之治法在于通”这一用药总则。
(3)治疗上要注意顽瘴发展过程中疾病性质的转化，尤其是：“邪郁可化热”，“湿浊可化燥”这些特点。
(4)要注意自然环境变化对人体的影响。宜相天时，审地利，观风气，顾体质，且要明确“老者多虚，幼者多
实”，治疗时力求循其所宜，违其所不宜，又要知常达变，如斯则病邪无遁矣。 (余大德、梁大华整理)
辨治热瘁的经验
老中医江耀南，业医四十余载，医学造诣很深，临床经验丰富。尤其对某些疑难重证具有独到见解。诊治热
, 百拇医药
瘁，颇具经验。
(1)病因病理
热瘁，是常见病之一，发病较急且重，变化繁多。此病之发生，内与体质因素，外与风寒湿热之邪侵袭以及地理环境，饮食辛辣肥甘等有关。如素体阳旺之人，或阴虚阳亢之体，热化较速，或直接感受热邪，此是热瘁成因之一；或素体虚弱，腠理疏松，营卫不和，风寒湿之邪乘虚而入，日久郁而化热，此是热瘁成因之二；又或因涉水冒雨，水湿邪直中肌肉经络筋骨，加上嗜食肥甘，饮洒过多，湿热相恋、流行于经络关节而成为热瘁者亦属常见。
本病之机转不外乎风寒湿热四邪作祟。正如著名老中医赵锡武所云：“风寒湿热四邪作祟，且某种类型以热邪为主。若仅认为此类瘁证之热为风寒湿邪郁而化热，或热蕴于里复感外邪，显然不够全面。”在病变过程中多涉及心肝肾等脏。然心主大热，肝主筋而肾主骨，心为君火属阳，热为阳邪，两阳相搏，故热邪易从火化；肝藏血，肾藏精，精血届阴，热邪传内易于伤阴，或肝肾素亏，外邪极易侵袭，即《金匠》所云：“沉即为肾，弱即为肝”的病机。若热瘁经久不愈，邪气壅阻，气血凝塞，血运不畅，脉络不通，亦可出现皮肤瘀瘢，关节周围结节等证，亦即《丹溪心法》所谓：“肢节肿痛，脉涩数者，此是瘀血”。
, 百拇医药
(2)辨证概要
热瘁，其临床表现有风、湿、热偏胜之分，当然“热瘁”者，必以“热”着眼，其病变过程始终有热存在，但在病程变化中，热不是一成不变，而有微甚之分，甚者热象较显，则为热偏胜；微者热象暂伏，则显出偏风，偏湿之象。同时，热瘁之邪又有伤及气分，营血分之别，且多出现在风、湿、热见证之中。热瘁的一般见证有：四肢关节红肿热痛，痛不可近，屈伸不利等。若热邪偏胜则见发热口渴，烦躁不安，关节红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，遇热加剧，舌质红，苔黄厚等，脉滑数或弦数；若风邪偏胜，则见关节部呈游走性红肿疼痛，多伴有发热，汗出、恶风、舌质红、苔薄黄、脉浮数等；若湿邪偏胜，则见关节肿痛重著，但不甚红，且以下肢为甚，屈伸不利，舌质红，苔黄厚腻，脉沉而滑数。邪伤气分者，则肿痛而红不剧，邪伤血分者，则红剧而肿。若瘁久伤及血络，则可见四肢关节肿大变形，强直或有瘀短，舌质紫暗，脉觉弦数而涩滞，其瘁入于脏，常可见胸闷、惊悸、头眩等征。
(3)治法简述
, 百拇医药
治疗热痹要善于抓住主证，从证测因，掌握病机，分别论治。如热邪偏胜之证以清热为主，兼以疏风胜湿，多选用白虎桂枝汤加生地、丹皮之类，取其清热凉血，散血通瘴之功。
风邪偏胜之证，治以祛风为主，佐以清热除湿，多选用桂枝芍药知母汤加秦艽、羌活、独活、生地。
湿邪偏胜之证，治以除湿为主，饺以祛风清热，多选用苍术白虎汤合三妙九出入，再加生地、秦艽、海桐皮之类。
若是久病入络，导致气滞血瘀的，再加用活血化瘀，搜风通络之品，如桃红散，地龙，海风藤，姜黄等6若证型较轻者，可选用宣瘁汤，以防病轻药重之虑。
同时，治热瘴，不要忘记清热，但因各型热象轻、重、表、里不同，宜分别考虑药选与药量。又因本病不仅邪伤气分，而必伤及营血，在气者宜重用石膏，在营血者重用生地，而生地又为各型必用之药。盖生地味甘苦而涩，入心、肝、肾三经，《本经》谓其“除瘁”用生地之义，取其清热凉血，而有通瘁之功，又兼养肝肾，使邪去正不伤，务在先安未受邪之地也。
, 百拇医药
(4)典型病例
例一：汪××，男，16岁，农民。1972年仲夏中旬。冒雨营作后，微寒发热汗出，周身关节疼痛，一周后但热汗出不恶寒，四胺关节红肿热痛，得寒捎减，经用中西药治疗罔效，且病情日重。初诊时，见其发热汗出口渴，四肢关节红肿热痛，卧床不起，舌质红，苔黄厚，脉滑而数。证属热势偏重，选用白虎桂枝汤加味。处方：
生石膏20克，生地、银花各15克，桂枝、赤芍各10克，知母12克，丹皮、姜黄各8克，甘草6克，小桑枝节7个，粳米1勺，连进3剂。
三日后复诊：热减汗止，口渴，四肢关节红肿热痛亦减其半，舌质红，苔转薄黄，脉数。上方见功，仍守上方去姜黄、银花、加牛膝、秦艽续服3剂，全身证状基本消失.后令其自行调理而愈，至今未见复发。
按：患者仍青年，素体阳旺，时值仲夏，冒雨伤湿于外，热蕴于里，感邪后热化迅速，遂见红肿热痛之证。病为热瘁，热邪偏重之证，此时热在气分，故用白虎桂枝汤化裁。辩证准确，选方用药取舍得当，故收效其速。
, 百拇医药
例二：刘××，男，19岁，工人。1974年季秋起病，始则恶寒发热汗出，全身疼痛，继则无寒但热，口渴不多饮，全身小关节均红肿热痛，四肢不能活动，动则痛甚，终则不能张口，咀嚼，卧床不起，由家人喂少量流汁饮食。某医院诊断为“类风湿性关节炎”。经治疗，服止痛药则痛止，但红肿不消，停药则疼痛复作，发病月余。初诊时见低热汗出，四肢肘膝以下小关节均红肿热痛，游走不定，不能张口说话，饮食不便，耳前微肿，形体消瘦，面色蒌黄，口干不多饮，舌质红绎，苔薄黄，脉浮弦而数。病为热瘁，属风邪偏胜，气热未尽，又伤营血。疏以桂枝芍药知母汤去附片加凉血散血之药。处方：
桂枝、白术、防风各lO克，赤芍、知母、丹参各15克，生地30克，麻黄、丹皮、地龙各8克，秦艽12克，甘草6克，连进3剂后，病情稍减。仍用上方加姜黄10克，续投5剂。十日后能张口自吃饮食，疼痛大减，热退身和，微汗出，舌质红，苔薄黄。前方去麻黄、知母、姜黄，加当归、鸡血藤，作善后调理二月余，痊愈。
按：患者起病月余，几经治疗病不解，是治未得法。辨证抓住红肿热痛，游走不定，舌红绛这一主证，屑热瘁风邪偏胜。此时病邪不仅伤及气分，而且波及营血；故在清气分热的同时，重用生地配以丹皮等凉血散血药。可见，没有一定的实际经验，何能用药如此灵活得当。
, 百拇医药
例三：1978年，韧夏4月间，曾治曹××，女，35岁，起病已半年之久，患者居地处湖边，又常从事农渔业生产，涉水冒雨尤多，先则四肢关节肿痛重著，后则发热疼痛，日晡为甚，在乡村多次治疗(药物不详)均无效。诊察时，两脚踝趾上关节变形而不能行走，形体消瘦，面色黧黑，纳食不香，舌黯有瘀点，苔黄白腻，膝以下关节均肿大微红变粗而硬，日晡小有潮热，胸闷心悸，口干不多饮，脉沉弦细涩。病为热瘁，乃湿邪偏重，日久累及血络入脏，病势较重而杂。拟苍术白虎汤，三妙丸，桃红散合方化裁。处方：
苍术、秦艽、丹参各15克，生石膏50克，苡仁、生地各20克，知母、牛膝、黄柏、姜黄各lO克，桃仁、红花各8克，甘草6克，粳米1勺。水煎服。因路途远，嘱其连服5剂。
一周后来复诊：日晡潮热已减，下肢肿痛减轻，食欲稍好转，脉转沉细而弱，前方见功续原方再进5剂。后又因往来不便，在家自持原方续6剂。
半月后再诊，症状大有好转，已能慢步自行，纳食增，精神佳，下肢关节肿热已消，红色退，但仍见强硬不活，舌瘀瘢见少，苔薄白，脉转缓。此时认为大邪已去，小邪尤存，而正气未复。拟清热养阴，凉血活血法，仿温病中宣瘴汤意：防已、蚕沙、海桐皮各15克，苡仁、生地、玉竹各20克，赤小豆30克，连翘、麦冬各10克，牛膝12克，丹皮8克，甘草6克。连服lO剂。一月余再来复诊，基本全愈。观察数年并未复发。
, 百拇医药
按：时值严冬，发病于雨雪交加之季，延至初夏，病情加重。因素体瘦弱之人，加之从事农渔业生产，涉水冒雨，外邪侵袭进而得病。虽几经周折，病情不见好转，江老善于分析病因，抓住主证，认为病属热瘁，且湿邪偏重，日久累及血络脏腑，故治疗时，选用苍术白虎汤，三妙丸去湿清热，桃红散通经活络，化瘀止痛，服用生地以凉血清热而达到通瘁之功。病重证杂，合三方为一用，有法有方，可为临床之鉴。 (淡仕学整理)
瘁证用药经验
瘁证，是临床上的常见病之一，其病程长，易复发，治愈率低，严重地妨碍了人们的身体健康。通过长期临床，积累了一些经验。
(1)诊治要点
临床上诊治瘁证，首先应分寒瘁、热瘁两大类，再按病邪偏盛的程度不同，进行辩证施治。
热瘁，一般以关节肌肉红肿热痛，运动受限为主证。偏热则发热口渴，灼热作痛，触摸不得，得冷则舒，舌质红，苔黄厚干，脉弦数；偏风则疼痛游走不定、恶风、汗出、舌质红、苔黄厚干，脉弦数；偏湿则关节肿大较著，按之痛剧，活动障碍明显，舌质嫩红，苔黄厚腻，口渴而饮水不多，脉濡滑等。
, http://www.100md.com
寒瘁的主证为关节肌内触之冰冷，骨节筋骨竣痛，喜按打叩击。特点是体位变换，如蹲起时韧均不利。偏寒则畏寒，关节疼痛得热则舒，纳少便溏，舌质淡白，苔薄白，脉沉弦紧。偏风则恶风，遇风则刺痛，疼痛走窜，舌淡苔薄白而干，脉缓。偏湿则见瘦胀疼痛，重著，舌淡苔白而腻，脉濡等。
瘴病的基本病变是“瘀”病机是“闭”，因此“通”是治疗瘁病的主要法则。在具体治法上，除应掌握病的病因，病情外，还应结合病位、兼证等情况以辨治。
(2)临床用药
临床治热瘴，我一般选用白虎汤为主加减，偏热者多用白虎桂枝汤加地骨皮、丹皮、丹参；偏风者多用桂枝芍药知母汤加羌活、独活、威灵仙、当归；偏湿者，多用苍术白虎汤加黄柏、山桅、防已、木瓜、白术、茯苓等。
寒瘁常以桂枝附于汤为主化裁，其中：偏寒者加仙茅、仙灵脾、巴戟天、片姜黄等；偏风者以桂枝附子场合围瘁汤加减，其中必用川芎、当归、丹参；湿重者则用桂枝附子汤合防已黄芪汤加细辛；苍白术、山药等。
, 百拇医药
此外，部位引经药的应用，往往对瘁病获效起着很大的作用。如上肢疼痛我常用片姜黄、桂枝；下肢疼痛常用独活、怀牛膝、宣木瓜、五加皮；腰背疼痛可加川断，杜仲、狗脊、功劳叶；骨节疼痛可加咸灵仙，补骨脂；肌肉疼痛，可加雷公藤等。
临床上治疗瘴证，若辛热散寒，除风燥湿之品用之过多，疼痛非但不止反而加重，这时应重视全身情况，即气血阴阳的盛衰而适当加些补气养血，滋阴和阳的药物后，则疼痛能够减轻。如气虚我常加黄芪、党参；血虚常用当归、鸡血藤、活血藤；阴虚加桑寄生、构柜子；阳虚加仙茅、补骨脂等。
对于瘁证的组方，我认为附于、川乌、草乌、是不可缺的。但此三味药峻猛，且有毒性，犹如奇才怪癖，一般人不敢轻易动用，这是很遗憾的事情。附子辛温大热有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳，通经散结之功。善治一切沉寒痼冷之证，为祛散阴寒的首选药物。附子用量我一般用15克以上，我认为附子用量必须视病情要量大。量小则疗效不显，此外，附子还有“坚肌壮骨”、“好颜色”的美誉。川草乌的作用基本相同，均具有明显镇痛和局麻作用。临床上以疼痛为主的瘴证，笔者认为不论其属寒屑热均可在基本方上加用制附子，制川草乌。此3味药，川草乌善于止痛，附于优于散寒，要注意的是服药期间不要饮酒，因乙醇能促乌头碱的吸收，从而加强附于的毒性，导致中毒。亦不可与麻黄同用，以免产生不良反应，可伍以秦艽，以增强镇痛之功。
, 百拇医药
鸡血藤、活血藤均有强筋壮骨，调经活络，祛瘀止痛之功，鸡血藤养血之功优于活血藤，而活血藤更适于活血，故我喜二味并用，于血虚而兼瘀者的瘴病，二药相得益彰，以冀补血而不滋腻，活血而不伤气。
对于瘁证偏风者，川芎一药是必不可少的。因川芎为血中之气药，可行血而灭风，又有祛风作用。中医治法中有通因通用，塞因塞用，寒因寒用，热因热用，我认为还应有川芎之类祛风行血之“行因行用”。瘴证偏风则疼痛游走可谓行因，川芎作用行而不守可谓行用。近年来对于雷公藤治疗瘁证的极道很多，有效率为87.74～98.4%，已被公认为是治疗瘁证的有效药物。雷公藤有清热解毒，祛风除湿，消肿止痈的作用，对疼痛以关节周围组织，尤其是肌肉竣痛不止，疗效轻好。我对该药的体会是对肌肉筋脉疼痛的缓解效优于骨节间者。对于顽瘁或伴有关节挛缩变形者，祛风之品当灵活加用，我常加全蝎一条，或用乌梢蛇一条，除去头部与外皮，酒制后，研成粉末分吞，疗效较满意。
对于瘁证的服药时间最好是在早晨与夜唾前各服l次，因瘁证患者活动障碍以展起为甚，其疼痛以夜间加剧，晨晚分服中药，意在病作前及时截治，有利于药效的发挥，控制病情发展。同时宜注意环境的冷暖，防止外邪侵袭，而且还应长期进行功能锻炼，以防止关节挛缩、变形、加快功能的恢复。
, 百拇医药
最后，谈一下瘁证的外治法，因外用药物可直接对病灶发挥作用，且多可舒筋活血止痛，性味辛温香窜，可使局部气血活动加强，此又有助于内服药物作用的发挥，所以临床上我常在内治法的基础上辅以外治法，常用的有巴豆饭敷法，止痛擦剂，解痛布，熏洗法等，此外还有按摩，针炙等法。
(3)验案举例
杨××，男，46岁，教师。1984年8月2日初诊。患者全身关节酸痛，以肘滕关节为剧，延今5载。经×医院确诊为风湿性关节炎，屡服中西药罔效，病情逐渐加重。经他院建议转我处诊治。时值炎热酷暑，思者竞身着棉衣，自觉恶风畏寒，四肢不喧，肘膝关节肿胀竣痛，屈伸不利，精神倦怠，纳谷寡味，便稀溲清。脉象沉细，苔白腻，舌质淡。查体温38.8℃，白细胞总数12200/立方毫米，分类；中性72%淋巴28%。血沉60毫米/4、时，抗“O”为12007单位。此屑寒湿蕴于经络肌表，气血不畅，营卫失和而成痈瘴(风湿性关节炎)。治宜除寒渗湿，通络和营为法。自拟三仙场合三妙丸加味进治。处方：
, 百拇医药
仙灵脾20克，仙茅、咸灵仙、怀牛膝、鸡血藤、活血藤、干地龙各15克，制附块、制川乌、制草乌、川桂枝各12克，苍术、黄柏各9克。另用小乌梢蛇一条，除去头部与外皮，酒制后，研成细末分吞。外用解痈布。
8月17日二诊：肘膝关节剧疼减轻，余恙如前。仍以原方增大温阳药量。制附块、制川草乌、川桂枝均加至20克再进。
9月1日三诊：药后四肢转温，不恶寒，肘膝关节活动自如，疼痛消失，精神亦振，纳谷明显增加。实验室各项有关检查均已在正常值范围。再拟前方去附块、川草乌、黄柏、加秦艽、当归、丹参各15克，川芎12克。以白密为丸，日服3次，每服15克。
9月20日四诊：临床症状消失，实验室检查仍在正常值范围。嘱停药追访5年，病情稳定，未有复发。
按：本案瘁证，关节以疼痛为主，又有在炎暑之季身着冬衣，肢冷畏寒，便稀按清，脉象沉细，苔白质淡之证，可谓痛瘁。但息者又有关节肿胀，活动欠利，苔白腻神困等湿邪为思之象，而知湿邪在本案病变形成的作用仅次于寒邪，故本案三邪致病中以寒邪为主，湿邪其次，风邪又次之，故以三仙汤(仙灵脾、仙茅、威灵仙)温肾壮阳而祛寒，温通经络而止痛，三妙丸祛湿为辅，又可通络，兼以加味药祛风通络止痛，增以附块，川草乌、川桂枝、鸡血藤、活血藤以加强其温通经络止痛的作用。兼以干地龙，乌梢蛇祛风。全方虽对风寒湿三邪均兼顾施治，但主次有别，从而较快地治愈了疾病。 李济仁
, 百拇医药
治疗瘁证的经验(一)
《索向·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而与瘁。其风气胜者为行瘁，寒气胜者为痛瘁，湿气胜者为着瘴。”《金匮要赂》提出“厉节”属瘴证范畴。沈金鳌云：“白虎厉节成，痛瘁之一证也，以其痛循厉节遍身百节，故曰厉节，以其痛甚如虎咬，故曰白虎厉节。
凡是人体肌表，经络遭受风、寒、湿邪侵袭，使气血运行不畅，引起部分筋骨、肌肉、关节的疼痛、酸楚、重着、麻木以及屈伸不利等疾思的，统称为瘁证。瘴证，实包括现代医学的风湿性关节炎及类风湿性关节炎等疾病。瘁证若急性发作，见红肿者当热瘴，治疗用生地为主，每次用50～150克。按《本经》记载：“地黄除瘴”。又据现代药理研究，地黄大量应用有激素样作用，而无激素的副作用。生地黄有滋阴清热作用，故用于热瘴最为合适，若关节疼痛可再加五加皮、地骨皮、钻地风等。若为一般瘁证，则用防风、独活祛风解表，疼痛可加乌头等。古代虽分为行瘁、痛瘴、着瘁三类，但据临床经验，三者以行痹、痛瘴为多见，着瘁少见。行瘁与痛痹二者相比以痛瘁为多见，痛瘁之成因偏于寒胜，治疗以宰温镇痛为主，用药以附于、乌头配肉佳或桂枝效果为好，也可再加用乳香，没药等活血止痛药物。按中药性分寒、热、温、凉，治疗也分寒热辨治。寒者热之，寒证用热性药是为正治。若寒证用寒性药，是为反治，有时考虑治疗效果，在治疗寒证时，用寒性药加入热性药内，是为反佐，以达到治疗效果。治疗着瘁，多见浮肿，用利尿药并不消肿，必须加入活血药，活血通脉方可去肿。
, 百拇医药
治疗瘁证验方：生地50克，威灵仙15克，秦艽9克，蚕沙30克，乌梢蛇(或白花蛇)9克。
加减：若痛甚，可加乌头或附于、或再加乳香、没药；若肿甚可加当归、赤芍等活血通脉药；若为急性期，酌加茯苓、车前于等利尿药；若关节变形者，加用活血养阴药，如当归、赤芍、生地、玄参、黄精、玉竹、伸筋草；若关节疼痛又变形者，可加附于、白芍；若缠绵长期难愈者，可加党参、黄芪扶正，并加补益肝肾药物，如熟地、桑寄生、白芍等。
病案举例：
例一：风湿性关节炎
梁××男，45岁。面色苍白，形体虚肿，右大腿两侧疼痛，下肢关节疼痛重着，肢体麻木，活动不便，肌肤常有麻木感，口淡不渴，舌苔白腻，脉濡细。西医诊为风湿性关节炎，证届湿邪留滞，阻闭气血，以防已黄茂及当归四逆汤加减。处方：
, 百拇医药 黄芪15克，防已9克，苍术9克，当归9克，桂枝9克，附子12克，木通6克，细辛3克，薏苡仁15克，秦艽9克，14剂，另服活络丹。
按：本案为着瘁，方用黄芪防已汤合当归四逆汤。重用黄芪益秘，配防已、苍术、苡仁去湿；当归与木通、细辛、桂枝相配，活血通络，养血荣筋；术、附同用，可逐在里之湿邪。服上方2个月后，虚肿尽退，肢体能活动，下肢重着疼痛减轻，辅以体育锻炼而愈。
例二：类风湿性关节炎
夏××，女，29岁。3个月以来，全身关节游走性疼痛，指关节呈棱形肿大、屈伸不利。经西医诊断为“类风湿性关节炎。”抗“O”750n，血沉30mm/b。用桂枝芍药知母汤主治。处方：
桂枝12克，芍药9克，甘草6克，麻黄6克，附子5克(先煎半小时)，知母9克，白术9克，生姜9克。14剂。
, 百拇医药
药后自觉症状好转，照上方加黄芪15克。共服药28剂，全身关节疼痛消失，手指关节梭形肿大消退，经化验检查：抗“O”小于320b，因沉6mm/n。
按：佳酸芍药知母汤为《金匮》治诸肢节疼痛”而风湿偏胜之方。以桂枝、麻黄、防风，祛风逐湿解其表；芍药、知母、甘草养阴清热和其里；术、附同用，通阳逐湿。为治疗类风湿性关节炎较好的方剂。
例三：痛瘁
姚××，女，47岁，痛瘁自颈侧行至巅，肩脊亦酸痛，为时已久，常发作，舌淡、苔白、脉细泫。取葛根汤加减。处方：
葛根9克，麻黄9克，桂枝9克，当归9克，鸡血藤15克。7剂。
按：《本经》。记载：葛根治“诸瘁”。本案瘁痛自颈侧及肩脊，故取葛根为主药，辅以桂、麻、温经祛风寒，佐以当归、鸡血藤，活血通活，故效颇捷。
, http://www.100md.com
例四：寒瘁
秦××，男，53岁。右膝关节能伸难曲，曲则疼痛非常，遇热稍舒，若冬日遇寒痛更甚。舌苔白，脉弦。仿乌头汤法。处方：
制川乌9克，白芍15克，木瓜9克，五加皮15克，伸筋草5克，秦充9克，生地60克。7剂。
药后，关节略能屈伸，痛减。续方4剂，带回服用。
按：本案为寒瘁，仿乌头汤法，以制川乌，驱寒逐湿为主药，与芍药同用治关节风湿疼痛，芍药、木瓜及伸筋草同用可乎肝舒筋。姜老说：“生地，《神农本草经》载治瘁，大量使用有强的松激素作用，而无副作用，用治风湿效果较好。”
例五：寒瘁
黄××，男，49岁，患风湿性关节炎已7年，下肢浮肿，关节疼痛较剧，遇寒更甚，得暖则减。关节屈伸不利，后背常有冷感、舌谈、苔白、脉泫紧。以附子汤加减。处方：
, 百拇医药
附子9克，党参9克，黄茂15克，茯苓12克，白术12克，芍药9克，桂枝9克。7剂。
药后，痛势减轻，浮肿及背冷感亦均好转，续方7剂。
按：本案辨证为寒瘁，病程已久，故以附子汤加黄芪温阳益气以扶正。参、芪与苓、术同用，可益气利水消肿。附子加桂枝同用，温血脉，有强心作用，增加心输出量，可改善后背冷感。
例六：坐骨神经痛
姜××，男，39岁。久坐则腰痛如折，多走则腰痛难禁，西医诊断为坐骨神经痛。舌一侧见有瘀紫斑，脉弦。活血化瘀为治则。处方：
桃仁9克，庶虫9克，制大黄9克，威灵仙9克，五加皮15克，蚕沙9克，秦艽9克。14剂。
按：姜老说：“坐骨神经痛，多由风湿性坐骨神经炎与腰椎间盘脱出症引起，亦可由外伤引起，均属中医瘁证范畴。”本案瘀证明显，方取下瘀血汤加减，药后痛减，瘀紫斑逐渐消失。
, 百拇医药
例七：瘁证
李××，男，44岁，今年4月，腰痛欲折，右下肢亦痛，足跟痛不耐久立、苔白、脉右寸弱。补益肝肾为主。处方：
熟地15克，生地9克，桑寄生30克，菟丝于9克，牛膝9克，黄芪15克，当归9克，五加皮15克，杜仲12克，蚕沙15克。14剂。
药后有进步，续方14剂。
按：本案病瘁日久，肝肾既虚，气血亦不足，故需以补为主，攻补兼施。其中蚕沙一味为治瘁有效药物。因其善于祛风逐湿，故凡风湿瘁痛均可用之。
例八：痛风
戴××，女，39岁。关节酸痛，系产后引起，右肩痛，欠灵活，指关节肿大，天阴剧痛。古籍谓之“痛风”。处方：
, 百拇医药
威灵仙9克，秦芜9克，生地60克，五加皮15克，玉竹15克，稀签草15克，制草乌5克。14剂。
药后诸症减，续方1.4剂治愈。随访3年未复发。
按：此案产后气血已虚，风寒湿邪乘虚而入，留着不去，以致一身关节酸痛。治用祛风、散寒、除湿诸药，以逐邪外出。姜老经验：五加皮配制草乌，治关节疼痛，效果较好。 姜春华(戴克敏整理)
治疗瘁证的经验(二)
宋向元老中医、临床、执教数十年，对瘁证治疗颇有独到之处，收效颇佳。
(1)治瘁常法
治疗瘁证常法，多以祛风散寒，燥湿活络为主。常用方药：防风9克，防已9克，秦艽6克，桂枝6克，川芎9克，苍术9克，黄柏6克，木香(少量)、甘草(少量)。在此方基础上可随证加减：
, http://www.100md.com
①关节痛甚加松节、乳香；
②肌肉痈甚加桑枝、桑寄生；
③周身痛加当归、威灵仙；
④上肢涌加茯苓、陈皮；
⑤下肢痛加杜仲、牛膝；
⑥皮肿气滞者重用木香，加用五加皮；
⑦顽瘁血滞者加桃仁、红花；
⑧偏寒加川乌、草乌；
⑨偏热者加芍药、知母。
⑩按风寒湿辨证用药疗效不佳，应考虑有气血凝滞的因素，此时可加延胡索(气分药)、当归(血分药)、肉佳(祛寒药)、多获良效。也可根据王清任之“瘁证有瘀血说”，用其身痛逐瘀汤治之，效果也好。方药是：秦艽6克，川芎9克，桃仁12克，红花12克，生甘草9克，没药9克，当归9克，五加皮6克，香附6克，牛膝9克，羌活9克，没药9克，当归9克，五加皮6克，香附6克，牛膝9克，地龙6克。发热加苍术、炒黄相(即二妙丸)，体虚加黄茂。
, 百拇医药
以上是治疗风、寒、湿瘴通用的常法。
(2)治瘁变法
治疗瘁证除掌握风、寒、、湿瘁通用的方药外，还要掌握常法中之变法。以痹证分类进行辨证施治，或用具有代表性成方治之，均可收到满意的效果。
痛痹为寒胜，但往往用祛寒药或针炙等治疗效果不佳。如民间俗称“寒腿”实际多属痛痹，曾治一矿工患者，自诉两腿如冰样感，盖厚被也不觉暖。经多方治疗效果不佳，患者两腿冰冷不温，乃素阳虚虚衰，气血凝滞所致。方用当归四逆汤(当归、桂枝、芍药、细辛、炙甘草、大枣、通草)助阳通滞。服药3剂，两腿冰冷感大见好转，继服之，上述症状基本消除，收效很好。临床证明，此方治疗闭塞性脉管炎效果亦佳。
行瘁为风胜，其疼痛性质多为游走不定，但也有痛有定处者。如用一般散风药收效不大，可用药精力专的经验方“三两三”治之可获效。对痛无定处者，其“三两三”方药是：当归尾30克，川芎30克，金银花30克，生甘草9克；对痛有定处者，其“三两三”方药是：当归身30克，赤芍30克，金银藤30克，生穿山甲9克，滇三七未0.9克为引。
著痹为湿胜，特点是局部肿重而痛轻，多居气血阻滞或痰积。可用导痰汤加利湿药。如有瘀血可加活血药治之，若效果不显，可改用控涎丹(用丸剂，不用汤)有效。如有轻微发热可用三仁汤加减较好。若发热较重则效果差。
同时，治疗痹证，须注意两个问题。一是治疗痹证不必打听于风寒湿的敌病因素，应参考虑后世医象发展的成就，如瘀血说，湿痰说，体质说等进行辨证施治。二是要掌握证与方的主要精神，只要认证准确，就可以用针对性较强的成方治疗，同样会收到满意效果。 (温光远整理), 百拇医药