早期机械通气可减少SARS病人的激素用量
目的 探讨重症SARS患者早期应用机械通气与激素用量的关系。
方法 通过对30例重症SARS患者早期机械通气和激素治疗及其对照组的研究，观察其疗效。
结果 重症SARS患者早期机械通气可明显减少激素用量(35%)，缩短激素应用时间及住院时间(P<0.01)。
结论 重症SARS患者宜早行机械通气，以减少其副作用。
重症SARS病人的主要临床表现为进行性呼吸困难、喘憋、严重低氧血症，病理改变为肺泡和肺间质水肿、渗出；透明膜形成(ALI/ARDS)，肺部病灶进展明显，呈毛玻璃样改变。目前的治疗除抗感染及对症支持治疗外，主要是早期应用机械通气和激素治疗。而大量应用激素明显抑制机体的免疫力，导致感染等并发症，延缓病情。我们通过对30例重症SARS病人早期应用机械通气及其对照研究，发现早期应用机械通气可显著减少激素的用量。
, 百拇医药
资料与方法
1.入选标准：
① 所选60例病人全部为诊断明确的重症SARS病人，发病时间一般在5～12天。(表1)
表1 将60例病人随机分为A、B组，分组情况如下：
分组
年龄
性别
喘憋胸闷
血气分析
WBC(千)
X线胸片
, 百拇医药
男
女
PaO2
SpO2
A组
18-47
16
14
30
45～70
80～92
2～8
单叶或多叶病变
, 百拇医药
B组
21-48
16
14
30
45～70
82～93
2.3～8
单叶或多叶病变
注：血气分析条件：吸氧浓度：3～5L/分
② SARS临床诊断标准和重症SARS的诊断标准参照2003年5月4日卫生部颁发的标准执行。
2.治疗：
, http://www.100md.com
每组病人均给予常规治疗，如抗感染、免疫调节、营养支持及纠正酸碱平衡及电解质紊乱。A组病人给予经鼻面罩无创机械通气治疗(BIPAP Hamnany或BIPAP Synchrony)，机械通气条件在鼻导管吸氧3～5 L/分的情况下，血气分析提示
PO2<70 mmHg，SpO2<93%。通气方式持续气道正压CPAP或BIPAP S/T模式，参数 CPAP 6～15
cmH2O，S/T：PI：8～20
cmH2O，PE：4～12 cmH2O
FiO2：6～12 L/分。B组由于早期医疗器械不足，未能及时行机械通气治疗。
激素治疗：A、B组病人全部给予激素治疗，应用甲泼尼龙静脉点滴治疗，剂量从40mg开始，根据病情及治疗需要调整剂量。
, 百拇医药
结 果
(见表2至表5)
表2 A、B组SARS病人病情好转统计表
组别
呼吸困
难好转
胸闷
胸痛
四肢关节痛疼好转
虚弱乏力好转
氧合明
显改善
, 百拇医药
胸片病灶
明显吸收
平均住
院时间
A组(天)
1～2
2～5
5～7
4～8
1h～1天
7～12
28
B组(天)
, 百拇医药
3～6
3～6
5～10
6～12
1～3天
13～15
37
表3 A、B组SARS病人病情好转统计表
组别
40mg
80mg
160mg
, 百拇医药
320mg
640mg
720mg
960mg
激素平均应用时间
A组(人)
2
16
9
2
1
5～12天
B组(人)
, 百拇医药
2
3
12
8
4
1
10～18天
表4 A、B组SARS病人血气分析结果统计表
入选
标准
24h
48h
72h
, 百拇医药
5天
8天
10天
12天
PO2
A
55～70
95～108
97～113
98～103
97～112
94～98
96～120
, http://www.100md.com
94～99
B
55～70
55～75
70～85
87～92
93～95
89～93
91～94
89～96
SpO2
A
85～90
, http://www.100md.com
98～100
97～100
98～100
96～100
96～98
94～99
96～100
B
85～90
86～92
88～93
91～94
92～94
, 百拇医药
93～96
92～96
93～98
表5 A、B组病人机械通气及激素治疗效果统计表
组别
病情好转时间
激素最大用量
激素平均
应用时间
平均住院时间
死亡病例
A组
, 百拇医药
1～3天
640mg
8～15天
28
0
B组
3～5天
960mg
12～13天
37
3
讨 论
严重急性呼吸综合征(SARS)是一种人类从未遭遇过的传染病，传染性强，危害大。主要临床表现为发热、咳嗽、喘憋、头痛及四肢关节疼痛，病情进展迅速，很快出现呼吸衰竭(I型呼吸衰竭)。患者胸片提示肺内病变进展明显，对SARS病人的肺活检发现，病人肺部呈现大片实变，肺组织早期损伤表现为炎性渗出、肺水肿包括弥漫性肺泡损害、透明膜形成和单核细胞浸润等。提示此时已有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的征兆。
, 百拇医药
目前，早期治疗除了抗感染及对症治疗外，呼吸支持及糖皮质激素的应用成为重要的治疗手段。由于病人早期即可出现ALI/ARDS表现，因此机械通气成为有效的治疗手段。有效的呼吸支持可帮助患者渡过急性期，进入恢复期。机械通气时，通过正压通气可以减少呼吸窘迫造成的高呼吸功耗，ALI/ARDS患者呼吸衰竭时，机械通气的呼气末正压(PEEP)有助于改善氧合。因此，当单纯吸氧不能保证氧合，或患者出现明显呼吸肌疲劳征象时，应及时考虑进行机械通气。
本文治疗组30例患者由于我们仔细观察病情，恰当掌握机械通气指征，及时给予机械通气治疗，病人全部渡过危险期，缺氧改善明显，病情好转时间1～3天(对照组3～5天)，平均住院时间28天(对照组37天)，与对照组相比有明显差异(P<0.01)。而对照组病人由于早期医疗器械供应不足，未能及时行机械通气治疗，只能给予对症处理，病情恢复相对缓慢，氧合改善差，甚至个别病例病情迁延不愈，3例治疗无效死亡。同时，由于早期给予机械通气治疗，有效地改善了喘憋及缺氧等症状，延缓了病变的进展，明显减少了糖皮质激素的用量(减少35%)以及糖皮质激素应用时间(平均缩短7天)(P<0.01)。因此，临床上应根据病情及时给予机械通气，合理使用糖皮质激素，避免由于大量长期应用糖皮质激素而引起的免疫力降低、二重感染及其并发症。本文对照组3例死亡患者就是由于未能及时行机械通气，激素用量较大，导致肺部细菌及霉菌感染，治疗无效死亡。
糖皮质激素应从小剂量开始，根据病情调整。在保证疗效的情况下，尽量减少激素用量及应用时间。机械通气方式首选无创正压通气，CPAP方式。常用压力水平为4～10
cmH2O。应选择适当的面罩，并应持续应用(包括睡眠时)，暂停时间不超过30分钟，直到病情缓解。当患者有呼吸肌疲劳和二氧化碳滞留明显时PCO2>80 mmHg，可采用BIPAP S/T方式，给予正压支持，增加通气量，缓解呼吸肌疲劳。对于病情进一步加重，或无创通气不能耐受者，应该及时考虑进行有创正压通气治疗。, 百拇医药(北京胸科医院 刘前桂 冯俐 李兵 程斌 目的 探讨重症SARS患者早期应用机械通气与激素用量的关系。)
方法 通过对30例重症SARS患者早期机械通气和激素治疗及其对照组的研究，观察其疗效。
结果 重症SARS患者早期机械通气可明显减少激素用量(35%)，缩短激素应用时间及住院时间(P<0.01)。
结论 重症SARS患者宜早行机械通气，以减少其副作用。
重症SARS病人的主要临床表现为进行性呼吸困难、喘憋、严重低氧血症，病理改变为肺泡和肺间质水肿、渗出；透明膜形成(ALI/ARDS)，肺部病灶进展明显，呈毛玻璃样改变。目前的治疗除抗感染及对症支持治疗外，主要是早期应用机械通气和激素治疗。而大量应用激素明显抑制机体的免疫力，导致感染等并发症，延缓病情。我们通过对30例重症SARS病人早期应用机械通气及其对照研究，发现早期应用机械通气可显著减少激素的用量。
, 百拇医药
资料与方法
1.入选标准：
① 所选60例病人全部为诊断明确的重症SARS病人，发病时间一般在5～12天。(表1)
表1 将60例病人随机分为A、B组，分组情况如下：
分组
年龄
性别
喘憋胸闷
血气分析
WBC(千)
X线胸片
, 百拇医药
男
女
PaO2
SpO2
A组
18-47
16
14
30
45～70
80～92
2～8
单叶或多叶病变
, 百拇医药
B组
21-48
16
14
30
45～70
82～93
2.3～8
单叶或多叶病变
注：血气分析条件：吸氧浓度：3～5L/分
② SARS临床诊断标准和重症SARS的诊断标准参照2003年5月4日卫生部颁发的标准执行。
2.治疗：
, http://www.100md.com
每组病人均给予常规治疗，如抗感染、免疫调节、营养支持及纠正酸碱平衡及电解质紊乱。A组病人给予经鼻面罩无创机械通气治疗(BIPAP Hamnany或BIPAP Synchrony)，机械通气条件在鼻导管吸氧3～5 L/分的情况下，血气分析提示
PO2<70 mmHg，SpO2<93%。通气方式持续气道正压CPAP或BIPAP S/T模式，参数 CPAP 6～15
cmH2O，S/T：PI：8～20
cmH2O，PE：4～12 cmH2O
FiO2：6～12 L/分。B组由于早期医疗器械不足，未能及时行机械通气治疗。
激素治疗：A、B组病人全部给予激素治疗，应用甲泼尼龙静脉点滴治疗，剂量从40mg开始，根据病情及治疗需要调整剂量。
, 百拇医药
结 果
(见表2至表5)
表2 A、B组SARS病人病情好转统计表
组别
呼吸困
难好转
胸闷
胸痛
四肢关节痛疼好转
虚弱乏力好转
氧合明
显改善
, 百拇医药
胸片病灶
明显吸收
平均住
院时间
A组(天)
1～2
2～5
5～7
4～8
1h～1天
7～12
28
B组(天)
, 百拇医药
3～6
3～6
5～10
6～12
1～3天
13～15
37
表3 A、B组SARS病人病情好转统计表
组别
40mg
80mg
160mg
, 百拇医药
320mg
640mg
720mg
960mg
激素平均应用时间
A组(人)
2
16
9
2
1
5～12天
B组(人)
, 百拇医药
2
3
12
8
4
1
10～18天
表4 A、B组SARS病人血气分析结果统计表
入选
标准
24h
48h
72h
, 百拇医药
5天
8天
10天
12天
PO2
A
55～70
95～108
97～113
98～103
97～112
94～98
96～120
, http://www.100md.com
94～99
B
55～70
55～75
70～85
87～92
93～95
89～93
91～94
89～96
SpO2
A
85～90
, http://www.100md.com
98～100
97～100
98～100
96～100
96～98
94～99
96～100
B
85～90
86～92
88～93
91～94
92～94
, 百拇医药
93～96
92～96
93～98
表5 A、B组病人机械通气及激素治疗效果统计表
组别
病情好转时间
激素最大用量
激素平均
应用时间
平均住院时间
死亡病例
A组
, 百拇医药
1～3天
640mg
8～15天
28
0
B组
3～5天
960mg
12～13天
37
3
讨 论
严重急性呼吸综合征(SARS)是一种人类从未遭遇过的传染病，传染性强，危害大。主要临床表现为发热、咳嗽、喘憋、头痛及四肢关节疼痛，病情进展迅速，很快出现呼吸衰竭(I型呼吸衰竭)。患者胸片提示肺内病变进展明显，对SARS病人的肺活检发现，病人肺部呈现大片实变，肺组织早期损伤表现为炎性渗出、肺水肿包括弥漫性肺泡损害、透明膜形成和单核细胞浸润等。提示此时已有急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的征兆。
, 百拇医药
目前，早期治疗除了抗感染及对症治疗外，呼吸支持及糖皮质激素的应用成为重要的治疗手段。由于病人早期即可出现ALI/ARDS表现，因此机械通气成为有效的治疗手段。有效的呼吸支持可帮助患者渡过急性期，进入恢复期。机械通气时，通过正压通气可以减少呼吸窘迫造成的高呼吸功耗，ALI/ARDS患者呼吸衰竭时，机械通气的呼气末正压(PEEP)有助于改善氧合。因此，当单纯吸氧不能保证氧合，或患者出现明显呼吸肌疲劳征象时，应及时考虑进行机械通气。
本文治疗组30例患者由于我们仔细观察病情，恰当掌握机械通气指征，及时给予机械通气治疗，病人全部渡过危险期，缺氧改善明显，病情好转时间1～3天(对照组3～5天)，平均住院时间28天(对照组37天)，与对照组相比有明显差异(P<0.01)。而对照组病人由于早期医疗器械供应不足，未能及时行机械通气治疗，只能给予对症处理，病情恢复相对缓慢，氧合改善差，甚至个别病例病情迁延不愈，3例治疗无效死亡。同时，由于早期给予机械通气治疗，有效地改善了喘憋及缺氧等症状，延缓了病变的进展，明显减少了糖皮质激素的用量(减少35%)以及糖皮质激素应用时间(平均缩短7天)(P<0.01)。因此，临床上应根据病情及时给予机械通气，合理使用糖皮质激素，避免由于大量长期应用糖皮质激素而引起的免疫力降低、二重感染及其并发症。本文对照组3例死亡患者就是由于未能及时行机械通气，激素用量较大，导致肺部细菌及霉菌感染，治疗无效死亡。
糖皮质激素应从小剂量开始，根据病情调整。在保证疗效的情况下，尽量减少激素用量及应用时间。机械通气方式首选无创正压通气，CPAP方式。常用压力水平为4～10
cmH2O。应选择适当的面罩，并应持续应用(包括睡眠时)，暂停时间不超过30分钟，直到病情缓解。当患者有呼吸肌疲劳和二氧化碳滞留明显时PCO2>80 mmHg，可采用BIPAP S/T方式，给予正压支持，增加通气量，缓解呼吸肌疲劳。对于病情进一步加重，或无创通气不能耐受者，应该及时考虑进行有创正压通气治疗。, 百拇医药(北京胸科医院 刘前桂 冯俐 李兵 程斌 目的 探讨重症SARS患者早期应用机械通气与激素用量的关系。)