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中医临床禁忌系列讲座:臌胀
http://www.100md.com 2003年8月21日 《中国中医药报》 第2002期
     臌胀是指以腹部胀大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要特征的病证。其中仅腹胀大,不兼肢肿,并见头面四肢消瘦的称为单腹胀。臌胀属临床重证,古人把本病列为“风、痨、臌、膈”四大难证之一,可见其受重视程度。《灵枢·水胀》指出:“臌胀何如?岐伯曰:腹胀,身皆大,大与肤胀等也。色苍黄,腹筋起,此其候也。”其中较详细地描述了臌胀与一般腹胀的鉴别,主要特征在于腹大而腹筋暴露,色苍黄。本证主要涉及西医学之肝炎肝硬化、血吸虫病、腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎等病。

    诊断注意事项

    临证时应围绕主症从以下几方面加以辨析:

    1.首重西医学病因检查

    产生腹水的原因和疾病有很多,常见的有肝硬化、肿瘤和结核性腹膜炎等。①肝硬化引起的腹水多有慢性肝病史,血ALT、AST、胆红素、血清γ-球蛋白增高,血白蛋白、血红蛋白、血小板降低。体检可见肝掌、蜘蛛痣和脾大等体征。另外,这里要强调凝血酶原时间(PT)与活动度(PTA)、血清胆汁酸应作为肝病的常规检查项目,它作为评价肝病的预后指标有极大的价值。如PTA降至40%以下时,其预后极差。长期的高胆汁酸则提示肝病的慢性化。②有的消化道肿瘤或妇科肿瘤常以腹水为首发症状。如考虑肝癌继发于肝炎或肝硬化者,应检查甲胎蛋白(AFP)、转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(AKP)等。其中,AKP与GGT能反映胆汁的淤滞情况,但对于肝病后者较前者更为敏感,而且动态观察GGT有助于转移癌的发现;考虑其它消化道肿瘤时要检查血清肿瘤标记物如癌胚抗原(CEA)、CA19-9、CA50、CA242等,并进一步作B型超声、CT等影像学检查。癌性腹水多呈血性。结核或肿瘤难以区别时,应行腹腔镜检查。③如为中青年女性,腹水伴有低热、盗汗、血沉增快、腹部可疑压痛、反跳痛、可疑揉面感而血白细胞不高,应考虑结核性腹膜炎的可能。④其他如缩窄性心包炎、下腔静脉阻塞、慢性肾病等疾病在病因诊断时也应考虑到。
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    2.注意伴随症状

    单纯腹水而无全身水肿,或先有腹水而后水肿者多为肝硬化失代偿期、消化道或妇科肿瘤转移等;腹水伴有全身水肿多见于心力衰竭、肾病综合征;腹水伴黄疸、肝脾肿大多为肝硬化失代偿期或充血性心力衰竭;腹水伴腹壁静脉曲张多见于肝硬化门静脉高压、下肢静脉阻塞。

    3.强调中医辨证 ①辨虚实。本病多属本虚标实、虚实错杂之证。标实有气滞、血瘀、水停的不同;本虚有脾气虚、脾阳虚、脾肾两虚、气阴两虚、肝肾阴虚的不同。一般而言,热者多实,寒者多虚;脉滑有力者多实,脉微细者多虚;形色红黄,气息粗壮者多实,形色憔悴,声音短促者多虚;年轻少壮,气血壅滞者多实,中衰积劳,神倦气怯者多虚。②辨病位。臌胀之病位主要在肝、脾、肾三脏。如腹大胀满,按之不坚,胁肋或胀或痛,攻窜不定,病位在肝;腹大胀满,食少脘痞,四肢困重,疲倦无力,病位在脾;腹大坚满,腹筋显露,胁腹刺痛或有积块,病位在肝脾;腹大胀满,精神萎顿,肢冷怯寒,下肢浮肿,尿少,病位在脾肾。
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    临床操作禁忌

    1.忌体检不细致

    首先应确定腹水的存在,腹壁叩诊有移动性浊音是腹水征的重要特点。但一般腹水在1000~1500ml以上才能出现移动性浊音。如有大量腹水时可有液波震颤现象。肝硬化病人仰卧时腰部膨隆呈蛙腹,如由于腹水而腹压显著增加时,可形成脐疝;而结核性腹膜炎因腹膜炎症,腹肌紧张故腹部常呈凸型,有一定鉴别意义。疑诊因肿瘤引起的腹水,体检时要注意浅表淋巴结和腹部包块的触诊。

    如腹水出现腹痛、发热、白细胞增高,体检腹部有压痛、反跳痛、肌紧张,多为合并原发性腹膜炎;腹部触诊有柔韧感,伴有压痛,或触及腹部包块,可能为结核性腹膜炎。

    腹壁静脉显露或曲张时,血流方向检查对鉴别诊断很关键:肝硬化时血流方向正常,即脐上者向上流,腹下者向下流(均为离脐方向),而下腔静脉梗阻时则脐上、脐下血流均向上流。对于缩窄性心包炎来说,颈静脉怒张及奇脉常是重要线索,如肯定有肘静脉压力增高,B超发现下腔静脉增宽,特别是X光片显示心包钙化则可确诊。
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    中医对腹诊也非常重视,常可作为辨证的依据:如腹胀按之不坚,胁下胀满或痛,为气滞湿阻证;腹大胀满,按之如囊裹水,为水湿困脾证;腹大坚满,腹皮绷急扪之灼热,为湿热蕴结证;腹大坚满,脉络怒张,胁腹刺痛,为肝脾血瘀证;腹大但胀满不甚,朝宽暮急,为脾肾阳虚证;腹大胀满不舒,形瘦面黧,为肝肾阴虚证。

    2.忌不注意病情变化

    臌胀与黄疸、积聚、昏迷、血证关系密切。臌胀病人如黄疸逐渐加深加重,预后不良;如突然出现脉数不静或脉大弦紧、心烦不安,病势可能会发生突变,骤然大量吐血、便血,随之伴发手足震颤,狂躁神昏以及尿闭等危重证候;若腹大如瓮,脉络怒张,脐心突出,四肢瘦削,便溏神疲,不思饮食者,为正气大伤,浊邪内盛之候。常见诱发或加重腹水的原因有过度劳累、营养不良、腹泻、感染、上消化道大出血等,临证时必须密切观察。

    3.忌操作不规范

, 百拇医药     (1)腹腔穿刺:腹腔穿刺是诊断腹水存在最直接的方法,而且也是治疗性放腹水的重要手段。穿刺部位应以腹部叩浊音的部位为准,最好结合B型超声定位。术前严格消毒,作诊断性穿刺可选较细针头,治疗性放腹水时可用较粗针头。穿刺前要排空膀胱,以免误刺入肠腔或膀胱。同时要征得病人或家属同意并签字,防止发生医疗纠纷。

    (2)腹腔镜检查:腹腔镜检查的应用越来越广泛,但以下情况属于其禁忌证:腹腔有广泛粘连和出凝血时间显著延长者;已经确诊的肝硬化门脉高压和腹水。

    治疗处方禁忌

    臌胀应注意及早诊治,预防或截断病情发展,减少合并症的发生。

    1.病因治疗禁忌

    (1)活动期的肝炎肝硬化应积极控制和减少肝脏炎症,选用适当的保肝药物。目前中医药治疗肝硬化较多地应用当归、赤芍、丹参、桃仁等活血化瘀药物,可能对预防和减轻肝纤维化有一定作用,但对于出血倾向明显者,要避免长期大量使用,以防络伤加重出血。对下腔静脉阻塞和缩窄性心包炎引起的腹水,选择手术可能彻底治愈。
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    (2)肝炎肝硬化应忌用黄药子、五倍子、雷公藤、朱砂、雄黄等肝毒性中药;慢性肾炎或肾病腹水者应禁用如关木通、广防己、马兜玲、青木香、天仙藤、寻骨风等含马兜玲酸属中药以及氨基糖甙类、四环素类等肾毒性西药;结核性腹膜炎应慎用类固醇激素药物。

    (3)为降低门脉压力,可采用多种措施,如心得安加硝苯吡啶(或硝酸甘油、可乐宁等)。但应掌握以心率降低平时的25%为准,且不得低于55次/分。

    2.对症治疗禁忌

    (1)利尿剂的应用:对于中度至重度腹水,利尿剂治疗选择总的原则是潴钾药与排钾药合用,循序渐进。具体应遵循“小量、短程、间歇、重复、联合”的方法,即从小剂量开始,每用4~5天停2~3天重复使用,避免单打一。因单用排钾类利尿药作用太强,如使用强烈利尿剂、大剂量利尿剂或大量穿刺放腹水往往容易引起电解质紊乱,而诱发肝性脑病。如此时出现口臭和某些精神症状,常为肝性脑病的前期表现。此外,过分持续、强烈的利尿也往往造成有效血容量的不足,导致肾功能衰竭,发生肝肾综合征。其治疗的标准是体重在1周内减少不超过2公斤。
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    (2)腹水超滤回输术:腹水超滤回输术可减轻腹水又不丢失蛋白,但下列情况应当视为禁忌:并发严重全身感染、心肺功能严重不全、有出血倾向、肝性脑病、炎症性或癌性腹水等,因其可引起凝血异常、食道静脉曲张破裂出血、败血症、心力衰竭等并发症。

    (3)补充蛋白:对有低蛋白血症的腹水病人,补充蛋白有助于提高血浆渗透压从而促使腹水回吸收,同时也可产生利尿作用。一般根据病情每次输入人血白蛋白10~20克。但对有肝性脑病前期或慢性肾功能不全者则不宜使用。

    (4)忌滥用峻剂:中医治疗要忌滥用峻剂逐水药。当腹水严重、腹胀撑急难忍,患者脾胃未败时,可以考虑采用峻剂攻逐利水治疗,但只可暂用,所谓“衰其大半而止”,即中病即止,以免伤及脾胃正气。攻逐之后,并需调理脾胃,巩固疗效。如臌胀以正虚为主,则不能竟用峻剂逐水治疗。

    医嘱禁忌

    1.劳逸适度
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    一般来说腹水患者应注意休息,减少活动。重度腹水应绝对卧床休息,每日记出入量,并详细观察小便颜色及内容物,每周测量体重、腹围1~2次,以了解腹水消长情况,帮助判断病情;病情稳定者,可适当进行轻微体育活动,如散步、打太极拳等,以助脾胃健运,肝气条达,血脉流畅,有利于病情恢复。

    2.加强营养

    充足适当的营养有利于腹水病人的恢复,一般应进食高维生素、充足蛋白质和适量脂肪饮食。但对有肝性脑病前期或慢性肾功能不全的患者则要限制蛋白质入量。

    3.限制钠盐

    限制饮食中的钠盐摄入量相当重要,因为腹水病人常有水钠潴留。对少量至中等量腹水病人钠盐应限制在2g/d以下;中等至大量腹水应限进钠盐1g/d以下;对大量顽固性腹水,尿钠排量小于10mmol,进钠盐应限制在0.5g/d以下。同时还应注意限制水的摄入,一般应控制在1000mm/d。

    4.避免糙硬

    对于肝硬化伴食管、胃底静脉曲张或有出血倾向者,煎炸、辛辣、硬质渣类食物尤在所忌之列,以免划伤血管引起上消化道大出血。

    5.绝对禁酒

    戒酒的意义不仅是对酒精性肝硬化的病人。酒精对肝细胞有直接毒性损害并可伴有消化道炎症,导致营养不良。而酒精性肝硬化对乙肝病毒还有易感性,这对于此类患者来说很可能是雪上加霜的效应。, 百拇医药(张纾难)