微创治疗 保留关节 专家提出：大骨节病可推迟人工关节置换术时间
42岁的张某，患大骨节病，自幼双膝有活动不适感，关节屈曲不彻底，不能完全下蹲，但活动尚满意。近半年右膝活动障碍加重，出现伸直受限，行走时疼痛。X线片可见：右膝关节肥大，关节面变形，失去正常圆滑轮廓，关节间隙窄，股骨滑车和胫骨平台软骨下骨囊变，多家医院建议他进行人工关节表面置换术，但患者很难接受。
是否出现病情加重的大骨节病患者就一定要接受人工膝关节置换呢？
黑龙江省医院骨关节外科、关节镜治疗中心主任吕伟教授对此有独到的见解：大骨节病多为儿童期患病，患者已习惯了变形后的关节功能状态，对关节的活动障碍和疼痛不适具有良好的耐受性。症状的加重往往是因为关节软骨剥脱、游离体形成、滑膜炎症等引起，而X线片表现出的关节改变情况可能在症状加重前已成事实存在。此时，如能摘除游离体、修整关节软骨、切除炎症滑膜等，关节功能将会迅速缓解。上文中提到的患者张某在与吕伟教授沟通后欣然接受了吕伟教授为他实施关节镜下膝关节清理术。术后2个月张某的膝关节已恢复到半年前症状没有加重时的功能状态，甚至感觉更好些。到现在，吕伟教授已治疗这样的大骨节患者67例，98.5%的患者术后功能恢复满意。
人工关节置换术已经成为治疗严重骨关节炎有效的成熟方法。但大骨节患者的关节病变严重，临床症状出现早，什么情况适合于人工关节置换？
吕伟教授的体会是：对50岁～55岁以前的患者，手术时间的早晚是非常重要的。人工关节使用寿命是有限的，患者年龄小，生存时间长，人工关节不可能陪伴他后半生，可能需要一次、甚至两次人工关节翻修手术。另外，年龄较轻者活动能力强，力量大，也加重了人工关节的磨损，缩短人工关节的使用寿命。所以对于年龄较小的患者来说，只要功能满意，人工关节置换手术向后推迟3年～5年也是很有意义的。
那么，应该如何评估大骨节病性骨关节炎的严重程度？如何评价大骨节病的关节功能？
大骨节病是发育期儿童易患的地方性疾病。患儿的软骨细胞异常肥大，骨化障碍，发育受阻，关节失去正常形态。因此，患者在儿童期就已表现出一定的关节功能障碍和不适，如下蹲不完全等。随着关节软骨损伤的出现，一般在20岁～30岁就可出现关节疼痛，且逐渐加重，但疼痛并不剧烈，很少影响患者的正常工作和生活。吕伟教授所收治的67例大骨节病性骨关节炎患者中，仅有1例是以关节疼痛为主诉就医的，他们均表现出对关节疼痛具有良好的耐受性。而此时，他们的膝关节X线片则表现出严重的骨关节炎改变。关节变形，间隙变窄，软骨下骨囊变，关节面不光滑等，但骨质增生往往发生较晚。
患者疼痛和屈伸受限等临床表现明显加重，多是因软骨剥脱形成游离体所致，多数伴有交锁、膝软等症状。如果诊断骨关节炎，骨关节改变如此加重，有较明显的关节功能障，是人工关节置换的绝对适应症，但对大关节病患者来说则不是这样。从病理改变来看，大骨节病的软骨损伤表现为软骨大面积剥脱为主，临床症状的加重主要由软骨碎块，包括较大面积软骨游离移位，绞锁于关节间隙引起，但软骨下皮质骨完整。
在吕伟教授治疗的这组病例中，症状明显加重，最长者为6年，经关节镜清理术后，年龄小于55岁者疗效均满意，迅速恢复到症状加重前的功能。维持时间最长的6.5年，至今功能良好。尽管人工关节置换向后推迟只有几年的时间，但对于较年轻患者讲其意义是非常大的。年龄大于55岁，有骨质增生者，个别人术后早期疼痛加重，恢复期长。关节镜下清理术效果与关节骨质增生程度似有一定关系，吕伟主任目前正潜心探索这一临床科研课题，以期为此类患者提供更加完善的治疗效果。(衣晓峰)
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