临床病历讨论——发热伴肺部阴影2天
病历摘要
患儿男，8个月，因发热伴干咳2天来我院就诊。患儿于入院前2天开始发热，体温38℃～39℃，伴干咳、精神差，无吐泻、抽搐及皮疹等。自服退热药，效果不佳，遂来儿童医院门诊。查血WBC 5.0×109/L，N 26%，L 64%，C反应蛋白(CRP) 120 mg/L，X线胸片显示左上肺可见类圆形片状阴影，因患儿母亲为确诊SARS患者，患儿与其有密切接触，在其母亲病后6天发热，故以SARS收入隔离病房。
体格检查：T 38.3℃，R 30次/分，P 120次/分，BP 80/50 mmHg。神志清，精神差，呼吸平稳，未见缺氧征；左上臂可见卡介苗接种疤痕一枚，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心音有力，律齐，腹部及神经系统检查未见异常。
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病程第2天见左上肺类圆形高密度阴影
入院诊断：SARS。
诊治经过：入院后严密隔离，予静脉滴注阿奇霉素0.1 g/d(相当于10 mg/kg/d)，用3天，停4天，共两个疗程；利巴韦林 0.1 g/d(10 mg/kg/d)静滴3天，后换更昔洛韦10 mg/kg/d共5天；静脉输入人血丙种球蛋白(IVIG)5 g/d(400 mg/kg/d)，共5天；于入院第3天加用甲泼尼龙静点，20 mg/d(2 mg/kg/d)，共5天。上述治疗符合中华医学会儿科学分会呼吸学组推荐的《儿童SARS诊疗方案(试行)》。
住院期间查肝、肾功能正常，心肌酶增高，分别为乳酸脱氢酶(LDH) 366 IU/L、羟丁酸脱氢酶(HBDH) 273 IU/L、肌酸激酶同工酶(CKMB) 10 IU/L、肌酸激酶(CK) 153 IU/L；2周后复查LDH 349 IU/L、HBDH 471
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IU/L，仍高于正常，余项恢复。心电图正常。T淋巴细胞亚群：CD4
T淋巴细胞798/mm3，23%(正常30%～54%)；CD8
T淋巴细胞453/
mm3，13%(正常15%～34%)；自然杀伤细胞(NK)360/mm3，10%(正常5%～27%)，均有所降低，恢复期复查正常。支原体抗体(Mp-Ig)、四病毒抗体均阴性。纯蛋白衍生物(PPD) 1U：(-)。入院时X线胸片示左上肺类圆形高密度阴影至入院第17天复查仍未完全吸收。住院期间多次复查X线胸片，曾先后出现左下、右下、左上肺炎。治疗第4天患儿体温下降，第8天体温完全恢复正常，呼吸道症状消失。住院17天病情好转出院。
病例讨论
8个月婴儿会得SARS吗？
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本病例特点为：小婴儿，急性起病，主要表现为发热伴干咳，有SARS密切接触史，潜伏期6天，肺部体征不明显。胸部X线特点：①发病2天见左上肺类圆形高密度阴影——肺部阴影出现早。②病程中先后出现左下、右下、左上肺部斑片状阴影——炎症随病程进展呈多变性。③出院时(病程20天)左上肺阴影仍未完全吸收——炎症(阴影)吸收较慢。化验血WBC不高，CRP轻度增高。肝、肾功能正常。心肌酶一度增高，2周后渐恢复正常。心电图正常。T淋巴细胞亚群CD4 、CD8 T淋巴细胞 及NK细胞均降低后逐渐恢复正常。Mp-IgM、四病毒抗体均阴性。经阿奇霉素、利巴韦林静滴治疗3天无效，后停利巴韦林换用更昔洛韦治疗并同时加用IVIG及甲泼尼龙治疗，于入院第8天病情明显好转，第17天好转出院。
诊断SARS前须与肺结核和腺病毒肺炎相鉴别
感染科医师A：据以上特点，本患儿诊断应首先考虑SARS，按中华医学会儿科学分会呼吸学组推荐的《儿童SARS诊断标准(试行)》，患儿已符合确诊标准。但是，到目前为止，SARS相关文献报告均显示儿童SARS发病率远较成人低，小婴儿SARS发病率更低，该患儿若确诊SARS，最好能有病原学依据证实。香港中文大学报告10例儿童SARS中，最小者1.5岁；广州儿童医院报告33例儿童SARS，发病年龄集中于3～12岁，仅1例小婴儿。两家医院报告均显示年幼儿童不仅发病率低，且临床表现轻、病程短、放射学改变轻而消退快。本患儿临床表现(发热及放射学改变)相对较重，在没有病原学依据的情况下，尤其是入院初期，应该进行相关的鉴别诊断。首先必须注意认真地排除肺结核病，这也将为后期应用糖皮质激素治疗做好准备。小婴儿肺结核病以原发型肺结核和急性粟粒型肺结核多见。前者常常表现为高热，可达40℃，持续2～3周，有些伴结核中毒症状如纳差、消瘦、盗汗等。有压迫症状时可见痉挛性咳嗽、喘息等。肺部多无阳性体征。胸部X线片典型改变为哑铃状双极阴影；粟粒型肺结核常表现为高热及严重中毒症状，有时伴咳嗽、呼吸急促，胸部X线检查典型改变为密度均匀的粟粒结节。本患儿无结核接触史，已接种卡介苗，查体见卡疤一枚，PPD试验阴性，X线片改变也不支持。另外，若单从结核病的角度看，胸片表现为左上肺类圆形高密度阴影，需排除继发型肺结核，尤其是结核瘤或干酪球，但此类情况不可能发生于小婴儿，因为那是长期慢性活动性结核的病理改变。还应该在入院初期注意与腺病毒肺炎鉴别诊断。
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在我国，腺病毒肺炎北方多见，冬春季高发，好发于6个月～2岁婴幼儿，是婴幼儿肺炎中最严重类型之一。多急骤起病，高热显著，热程7～14天，伴全身中毒症状，咳嗽较剧，易发生呼吸困难、缺氧表现，后期常伴全身多系统损害，尤其是神经系统和循环系统，表现嗜睡、萎靡，可发生中毒性脑病，部分病儿心电图异常，甚至出现心功能不全。发病3～4天，往往出现肺部体征，有叩诊浊音，呼吸音减低及湿罗音。此时胸部X线检查可见两下肺(左下多见)出现片状阴影，并可逐渐融合成较广泛的大片状阴影。肺部阴影吸收较慢，常遗留肺不张、肺纤维化及慢性间质改变。特异性诊断有赖于在恢复期检测到血清腺病毒抗体(IgM阳性)。相比之下，本患儿病情较轻，始终未见肺部阳性体征，肺部阴影为多发转移性病灶而非大片融合病灶，未见神经系统损害，心肌酶一度增高但无心电图改变也无心功能不全表现，病情恢复较快，均不支持腺病毒肺炎的诊断，唯未做腺病毒抗体检测为不足之处。
X线检查可帮助鉴别诊断
, http://www.100md.com 放射科医师：本患儿胸部X线片特点为，在疾病早期(2天)出现左上肺类圆形病灶，病程中相继在左下、右下、左上多部位出现小斑片状阴影，这些病灶均很快吸收，支持急性炎症性病变，符合SARS的X线改变。最近我们总结了18例儿童SARS的X线片特点，本患儿表现与之相符。从放射学角度本患儿可以排除小婴儿肺结核。至于前面提到腺病毒肺炎，其X线胸片表现有特殊性，主要是大病灶片状阴影、密实性融合灶及肺气肿，本患儿可排除。
诊断过程中要注意有无密切接触史
感染科医师B：本例临床确诊SARS，最关键一点在于有SARS密切接触史。虽然总体看来小婴儿急性传染病发病率低，这主要是由于来自母体的特异性及非特异性抗体的保护作用。但对于SARS来说，是人类的一种新传染病，任何人均无保护性抗体，都是易感者。是否感染上SARS，取决于是否有接触史。香港报告的10例儿童SARS，全部都有与受感染成人的密切接触史。北京儿童医院报告18例儿童SARS，其中14例属近距离密切接触，4例为居住小区高发。因此在儿童SARS诊断过程中，特别要强调有否密切接触史。
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皮质类固醇冲击疗法疗效显著
隔离病区医师：SARS是尚未被完全认知的一种全新的疾病，在没有研制出有效的治疗药物之前，人们只能依据以往的经验治疗，更无法准确地判定其疗效。香港首先报告了SARS联合治疗法(类固醇与大剂量利巴韦林联用)并认为疗效肯定，然而美国官方反对利巴韦林用于治疗SARS，他们的依据是体外试验证明，利巴韦林对冠状病毒无效。还有人提出SARS病人长时间大剂量使用利巴韦林，可能引起或加重多器官功能衰竭综合征(MODS)。提出这种观点的人，从SARS死亡患者的尸检中发现淋巴结和脾脏都受到损害，并认为有可能是药物副作用所致。反对者则认为这种损害可能是病毒所致或机体对病毒产生的免疫反应。在联合治疗中，更强调皮质类固醇冲击疗法，本患儿也应用了甲泼尼龙静脉冲击治疗，治疗当日患儿退热，此后病情迅速得到控制，这与香港的报告一致——有时皮质类固醇冲击疗法会产生显著疗效。糖皮质激素疗法是基于SARS尸检报告显示病人肺组织有严重的免疫介导损害，应用糖皮质激素治疗可有效地阻止其进展，从而防止低氧血症、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)及MODS，并在退热方面起到良好作用，使病人渡过难关。但应该强调尽量避免大剂量激素带来的二重感染。
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检验结果为诊断 提供了病原学依据
检验科医师：本患儿最终的检验结果显示：SARS-CoV IgM(+)，SARS-CoV IgG(+)。此结果为患儿确诊SARS提供了病原学依据。另外，本患儿病程中曾进行外周血淋巴细胞亚群检测，结果显示CD4和CD8 T淋巴细胞均显著降低，短期内恢复正常，这与成人的情况一致，即SARS病人在疾病早期已有显著的甚至是极其严重的免疫抑制，此种情况下应用糖皮质激素治疗时应当谨慎，用药时间要短，避免用大剂量冲击疗法。最后诊断：SARS。
点评
本例患儿明确诊断为SARS，并经血清学检验证实，但在入院时提出与病毒性肺炎尤其是腺病毒肺炎鉴别是十分必要的。尽可能排除结核并为后来应用糖皮质激素治疗做好临床准备的做法值得提倡。恢复期重复进行血清学检查为最终确诊提供了证据。这些都是值得借鉴的成功经验。本病例还给我们一个很好的提示——小儿SARS诊断中，有否密切接触史是至关重要的，应特别注意询问，以免漏诊。本例治疗中涉及问题较多，如阿奇霉素、利巴韦林、更昔洛韦，这些药物给婴儿应用时，剂量应如何掌握？毒副作用如何评估？糖皮质激素冲击疗法临床应用的相关问题也很多，有待今后进一步探讨。
申昆玲, http://www.100md.com(王惠玲)
患儿男，8个月，因发热伴干咳2天来我院就诊。患儿于入院前2天开始发热，体温38℃～39℃，伴干咳、精神差，无吐泻、抽搐及皮疹等。自服退热药，效果不佳，遂来儿童医院门诊。查血WBC 5.0×109/L，N 26%，L 64%，C反应蛋白(CRP) 120 mg/L，X线胸片显示左上肺可见类圆形片状阴影，因患儿母亲为确诊SARS患者，患儿与其有密切接触，在其母亲病后6天发热，故以SARS收入隔离病房。
体格检查：T 38.3℃，R 30次/分，P 120次/分，BP 80/50 mmHg。神志清，精神差，呼吸平稳，未见缺氧征；左上臂可见卡介苗接种疤痕一枚，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心音有力，律齐，腹部及神经系统检查未见异常。
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病程第2天见左上肺类圆形高密度阴影
入院诊断：SARS。
诊治经过：入院后严密隔离，予静脉滴注阿奇霉素0.1 g/d(相当于10 mg/kg/d)，用3天，停4天，共两个疗程；利巴韦林 0.1 g/d(10 mg/kg/d)静滴3天，后换更昔洛韦10 mg/kg/d共5天；静脉输入人血丙种球蛋白(IVIG)5 g/d(400 mg/kg/d)，共5天；于入院第3天加用甲泼尼龙静点，20 mg/d(2 mg/kg/d)，共5天。上述治疗符合中华医学会儿科学分会呼吸学组推荐的《儿童SARS诊疗方案(试行)》。
住院期间查肝、肾功能正常，心肌酶增高，分别为乳酸脱氢酶(LDH) 366 IU/L、羟丁酸脱氢酶(HBDH) 273 IU/L、肌酸激酶同工酶(CKMB) 10 IU/L、肌酸激酶(CK) 153 IU/L；2周后复查LDH 349 IU/L、HBDH 471
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IU/L，仍高于正常，余项恢复。心电图正常。T淋巴细胞亚群：CD4
T淋巴细胞798/mm3，23%(正常30%～54%)；CD8
T淋巴细胞453/
mm3，13%(正常15%～34%)；自然杀伤细胞(NK)360/mm3，10%(正常5%～27%)，均有所降低，恢复期复查正常。支原体抗体(Mp-Ig)、四病毒抗体均阴性。纯蛋白衍生物(PPD) 1U：(-)。入院时X线胸片示左上肺类圆形高密度阴影至入院第17天复查仍未完全吸收。住院期间多次复查X线胸片，曾先后出现左下、右下、左上肺炎。治疗第4天患儿体温下降，第8天体温完全恢复正常，呼吸道症状消失。住院17天病情好转出院。
病例讨论
8个月婴儿会得SARS吗？
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本病例特点为：小婴儿，急性起病，主要表现为发热伴干咳，有SARS密切接触史，潜伏期6天，肺部体征不明显。胸部X线特点：①发病2天见左上肺类圆形高密度阴影——肺部阴影出现早。②病程中先后出现左下、右下、左上肺部斑片状阴影——炎症随病程进展呈多变性。③出院时(病程20天)左上肺阴影仍未完全吸收——炎症(阴影)吸收较慢。化验血WBC不高，CRP轻度增高。肝、肾功能正常。心肌酶一度增高，2周后渐恢复正常。心电图正常。T淋巴细胞亚群CD4 、CD8 T淋巴细胞 及NK细胞均降低后逐渐恢复正常。Mp-IgM、四病毒抗体均阴性。经阿奇霉素、利巴韦林静滴治疗3天无效，后停利巴韦林换用更昔洛韦治疗并同时加用IVIG及甲泼尼龙治疗，于入院第8天病情明显好转，第17天好转出院。
诊断SARS前须与肺结核和腺病毒肺炎相鉴别
感染科医师A：据以上特点，本患儿诊断应首先考虑SARS，按中华医学会儿科学分会呼吸学组推荐的《儿童SARS诊断标准(试行)》，患儿已符合确诊标准。但是，到目前为止，SARS相关文献报告均显示儿童SARS发病率远较成人低，小婴儿SARS发病率更低，该患儿若确诊SARS，最好能有病原学依据证实。香港中文大学报告10例儿童SARS中，最小者1.5岁；广州儿童医院报告33例儿童SARS，发病年龄集中于3～12岁，仅1例小婴儿。两家医院报告均显示年幼儿童不仅发病率低，且临床表现轻、病程短、放射学改变轻而消退快。本患儿临床表现(发热及放射学改变)相对较重，在没有病原学依据的情况下，尤其是入院初期，应该进行相关的鉴别诊断。首先必须注意认真地排除肺结核病，这也将为后期应用糖皮质激素治疗做好准备。小婴儿肺结核病以原发型肺结核和急性粟粒型肺结核多见。前者常常表现为高热，可达40℃，持续2～3周，有些伴结核中毒症状如纳差、消瘦、盗汗等。有压迫症状时可见痉挛性咳嗽、喘息等。肺部多无阳性体征。胸部X线片典型改变为哑铃状双极阴影；粟粒型肺结核常表现为高热及严重中毒症状，有时伴咳嗽、呼吸急促，胸部X线检查典型改变为密度均匀的粟粒结节。本患儿无结核接触史，已接种卡介苗，查体见卡疤一枚，PPD试验阴性，X线片改变也不支持。另外，若单从结核病的角度看，胸片表现为左上肺类圆形高密度阴影，需排除继发型肺结核，尤其是结核瘤或干酪球，但此类情况不可能发生于小婴儿，因为那是长期慢性活动性结核的病理改变。还应该在入院初期注意与腺病毒肺炎鉴别诊断。
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在我国，腺病毒肺炎北方多见，冬春季高发，好发于6个月～2岁婴幼儿，是婴幼儿肺炎中最严重类型之一。多急骤起病，高热显著，热程7～14天，伴全身中毒症状，咳嗽较剧，易发生呼吸困难、缺氧表现，后期常伴全身多系统损害，尤其是神经系统和循环系统，表现嗜睡、萎靡，可发生中毒性脑病，部分病儿心电图异常，甚至出现心功能不全。发病3～4天，往往出现肺部体征，有叩诊浊音，呼吸音减低及湿罗音。此时胸部X线检查可见两下肺(左下多见)出现片状阴影，并可逐渐融合成较广泛的大片状阴影。肺部阴影吸收较慢，常遗留肺不张、肺纤维化及慢性间质改变。特异性诊断有赖于在恢复期检测到血清腺病毒抗体(IgM阳性)。相比之下，本患儿病情较轻，始终未见肺部阳性体征，肺部阴影为多发转移性病灶而非大片融合病灶，未见神经系统损害，心肌酶一度增高但无心电图改变也无心功能不全表现，病情恢复较快，均不支持腺病毒肺炎的诊断，唯未做腺病毒抗体检测为不足之处。
X线检查可帮助鉴别诊断
, http://www.100md.com 放射科医师：本患儿胸部X线片特点为，在疾病早期(2天)出现左上肺类圆形病灶，病程中相继在左下、右下、左上多部位出现小斑片状阴影，这些病灶均很快吸收，支持急性炎症性病变，符合SARS的X线改变。最近我们总结了18例儿童SARS的X线片特点，本患儿表现与之相符。从放射学角度本患儿可以排除小婴儿肺结核。至于前面提到腺病毒肺炎，其X线胸片表现有特殊性，主要是大病灶片状阴影、密实性融合灶及肺气肿，本患儿可排除。
诊断过程中要注意有无密切接触史
感染科医师B：本例临床确诊SARS，最关键一点在于有SARS密切接触史。虽然总体看来小婴儿急性传染病发病率低，这主要是由于来自母体的特异性及非特异性抗体的保护作用。但对于SARS来说，是人类的一种新传染病，任何人均无保护性抗体，都是易感者。是否感染上SARS，取决于是否有接触史。香港报告的10例儿童SARS，全部都有与受感染成人的密切接触史。北京儿童医院报告18例儿童SARS，其中14例属近距离密切接触，4例为居住小区高发。因此在儿童SARS诊断过程中，特别要强调有否密切接触史。
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皮质类固醇冲击疗法疗效显著
隔离病区医师：SARS是尚未被完全认知的一种全新的疾病，在没有研制出有效的治疗药物之前，人们只能依据以往的经验治疗，更无法准确地判定其疗效。香港首先报告了SARS联合治疗法(类固醇与大剂量利巴韦林联用)并认为疗效肯定，然而美国官方反对利巴韦林用于治疗SARS，他们的依据是体外试验证明，利巴韦林对冠状病毒无效。还有人提出SARS病人长时间大剂量使用利巴韦林，可能引起或加重多器官功能衰竭综合征(MODS)。提出这种观点的人，从SARS死亡患者的尸检中发现淋巴结和脾脏都受到损害，并认为有可能是药物副作用所致。反对者则认为这种损害可能是病毒所致或机体对病毒产生的免疫反应。在联合治疗中，更强调皮质类固醇冲击疗法，本患儿也应用了甲泼尼龙静脉冲击治疗，治疗当日患儿退热，此后病情迅速得到控制，这与香港的报告一致——有时皮质类固醇冲击疗法会产生显著疗效。糖皮质激素疗法是基于SARS尸检报告显示病人肺组织有严重的免疫介导损害，应用糖皮质激素治疗可有效地阻止其进展，从而防止低氧血症、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)及MODS，并在退热方面起到良好作用，使病人渡过难关。但应该强调尽量避免大剂量激素带来的二重感染。
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检验结果为诊断 提供了病原学依据
检验科医师：本患儿最终的检验结果显示：SARS-CoV IgM(+)，SARS-CoV IgG(+)。此结果为患儿确诊SARS提供了病原学依据。另外，本患儿病程中曾进行外周血淋巴细胞亚群检测，结果显示CD4和CD8 T淋巴细胞均显著降低，短期内恢复正常，这与成人的情况一致，即SARS病人在疾病早期已有显著的甚至是极其严重的免疫抑制，此种情况下应用糖皮质激素治疗时应当谨慎，用药时间要短，避免用大剂量冲击疗法。最后诊断：SARS。
点评
本例患儿明确诊断为SARS，并经血清学检验证实，但在入院时提出与病毒性肺炎尤其是腺病毒肺炎鉴别是十分必要的。尽可能排除结核并为后来应用糖皮质激素治疗做好临床准备的做法值得提倡。恢复期重复进行血清学检查为最终确诊提供了证据。这些都是值得借鉴的成功经验。本病例还给我们一个很好的提示——小儿SARS诊断中，有否密切接触史是至关重要的，应特别注意询问，以免漏诊。本例治疗中涉及问题较多，如阿奇霉素、利巴韦林、更昔洛韦，这些药物给婴儿应用时，剂量应如何掌握？毒副作用如何评估？糖皮质激素冲击疗法临床应用的相关问题也很多，有待今后进一步探讨。
申昆玲, http://www.100md.com(王惠玲)