如何提高重症SARS患者机械通气的疗效
目前，由于对SARS的认识尚不充分，临床还缺乏有效的治疗方法。早期治疗除了抗感染、应用糖皮质激素及对症治疗外，呼吸支持成为重要的治疗手段。呼吸支持技术可以有效地改善患者胸闷、喘憋等不适，改善氧合，预防疾病进一步发展。在抗击SARS的战役中，北京胸科医院专门成立了呼吸技术支持组，负责全院医护人员呼吸支持技术的培训指导和危重病人呼吸支持治疗工作，共培训医护人员300多人次，对近百例重症SARS患者进行了机械通气治疗，取得了一整套的呼吸支持治疗经验，效果明显。现总结如下：
1.高度重视呼吸支持技术在SARS患者治疗中的作用，在所有医护人员中进行呼吸支持技术培训。
SARS病情进展迅速，很快出现呼吸衰竭(I型呼吸衰竭)，病人肺部呈典型的ARDS改变，而呼吸支持是ARDS患者的首选治疗方法。呼吸支持技术的应用，主要包括氧疗和机械通气，有效的呼吸支持可帮助患者度过急性期，进入恢复期。机械通气时，通过正压通气首先可以减少因呼吸窘迫造成的高呼吸功耗，第二，可精确调节吸氧浓度(少数呼吸机)，第三，呼吸衰竭时，胸片多表现为双肺弥漫性浸润阴影，此时呼气末正压(PEEP)机械通气有助于改善氧合。因此，当单纯吸氧不能保证氧合，或患者出现明显呼吸肌疲劳征象时，应及时考虑行机械通气。
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因SARS患者主要为ARDS表现，因此开始先给予持续气道正压(CPAP)，即给予气道一个持续正压，以减轻肺泡水肿，改善肺顺应性，改善氧合。对于有明显的呼吸肌疲劳或合并II型呼吸衰竭者可给予BIPAP S/T模式通气，即吸气时给患者一个压力支持，辅助患者通气，增加通气量，呼气末给予一个呼气末正压，克服气道阻力，改善氧合。
2.灵活掌握机械通气指征和适应证：
SARS患者病情变化快，在工作中要密切观察患者病情，掌握恰当的机械通气治疗指征，充分了解SARS患者机械通气的适应证和相对禁忌证。尤其危重患者，如果不及时给予机械通气，数小时之内可演变为双肺弥漫性水肿渗出，造成呼吸困难。因此SARS患者当出现呼吸困难和缺氧症状时，我们参考卫生部2003年5月4日颁发的传染性非典型肺炎临床诊断标准和重症非典型肺炎诊断标准，提倡机械通气要早期应用，不要等病人出现ARDS后才使用。我们的机械通气指征是：呼吸频率>25～30次/分；在鼻导管吸氧(3～5
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L/分)的情况下，血气分析提示：PO2<75～80
mmHg，SpO2>93%或已经诊断为ALI/ARDS。当患者病情加重，呼吸频率>3O～35
次/分，血气分析提示：PO2<65～70
mmHg，SpO2<85～90%，肺部呈多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48小时内病变进展>50%，休克或MODS，则要积极做好有创通气的准备。同时明确一切从患者的利益出发，没有绝对禁忌证就是适应证，尽一切可能挽救患者的生命。
制订明确的治疗目标：经过机械通气治疗，使PO2>90
mmHg，SpO2<95%，患者病情稳定。
3.对患者进行培训指导，争取机械通气最佳效果。
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SARS患者由于对疾病比较畏惧、恐慌，加上缺氧、呼吸困难，对鼻、面罩不适应，可能对机械通气有抵触情绪。主要表现为对机械通气不配合，影响治疗效果。因此医护人员在机械通气治疗前必须深入细致地做好病人的思想工作，详细解释机械通气的目的、原理、作用机制、适应证、使用方法和注意问题，消除病人的恐惧心理，增加人机依从性，这是取得机械通气治疗成功的前提，并给病人反复演示如何操作鼻、面罩的佩带，调节松紧度和呼吸机的简单操作(开关机、呼吸机管路的基本结构及连接)，让患者达到能基本自我操作的程度。确定通气模式后，床旁反复调节呼吸机压力水平，参照床旁监护(SpO2)和病人自我感觉，直到参数达到标准，病人感觉满意为止。机械通气宜持续通气，包括睡眠时，吃饭或上厕所时可暂停，但停顿时间应<30分钟。通气2小时后应复查血气分析，根据结果进一步调节通气参数。
通气模式和参数：模式首选CPAP；参数：6～8
cmH2O；若患者有呼吸肌疲劳征象或CO2潴留，可应用BIPAP S/T模式，参数：8～15/4～6 cmH2O，吸氧浓度：4～10 L/分。
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患者开始机械通气治疗后，要加强对病人的监护，密切观察病情变化，定期巡查病人，了解病人的通气状态和自我感觉，纠正不正确的操作方法。根据血气分析结果和血氧饱和度及时调整呼吸机模式及参数，达到最佳治疗效果。加强呼吸力学监测，预防机械通气并发症。
若患者病情恶化，出现明显的呼吸肌疲劳、CO2潴留或患者不能耐受无创呼吸机通气，则应及时给予有创机械通气。在有创通气过程中，应加强生命指征的监测和呼吸力学监测，提倡实行肺保护性通气策略，钟南山院士提出机械通气的一个重要原则就是允许存在高碳酸血症(PHC)，防止呼吸机相关肺炎及其他并发症的发生。
4.加强监督检查，提高通气质量
医院专门成立以ICU病房主任、主治医师、麻醉科主任、主治医师为主的呼吸支持技术指导小组，负责全院医护人员的技术培训、机械通气指导、危重病人会诊及抢救治疗。每当患者病情危重，呼吸技术支持小组就会立刻赶到现场，研究病情，组织抢救，大大提高了危重患者的抢救成功率(93%)。呼吸技术支持小组每天巡视全院病房，深入床旁了解患者呼吸支持的状态和治疗效果，对不正确的操作及治疗方法给予及时纠正，对治疗效果不理想者与临床一线医师反复寻找原因，这样可提高了疗效，撤机成功率可达95%以上。, http://www.100md.com(北京胸科医院ICU病房 刘前桂 冯俐 曹文利 孙丽 李兵 程彬)
1.高度重视呼吸支持技术在SARS患者治疗中的作用，在所有医护人员中进行呼吸支持技术培训。
SARS病情进展迅速，很快出现呼吸衰竭(I型呼吸衰竭)，病人肺部呈典型的ARDS改变，而呼吸支持是ARDS患者的首选治疗方法。呼吸支持技术的应用，主要包括氧疗和机械通气，有效的呼吸支持可帮助患者度过急性期，进入恢复期。机械通气时，通过正压通气首先可以减少因呼吸窘迫造成的高呼吸功耗，第二，可精确调节吸氧浓度(少数呼吸机)，第三，呼吸衰竭时，胸片多表现为双肺弥漫性浸润阴影，此时呼气末正压(PEEP)机械通气有助于改善氧合。因此，当单纯吸氧不能保证氧合，或患者出现明显呼吸肌疲劳征象时，应及时考虑行机械通气。
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因SARS患者主要为ARDS表现，因此开始先给予持续气道正压(CPAP)，即给予气道一个持续正压，以减轻肺泡水肿，改善肺顺应性，改善氧合。对于有明显的呼吸肌疲劳或合并II型呼吸衰竭者可给予BIPAP S/T模式通气，即吸气时给患者一个压力支持，辅助患者通气，增加通气量，呼气末给予一个呼气末正压，克服气道阻力，改善氧合。
2.灵活掌握机械通气指征和适应证：
SARS患者病情变化快，在工作中要密切观察患者病情，掌握恰当的机械通气治疗指征，充分了解SARS患者机械通气的适应证和相对禁忌证。尤其危重患者，如果不及时给予机械通气，数小时之内可演变为双肺弥漫性水肿渗出，造成呼吸困难。因此SARS患者当出现呼吸困难和缺氧症状时，我们参考卫生部2003年5月4日颁发的传染性非典型肺炎临床诊断标准和重症非典型肺炎诊断标准，提倡机械通气要早期应用，不要等病人出现ARDS后才使用。我们的机械通气指征是：呼吸频率>25～30次/分；在鼻导管吸氧(3～5
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mmHg，SpO2>93%或已经诊断为ALI/ARDS。当患者病情加重，呼吸频率>3O～35
次/分，血气分析提示：PO2<65～70
mmHg，SpO2<85～90%，肺部呈多叶病变且病变范围超过1/3或X线胸片显示48小时内病变进展>50%，休克或MODS，则要积极做好有创通气的准备。同时明确一切从患者的利益出发，没有绝对禁忌证就是适应证，尽一切可能挽救患者的生命。
制订明确的治疗目标：经过机械通气治疗，使PO2>90
mmHg，SpO2<95%，患者病情稳定。
3.对患者进行培训指导，争取机械通气最佳效果。
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SARS患者由于对疾病比较畏惧、恐慌，加上缺氧、呼吸困难，对鼻、面罩不适应，可能对机械通气有抵触情绪。主要表现为对机械通气不配合，影响治疗效果。因此医护人员在机械通气治疗前必须深入细致地做好病人的思想工作，详细解释机械通气的目的、原理、作用机制、适应证、使用方法和注意问题，消除病人的恐惧心理，增加人机依从性，这是取得机械通气治疗成功的前提，并给病人反复演示如何操作鼻、面罩的佩带，调节松紧度和呼吸机的简单操作(开关机、呼吸机管路的基本结构及连接)，让患者达到能基本自我操作的程度。确定通气模式后，床旁反复调节呼吸机压力水平，参照床旁监护(SpO2)和病人自我感觉，直到参数达到标准，病人感觉满意为止。机械通气宜持续通气，包括睡眠时，吃饭或上厕所时可暂停，但停顿时间应<30分钟。通气2小时后应复查血气分析，根据结果进一步调节通气参数。
通气模式和参数：模式首选CPAP；参数：6～8
cmH2O；若患者有呼吸肌疲劳征象或CO2潴留，可应用BIPAP S/T模式，参数：8～15/4～6 cmH2O，吸氧浓度：4～10 L/分。
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患者开始机械通气治疗后，要加强对病人的监护，密切观察病情变化，定期巡查病人，了解病人的通气状态和自我感觉，纠正不正确的操作方法。根据血气分析结果和血氧饱和度及时调整呼吸机模式及参数，达到最佳治疗效果。加强呼吸力学监测，预防机械通气并发症。
若患者病情恶化，出现明显的呼吸肌疲劳、CO2潴留或患者不能耐受无创呼吸机通气，则应及时给予有创机械通气。在有创通气过程中，应加强生命指征的监测和呼吸力学监测，提倡实行肺保护性通气策略，钟南山院士提出机械通气的一个重要原则就是允许存在高碳酸血症(PHC)，防止呼吸机相关肺炎及其他并发症的发生。
4.加强监督检查，提高通气质量
医院专门成立以ICU病房主任、主治医师、麻醉科主任、主治医师为主的呼吸支持技术指导小组，负责全院医护人员的技术培训、机械通气指导、危重病人会诊及抢救治疗。每当患者病情危重，呼吸技术支持小组就会立刻赶到现场，研究病情，组织抢救，大大提高了危重患者的抢救成功率(93%)。呼吸技术支持小组每天巡视全院病房，深入床旁了解患者呼吸支持的状态和治疗效果，对不正确的操作及治疗方法给予及时纠正，对治疗效果不理想者与临床一线医师反复寻找原因，这样可提高了疗效，撤机成功率可达95%以上。, http://www.100md.com(北京胸科医院ICU病房 刘前桂 冯俐 曹文利 孙丽 李兵 程彬)