恶性血液病病人感染的诊断与处理(1)
一、炎症的概念：
1、全身性感染(脓毒症，Sepsis):机体遭受细菌或其他病源微生物及其毒素攻击引起的炎症反应。
全身性炎症反应综合症 (Systemic Inflammatory Response Syndrome SIRS〕。
指感染/非感染因素导致的全身性炎症反应。
2、影响SIRS的因素
*细胞因子(Cytokine, CK)
*内毒素与肠源性感染
*内皮细胞与内皮素
*补体系统的激活
3、重新认识SIRS对感染治疗策略的影响:
3.1 毒血症的炎症反应可不受抗菌素治疗的影响而持续存在和发展。治疗感染除应用抗 生素外，应注意机体病理过程各环节的调控，如咽、肠源性感染的处理，前列腺素抑制剂，氧自由基的各种抑制和/或清除剂, 生长激素和全身代谢支持等。
3.2 感染/毒血症可引起局部组织及远隔部位的损伤, 应加强早期鉴别,避免MODS发生。
3.3 危重病人抗菌素选择应考虑其对内毒素及细胞因子产生的影响。
二、粒细胞减少病人的感染:
粒减病人伴发热的发病率不断上升,源于肿瘤患者的增加和肿瘤化疗的进展。大多数接受强化疗、放疗及造血干细胞移植的患者，病程中会出现为时不等的中性粒细胞减少，部分病人粒减可维持数周。
1、粒细胞减少病人发热的定义及评价
1.1定义:
1.1.1体温:338°C 超过1小时可除外变变反应发热者。
1.1.2ANC <500/u1或<1000/u1, 但可预计降至￡500/u1者。
1.2 评价:现代诊断技术不够快且不敏感, 应尽早经验性治疗。应计算最后一次化疗的第1天到发热时的天数，以估计ANC减低的时期。
1.2.1发热出现在用血液制品6小时内无可疑感染的表现时，不应视为感染。
1.2.2严密观察常见感染的部位：牙周、咽、食道下部、肺、会阴肛门、皮肤损伤处、甲周等。粒细胞减少病人尿路感染可无脓尿，CNS感染其csf常规检查可正常。应做穿刺液培养或细胞涂片染色。
1.2.3培养标本应在发热时采取，送细菌/真菌双培养或涂片。持续发热者应查分枝杆菌/TB菌培养、细胞内病源微生物检查及病毒、原虫检查。找不到病灶者，应注意鼻前庭(可有MRSA、耐青霉素肺炎球菌、曲霉菌感染〕、咽、尿、直肠分泌物检查)可有绿脓杆菌、多药耐药G-杆菌、耐万古霉素的肠球菌定植〕。
2.粒细胞减少病人感染的特点及面临的挑战
2.1特点：
2.1.1病情危险，病死率高。
2..1.2感染易扩散。败血症(95%菌血症〕、肺炎、脑膜炎等严重感染发生率高、混合感染多。
2.1.3临床表现常不典型，不易形成局部化脓病灶。
2.1.4抗菌治疗效果差。
2.1.5早期确诊难：同时存在的多系统功能紊乱限制了某些检查的进行；条件致病菌对正常人很少致病；病源学诊断，药敏方法不全或未建立，对此类感染的经过、合并症经验不足。
2.1.6院内感染、耐药菌感染、二重感染率高。
2.2面临的挑战：共二大类(常瑛)
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