恶性血液病病人感染的诊断与处理(4)
三、粒细胞减少病人感染的处理：
1.感染的预防
1.1严格掌握有创性的诊治措施：静脉导管、导尿管、内镜检查、牙科处理等)术前1HR和术后1-2天给予抗菌素。
1.2患者周围环境的消毒隔离，医源件感染的须防，如工作人员的手和听诊器等。
1.3患者慢性感染灶的清除炊观察。
1.4必要的预防性抗菌菌，如HSCT中的肠道消毒措施!
1.5改善机体防御功能：如应用人血、/胎盘球蛋白，胸腺肽， csF等。
2.抗菌素的合理应用
2.1抗菌素应用的基本原则：
, 百拇医药
2.1.1应尽早确定病源学诊断：血、尿、咽、痰、便、脓汁培养，依药锹试验选供针对性治疗。
2.1.2熟悉选用药物的适应症、药效学、药代动力学和毒理学、不良反应(致热反应等)。
2. 1.3按病人的生埋、病理、免疫状态合理用药：如年龄及心、脑、肝、肾、骨髓功能等。
2.1.4下述情况应严加控制或尽量避免用抗菌素：
*适当的预防用药，如HSCT中，外科手术前一次性应用抗菌素，但不可滥用)目前预防用药占总抗菌素用量的30-40%)。
*尽量避免局部(如皮肤粘膜)应用抗菌素。
*毒感染或原因不明发热，除并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易用抗菌素。
, 百拇医药
*联合用药应有明确指征。
2.2抗菌素的联合应用
2.2.1抗菌素的联合应用指征：
*病因不明或单一药物不能控制的严重感染
*免疫缺陷者的严重感染
*多种细菌引起的混合感染
*较长期用药有可能产生耐药菌者
*联合用药使毒性较大的药物剂量减少
*加用易于渗入某些组织中的药物：如骨、脑等
联合应用抗菌素的目的，获得协同或累加作用。
, 百拇医药
222选用联合用药的原则：
*作用机制相同，但作用环节不同；磺胺匀TMP(二氢叶酸还原酶与合成酶的协同)
*作用机制不同，但可协同；如二性霉素B与氟胞嘧啶联合。β-内酰胺类与氨糖类联合等
*联合应用酶抑制剂如克拉维酸，舒巴坦等
*抑制不同的耐药菌群
2.2.3联合应用的药物需具有下述条件：
*抗菌谱应尽量广：尤对严重成不明原因的感染；
*两种联合用的药物，至少一种对病源微生物有相当抗菌活牲，另一种也不应耐药
*病源菌对两者无交叉耐药，体外试验呈累加或协同作用；
, http://www.100md.com
*两者药代动力学相似，以利协同；
粒细胞减少病人抗菌素的应用原则：
分为：
1.经验治疗
2.针对性治疗：依细菌学敏感试验来决定抗菌素的选择。
抗菌素经验性治疗：
由于目前诊断手段的及时性，敏感性和特异性均不足以及时做出病源学诊断，故经验性治疗至关重，以防止患者在最初三天内死于不能控制败血症。而这"三天"正是目前从培养出的病源菌中可能得到药敏结果的最短时间。
经验治疗时，应估计不同部位易感菌不同。
如：l.口腔粘膜炎一病毒或厌氧菌、真菌。
, 百拇医药
2.食道炎：病毒或真菌。
3.肛周感染：表葡、厌氧菌、绿脓杆菌多见。
4.肺间质或弥漫性炎症--除细菌外，可由支/衣原体、卡氏肺孢子虫、CMV、军团菌引起。
5.腹腔/盆腔感染"多由厌氧菌引起。
3.1经验性抗菌素治疗的原则：
3.1.1选用广谱抗菌素，尽可能覆盖可能感染的细菌；重症感染常联合用药。
3.1.2尽量用杀菌剂;
3.1.3组织中能达到足够杀菌浓度的抗菌素。且剂量足够。
3.1.4应据临床资料来判断可能感染的病源菌，结合药物适应症、抗菌活性、耐药性变迁等进行选择；
3.1.5药代动力学的指导作用：如氨基糖甘类，喹酮类，糖肽类。而特定感染中，如磺胺类(卡氏孢子虫、嗜麦芽窄食单胞菌)、大环内酯类(细胞内感染)、甲硝(厌氧菌)及利福平(分枝杆菌以及细胞内感染的协同用药等)应用较多。, http://www.100md.com(常瑛)
1.感染的预防
1.1严格掌握有创性的诊治措施：静脉导管、导尿管、内镜检查、牙科处理等)术前1HR和术后1-2天给予抗菌素。
1.2患者周围环境的消毒隔离，医源件感染的须防，如工作人员的手和听诊器等。
1.3患者慢性感染灶的清除炊观察。
1.4必要的预防性抗菌菌，如HSCT中的肠道消毒措施!
1.5改善机体防御功能：如应用人血、/胎盘球蛋白，胸腺肽， csF等。
2.抗菌素的合理应用
2.1抗菌素应用的基本原则：
, 百拇医药
2.1.1应尽早确定病源学诊断：血、尿、咽、痰、便、脓汁培养，依药锹试验选供针对性治疗。
2.1.2熟悉选用药物的适应症、药效学、药代动力学和毒理学、不良反应(致热反应等)。
2. 1.3按病人的生埋、病理、免疫状态合理用药：如年龄及心、脑、肝、肾、骨髓功能等。
2.1.4下述情况应严加控制或尽量避免用抗菌素：
*适当的预防用药，如HSCT中，外科手术前一次性应用抗菌素，但不可滥用)目前预防用药占总抗菌素用量的30-40%)。
*尽量避免局部(如皮肤粘膜)应用抗菌素。
*毒感染或原因不明发热，除并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易用抗菌素。
, 百拇医药
*联合用药应有明确指征。
2.2抗菌素的联合应用
2.2.1抗菌素的联合应用指征：
*病因不明或单一药物不能控制的严重感染
*免疫缺陷者的严重感染
*多种细菌引起的混合感染
*较长期用药有可能产生耐药菌者
*联合用药使毒性较大的药物剂量减少
*加用易于渗入某些组织中的药物：如骨、脑等
联合应用抗菌素的目的，获得协同或累加作用。
, 百拇医药
222选用联合用药的原则：
*作用机制相同，但作用环节不同；磺胺匀TMP(二氢叶酸还原酶与合成酶的协同)
*作用机制不同，但可协同；如二性霉素B与氟胞嘧啶联合。β-内酰胺类与氨糖类联合等
*联合应用酶抑制剂如克拉维酸，舒巴坦等
*抑制不同的耐药菌群
2.2.3联合应用的药物需具有下述条件：
*抗菌谱应尽量广：尤对严重成不明原因的感染；
*两种联合用的药物，至少一种对病源微生物有相当抗菌活牲，另一种也不应耐药
*病源菌对两者无交叉耐药，体外试验呈累加或协同作用；
, http://www.100md.com
*两者药代动力学相似，以利协同；
粒细胞减少病人抗菌素的应用原则：
分为：
1.经验治疗
2.针对性治疗：依细菌学敏感试验来决定抗菌素的选择。
抗菌素经验性治疗：
由于目前诊断手段的及时性，敏感性和特异性均不足以及时做出病源学诊断，故经验性治疗至关重，以防止患者在最初三天内死于不能控制败血症。而这"三天"正是目前从培养出的病源菌中可能得到药敏结果的最短时间。
经验治疗时，应估计不同部位易感菌不同。
如：l.口腔粘膜炎一病毒或厌氧菌、真菌。
, 百拇医药
2.食道炎：病毒或真菌。
3.肛周感染：表葡、厌氧菌、绿脓杆菌多见。
4.肺间质或弥漫性炎症--除细菌外，可由支/衣原体、卡氏肺孢子虫、CMV、军团菌引起。
5.腹腔/盆腔感染"多由厌氧菌引起。
3.1经验性抗菌素治疗的原则：
3.1.1选用广谱抗菌素，尽可能覆盖可能感染的细菌；重症感染常联合用药。
3.1.2尽量用杀菌剂;
3.1.3组织中能达到足够杀菌浓度的抗菌素。且剂量足够。
3.1.4应据临床资料来判断可能感染的病源菌，结合药物适应症、抗菌活性、耐药性变迁等进行选择；
3.1.5药代动力学的指导作用：如氨基糖甘类，喹酮类，糖肽类。而特定感染中，如磺胺类(卡氏孢子虫、嗜麦芽窄食单胞菌)、大环内酯类(细胞内感染)、甲硝(厌氧菌)及利福平(分枝杆菌以及细胞内感染的协同用药等)应用较多。, http://www.100md.com(常瑛)