造血干细胞移植(3)
脐血是造血干细胞来源的另一个选择。目前美国纽约脐带血中心为最大的脐血库，已储备脐血7000多份；日本的脐血库也达2000多份。国内也正积极建脐血库，最大的库为北京医科大学血液病研究所建立的脐血库。目前储备已超过2000份。首例脐血移植于1988年Gluckman在一例Fanconi病例上获成功，此后应用同胞或非血源关系脐血移植逐年增多。主要病例集中于儿童。同骨髓移植相比，脐血移植GVHD发生率较低，但造血恢复较慢。据欧洲脐血移植中心对102例同胞间患者脐血移植的资料表明：II度以上急性GVHD发生率为24±4%,HLA相合程度是影响GVHD发生率的主要因素；HLA相俣急性GVHD为9%，而HLA不合GVHD发生率为50%；对非血缘脐血移植， Robinstein分析了399例病例，II-IV急性GVHD发生率为44%，但Robinstein 认为严重GVHD 发生率与HLA位点不相合数目无明显关系，而与年龄≥12和∠12岁)以及实施移植的中心(美国以及美国以外的国家)明显相关。成人脐血移植的病例数目较少。脐血移植的长期疗效尚待进一步观察。
移植仅是许多种疾病的治疗手段之一。因此，很多时候我们面临的选择是：是否需要选择干细胞移植这种治疗手段，是选择异体造血干细胞移植还是自体造血干细胞移植。例如对于CML病人，异体造血干细胞移植是目前根治本病的唯一方法；而对于高度恶性淋巴瘤，自体与异体干细胞均可作为干细胞移植来源，决定选择何种方式移植以及是否需立即进行移植则是一个有争议的问题。因此需要根据的年龄、危险因素、肿瘤的治疗过程等多种因素进行个体评估、方能做出选择。还有，即使确定了选用移植以及移植方式，何时进行移植最佳也是一个争议颇多的问题。对于CML病人，HLA相合同胞异基因移植若在诊断后的一年后进行的移植，因此对于年轻病人，推迟移植时间会降低成功率，增加治疗费用您是一若无CML相合同胞供者，非血缘关系移植的利弊要通盘考虑。对于年轻病人或干扰素治疗无效的病人，应尽早进行非血缘关系移植；对于年龄较大的病人(有人主为40岁以上)由于非血缘关系移植相关死亡率及合并症均较高，因此必须慎重，有学者认为只有进入加速期方可考虑UBMT。对于急性白血病化疗次数越少，移植相关合并症越少，但化疗次数太少，移植后复发率可能较高。因此对于异基因造血干细胞移植，且CR后2-3巩固化疗后进行；MDS应尽早进行HLA相合异体造血干细胞移植治疗。
下一面临的选择为干细胞取自骨髓抑或外周血。1989年自Sweenberg首先成功完成首例异基因外周血干细胞移植以来，由于外周血干细胞具有取于细胞简单方便，病人易于接受，造血恢复快等优势，近年应用病例有上升趋势。但由于外周血本身的一些问题，如CMV疾病发生率升高,至少在现阶段不宜完全取代骨髓移植(二者的优缺点见表1).依作者的意见,对于常规条件病例仍应首选骨髓移植,而对于有复发高危因素的病人PBSCT可作为首选.
表1 异基因外周血干细胞移植与骨髓移植的比较
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项目 骨髓移植 外周血干细胞移植
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采集 需麻醉,采集较麻烦 无需麻醉,采集较简单
造血恢复 外周血干细胞移植较骨髓移植造血恢复快
ABO血型不合的处理 需进行处理 不需进行处理
急性GVHD 二者无明显区别
慢性GVHD 较轻,生活质量好 重,发生率较高,影响生活质量
抗白血病作用 外周血干细胞移植优于骨髓移植
CMV感染 外周血干细胞移植发生多于骨髓移植
免疫性合并症 外周血干细胞移植发生多于骨髓移植
总体评估 两者无明显差异
____________________________________________________________________(黄晓军)