大面积深度烧伤感染的防治(2)
严重烧伤后发生多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的原因很多，但主要原因为烧伤感染。我院1969~1995年158例烧伤感染患者，129例患者发生MODS，发生率为81.6%。其中70例发展为MOF，发生率为54.3%，病死率高达90%以上。3个以上脏器衰竭的患者无一例抢救成功。脓毒症后易发生MODS的原因主要由于烧伤后炎症反应的失控。感染可直接来自开放的创面，也可来自胃肠道、呼吸道、泌尿道和因治疗和监测指标而置入体内的各种人工导管。严重烧伤后由于应激和机体内环境严重失调，以及细菌、内毒素和坏死组织毒素吸收，使血液和组织器官中炎症细胞活化并释放大量炎性介质，包括蛋白酶、前列腺素、白介素、肿瘤坏死因子、氧自由基等，此时在临床上表现为脓毒症状态，这种持久的炎症和免疫反应将造成正常组织器官的损害。
Michael等发现，烧伤合并MODS死亡患者的TNFα平均值(224±40ng/L)明显高于存活组(141±28ng/L)；脓毒症的TNF-α平均值为(256±40ng/L)，非脓毒症患者为(85±9ng/L)。笔者通过对合并MODS的患者进行TNF-α、IgG、C3、G-CSF和PMNs监测，发现TNF-α高于存活组，IgG、C3、G-CSF和PMNs的监测发现，死亡组的TNF明显高于存活组，而IgG、C3、G-CSF和PMNs明显低于存活组(表2)。连续监测TNF-α、内毒素和IgG、G-CSF，根据其动态变化及浓度的增长和减低倍数的烧伤情况的评估可有一定的预警作用。烧伤脓毒症的最严重后果是多器官序贯性地发生功能衰竭，由于感染导致的全身性反应综合征的进一步发展是提高严重烧伤治愈率的战略性措施。
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三、烧伤创面细菌生态学变化
烧伤创面细菌生态学与抗生素的应用有密切关系，1995年以来创面细菌生态学变化特点：(1)革兰氏阴性杆菌仍然占优势，革兰氏阴性杆菌中铜绿假单胞菌仍占首位，其次为肠杆菌和克雷白肺炎杆菌、阴沟杆菌、不动杆菌、脆弱拟杆菌。(2)葡萄球菌检出率上升，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)明显增加。我院烧伤科1994年MRSA为40%，1995年上升为67%。上海医院74.16%，上海瑞金医院82.6%，天津医院83%。第三军医大学从1986~1994年烧伤患者中检出金葡萄1282株，经鉴定MRSA841株，占67.72%但逐年上升。(3)肠球菌也有增长趋势，对多种抗生素耐药。(4)在南方潮湿地区，真菌感染较北方干燥地区检出率高、长期应用抗生素病例易发生真菌感染。(5)肠内无芽孢杆菌肠道正常菌群或条件致病菌，经常检出菌为大肠埃希氏菌、弗氏枸橼酸杆菌、克雷白菌、产气杆菌等，对多种抗生素的耐药性逐年增加。阴沟杆菌染色体携带第三代头孢菌素耐药基因，对多粘菌素B、亚胺培南、丁胺卡那霉素敏感。细菌外壁膜中含有内毒素-脂多糖(LPS)，阴性杆菌被杀伤破坏的同时，大量LPS释放，内毒素本身除具有强的致病作用外，还介导多种炎症介质产生SIRS和sis，提示在治疗中除抗菌外，还应注意内毒素的影响。
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四、烧伤脓毒症的诊断：
严重烧伤时，处于皮肤的完整性大面积破坏，其基本的功能如：天然屏障、保水、体温调节、免疫及排泄等都失去平衡，体温中枢调节定点升高，高代谢反应相继出现。根据笔者对100例烧伤面积50%~98%的患者的观察分析，当体温在38℃~39℃，心率在9/L，如无其它临床体征改变，病情属于稳定。因此应将严重的SIRS的诊断标准作如下修改：体温，>39.5℃或120次/min；呼吸频率>28次/min；Pco220.0×109/L或9/L，核左移明显，且伴有精神和胃肠道的全身性症状，特别是创面的炎症反应，菌量>105/克，尤为重要。具有上述两项以上指标和临床全身中毒即可诊断为SIRS，如有感染侵入即可诊断为脓毒症。其阳性指标越多，对评估发病的严重程度，其死亡率越具有价值。由于严重烧伤创面修复需要一个较长的过程，脓毒症可发生在任何时间。, http://www.100md.com(孙永华)
Michael等发现，烧伤合并MODS死亡患者的TNFα平均值(224±40ng/L)明显高于存活组(141±28ng/L)；脓毒症的TNF-α平均值为(256±40ng/L)，非脓毒症患者为(85±9ng/L)。笔者通过对合并MODS的患者进行TNF-α、IgG、C3、G-CSF和PMNs监测，发现TNF-α高于存活组，IgG、C3、G-CSF和PMNs的监测发现，死亡组的TNF明显高于存活组，而IgG、C3、G-CSF和PMNs明显低于存活组(表2)。连续监测TNF-α、内毒素和IgG、G-CSF，根据其动态变化及浓度的增长和减低倍数的烧伤情况的评估可有一定的预警作用。烧伤脓毒症的最严重后果是多器官序贯性地发生功能衰竭，由于感染导致的全身性反应综合征的进一步发展是提高严重烧伤治愈率的战略性措施。
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三、烧伤创面细菌生态学变化
烧伤创面细菌生态学与抗生素的应用有密切关系，1995年以来创面细菌生态学变化特点：(1)革兰氏阴性杆菌仍然占优势，革兰氏阴性杆菌中铜绿假单胞菌仍占首位，其次为肠杆菌和克雷白肺炎杆菌、阴沟杆菌、不动杆菌、脆弱拟杆菌。(2)葡萄球菌检出率上升，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)明显增加。我院烧伤科1994年MRSA为40%，1995年上升为67%。上海医院74.16%，上海瑞金医院82.6%，天津医院83%。第三军医大学从1986~1994年烧伤患者中检出金葡萄1282株，经鉴定MRSA841株，占67.72%但逐年上升。(3)肠球菌也有增长趋势，对多种抗生素耐药。(4)在南方潮湿地区，真菌感染较北方干燥地区检出率高、长期应用抗生素病例易发生真菌感染。(5)肠内无芽孢杆菌肠道正常菌群或条件致病菌，经常检出菌为大肠埃希氏菌、弗氏枸橼酸杆菌、克雷白菌、产气杆菌等，对多种抗生素的耐药性逐年增加。阴沟杆菌染色体携带第三代头孢菌素耐药基因，对多粘菌素B、亚胺培南、丁胺卡那霉素敏感。细菌外壁膜中含有内毒素-脂多糖(LPS)，阴性杆菌被杀伤破坏的同时，大量LPS释放，内毒素本身除具有强的致病作用外，还介导多种炎症介质产生SIRS和sis，提示在治疗中除抗菌外，还应注意内毒素的影响。
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四、烧伤脓毒症的诊断：
严重烧伤时，处于皮肤的完整性大面积破坏，其基本的功能如：天然屏障、保水、体温调节、免疫及排泄等都失去平衡，体温中枢调节定点升高，高代谢反应相继出现。根据笔者对100例烧伤面积50%~98%的患者的观察分析，当体温在38℃~39℃，心率在9/L，如无其它临床体征改变，病情属于稳定。因此应将严重的SIRS的诊断标准作如下修改：体温，>39.5℃或120次/min；呼吸频率>28次/min；Pco220.0×109/L或9/L，核左移明显，且伴有精神和胃肠道的全身性症状，特别是创面的炎症反应，菌量>105/克，尤为重要。具有上述两项以上指标和临床全身中毒即可诊断为SIRS，如有感染侵入即可诊断为脓毒症。其阳性指标越多，对评估发病的严重程度，其死亡率越具有价值。由于严重烧伤创面修复需要一个较长的过程，脓毒症可发生在任何时间。, http://www.100md.com(孙永华)