第三节 抗生素干预策略对降低细菌耐药性的作用与展望
抗生素不合理应用造成选择性压力增加，使细菌耐药率不断攀升。防止细菌耐药需要"综合治理"。就临床药物选择而言。近年针对耐药特别是第三代头孢菌素耐药率上升提出必须改变重症感染包括医院获得性肺炎(HAP)的抗生素治疗策略,称策略性换药或抗生素干预策略。与既往所提出的"轮换用药"涵义大体相同，近年报道抗生素干预策略的研究结果见表4
表4 抗生素干预策略减少耐药的初步研究
一个令人担忧的问题是新抗生素应用的增加是否也会很快引起耐药，"重蹈头孢他啶的复辙？"理论上和过去的经验说明这无疑是可能的，但在比利时Antwerp大学医院ICU的研究显示每100床日头孢吡肟用量从占抗生素总量的15%增加至近50%，3年间头孢吡肟敏感性没有降低；而随着头孢他啶用量降低，其敏感性有所恢复。当然该研究观察期尚短，需要更长时间的追踪研究。目前推荐用于干预策略的抗生素主要是对BushI型酶稳定的第四代头孢菌素(头孢吡肟)和哌拉西林/三唑巴坦(对大约70%产ESRLs菌株有效)。
重症HAP治疗的理想模式是根据致病菌及其药敏测试结果，并运用抗生素药理学的有关理论，拟定治疗方案包括药物选择、给药剂量与途径以及时间分配等，事实上这种理想模式常常是很难实现的，特别是病原学诊断困难和滞后，经验性治疗必然是需要的，而经验性治疗正是抗生素应用不合理的最常见临床情况或原因，必是最难掌握的一种"技巧"或"艺术"。面对耐药率上升，经验性治疗改变策略已成为选择药物必须考虑的问题。
抗生素干预策略的初步结果令人鼓舞，但前面引述的报道多采用历史的耐药性作对照，而影响耐药性的因素很多，因此上述结果的说服力还不够强。在2000年ICAAC已有人报道自身对照研究，即在内科ICU第I期18个月凡G-杆菌感染均用头孢他啶治疗，第II期12个月以头孢吡肟取代头孢他啶，以肠道定植G-杆菌(粪培养)的耐药性为观察指标，结果表明头孢吡肟导致肠道G-杆菌选择性耐药较头孢他啶显著为少，并认为头孢吡肟是抗生素轮转用药或干预策略的良好候选药物。
众所周知，耐药问题很复杂，而且作为一个生态学问题，其研究可能需要更具说服力的研究设计和方法。干预策略不能取代其他感染控制措施。此外，干预策略降低耐药性的机制也有待深入研究。
参考文献
1.何礼贤.重症监护病学的感染管理.见:刘招声,金大鹏,陈振辉主编.医院感染管理学.北京:军事医学科学出版社, 2000:638-651.
2. Weber DJ. Raasch R, Rutale WA. Nosoeouial infections in the ICU: The growing inportance of antibiotic-riesistant pathsgens. Chest 1999; 115(3S):34-41.
3. Sanders CC. Cefepine: The next generation: Clin Infect Dis 1993; 17:369-379.
4. Beaucaire G. Clinical of Cefepime in severe infections. Clin Microb Infect 1999; 5(1S):6-14.
5. 何礼贤,陈雪华,瞿介明等.头孢吡肟,与头孢他啶治疗中重度肺炎的对照研究,中华结核和呼吸杂志 2000; 23:689~691.
6. Johsi M, Brull R, Sampali N, eta l . N, et al . Clinical Outcomes of cefepime treatment on infections caued by ESBL-and AmPC-producing Enterobacteriaceae. 40- the ICAAC Abst 2000, P426/1716. (何礼贤)
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表4 抗生素干预策略减少耐药的初步研究
一个令人担忧的问题是新抗生素应用的增加是否也会很快引起耐药，"重蹈头孢他啶的复辙？"理论上和过去的经验说明这无疑是可能的，但在比利时Antwerp大学医院ICU的研究显示每100床日头孢吡肟用量从占抗生素总量的15%增加至近50%，3年间头孢吡肟敏感性没有降低；而随着头孢他啶用量降低，其敏感性有所恢复。当然该研究观察期尚短，需要更长时间的追踪研究。目前推荐用于干预策略的抗生素主要是对BushI型酶稳定的第四代头孢菌素(头孢吡肟)和哌拉西林/三唑巴坦(对大约70%产ESRLs菌株有效)。
重症HAP治疗的理想模式是根据致病菌及其药敏测试结果，并运用抗生素药理学的有关理论，拟定治疗方案包括药物选择、给药剂量与途径以及时间分配等，事实上这种理想模式常常是很难实现的，特别是病原学诊断困难和滞后，经验性治疗必然是需要的，而经验性治疗正是抗生素应用不合理的最常见临床情况或原因，必是最难掌握的一种"技巧"或"艺术"。面对耐药率上升，经验性治疗改变策略已成为选择药物必须考虑的问题。
抗生素干预策略的初步结果令人鼓舞，但前面引述的报道多采用历史的耐药性作对照，而影响耐药性的因素很多，因此上述结果的说服力还不够强。在2000年ICAAC已有人报道自身对照研究，即在内科ICU第I期18个月凡G-杆菌感染均用头孢他啶治疗，第II期12个月以头孢吡肟取代头孢他啶，以肠道定植G-杆菌(粪培养)的耐药性为观察指标，结果表明头孢吡肟导致肠道G-杆菌选择性耐药较头孢他啶显著为少，并认为头孢吡肟是抗生素轮转用药或干预策略的良好候选药物。
众所周知，耐药问题很复杂，而且作为一个生态学问题，其研究可能需要更具说服力的研究设计和方法。干预策略不能取代其他感染控制措施。此外，干预策略降低耐药性的机制也有待深入研究。
参考文献
1.何礼贤.重症监护病学的感染管理.见:刘招声,金大鹏,陈振辉主编.医院感染管理学.北京:军事医学科学出版社, 2000:638-651.
2. Weber DJ. Raasch R, Rutale WA. Nosoeouial infections in the ICU: The growing inportance of antibiotic-riesistant pathsgens. Chest 1999; 115(3S):34-41.
3. Sanders CC. Cefepine: The next generation: Clin Infect Dis 1993; 17:369-379.
4. Beaucaire G. Clinical of Cefepime in severe infections. Clin Microb Infect 1999; 5(1S):6-14.
5. 何礼贤,陈雪华,瞿介明等.头孢吡肟,与头孢他啶治疗中重度肺炎的对照研究,中华结核和呼吸杂志 2000; 23:689~691.
6. Johsi M, Brull R, Sampali N, eta l . N, et al . Clinical Outcomes of cefepime treatment on infections caued by ESBL-and AmPC-producing Enterobacteriaceae. 40- the ICAAC Abst 2000, P426/1716. (何礼贤)
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