慢性乙型肝炎的治疗(3)
2.核苷类似物：
核苷类似物的共同作用机制：通过抑制HBV DNA多聚酶阻断病毒的复制。由于它们对细胞内的cccDNA无影响，所以不能清除病毒，这类药物口服生物利用高。已有一些核苷类似物进行了实验研究或临床评价，其中阿糖腺苷和FIAU有效，但由于存在严重的毒副反应而限制了进一步的应用。泛昔洛韦可以抑制HBV复制，但Ⅲ期临床观察其疗效有限。拉咪呋啶是目前研究最多的核苷类似药，在抑制HBV复制方面非常有效，亦是唯一通过美国FDA认证的核苷类抗病毒药物，中国药品监督管理局(SDA)已批准将其用于治疗慢性乙型肝炎。
拉咪呋啶在HBeAg阳性或HBeAg阴性但HBV DNA阳性(后者系前C区变异)的病例中均可抑制HBV DNA的复制，使患者ALT复常，组织学改善。拉咪呋啶(100mg，每日一次)治疗1年，HBeAg的血清转换率与治疗前的ALT水平成正比；ALT超过正常参考值上限5倍的患者，血清转换率为65%，ALT在正常参考值上限2～5倍的患者血清转换率为25%，ALT小于正常参考值上限2倍的病人血清转换率仅为5%。延长疗程能提高HBeAg的血清转换率。治疗前ALT水平为正常参考值上限2倍的患者，治疗3年时的HBeAg血清转换率为65%。和干扰素-α治疗一样，发生HBeAg血清转换为HBe抗体后，80%以上病例获持久疗效。对于前C区变异的病例，拉咪呋啶具有相似的抗病毒和抗肝炎作用，但难以确定治疗终点，并且经1年治疗后，仅有15%～20%病例获持续抗病毒应答。目前正在进行更长疗程的研究。
, 百拇医药
拉咪呋啶耐受性良好，不良副反应的发生率很低，但用拉咪呋啶治疗9～10个月后，开始出现对拉咪呋啶耐药的HBV株。这些HBV株的聚合酶基因发生变异，称为YMDD变异。随治疗时间的延长，YMDD变异的发生率增加(3年约50%)。一旦出现YMDD变异，多有HBV DNA的重新出现(这需和依从性不好，不按时服药者区别)并常有ALT升高。多数情况下ALT水平达不到治疗前水平，有可能引起肝炎发作，有时伴有肝功能失代偿，因此，要权衡拉咪呋啶长期治疗的益处和YMDD变异带来的问题。
五、基因治疗
随着分子生物学的发展和应用，人们开始研究慢性乙型肝炎的基因治疗，并已取得一定的进展。1.反义寡核苷酸：反义寡核苷酸与RNA结合形成RNA-RNA杂交从而抑制RNA复制、逆转录或信使RNA翻译。Xie等研究了反义寡核苷酸对HBV的抑制作用，结果发现针对S基因起始区的反义寡核苷酸能显著地抑制HBsAg的产生，针对C基因区的反义寡核苷酸能抑制HBV病毒颗粒的产生、细胞内HBsAg水平及HBV DNA复制中间体。Moriya等研究发现针对X基因起始区的反义寡核苷酸能特异性地抑制X基因表达。尽管针对HBV基因组的反义寡核苷酸已显示了抗病毒作用，但是还未找出能够完全根除病毒感染的最佳反义寡核苷酸。2.核酶：核酶也称核苷酸酶，它的重要作用之一是催化RNA特殊序列切割、断裂反应。一些研究表明核酶能特异性地抑制切割HBV。锤头状核酶由小的催化核区及5正链、3负链侧翼双螺旋区构成，是切割作用最强的核酶，HBV衣壳化信号(encapsidation signal)即一种茎-环结构，在HBV前基因组包装及转录中起关键作用。体外研究表明，锤头状核酶在衣壳化信号内具有明显的切割作用。3.显性失活突变(dominant negative mutation)：显性失活突变是指能抑制细胞内野生型基因产生的突变，这种突变的表现型在野生型基因中是明显的，且能抑制野生型基因功能失活。本研究室发现将显性失活突变基因转导入受感染肝细胞后，能显著抑制乙肝病毒的复制。显性失活突变与核酶、反义寡核苷酸相比，其优点是显性失活突变不依赖病毒序列且能将“治疗逃逸”突变的危险性降到最低水平。4.DNA疫苗：DNA疫苗是含有编码病毒蛋白(如核心蛋白、包膜蛋白)的基因，宿主细胞摄取外源性DNA并表达病毒基因、产生相应的病毒蛋白，后者通过宿主细胞的主要组织相容性复合体Ⅰ类(MHC-Ⅰ)途径被运载到细胞表面，通过刺激细胞表面的CD8及细胞毒性T细胞启动细胞介导的免疫反应，从而发挥抗病毒作用。针对乙肝病毒抗原的DNA疫苗正在进一步研制当中。尽管基因治疗离真正应用于临床尚有一段距离，但随着分子生物学技术的发展，我们有理由相信基因治疗必将为慢性乙型肝炎患者带来福音。
参考文献
1、张福奎、 贾继东、 王宝恩，慢性乙型肝炎的治疗.中华肝脏病杂志,2000，8(4)
2、展玉涛 ，李定国，慢性病毒性肝炎的基因治疗.国外医学内科分册,1998,25(10)
3、Vivek Raj, MD, MRCP (UK), Treatment of Hepatitis B Clinical Cornerstone 3(6):24-36, 2001 ? 2001 Excerpta Medica, Inc., 百拇医药(周霞秋 秦爱兰)
核苷类似物的共同作用机制：通过抑制HBV DNA多聚酶阻断病毒的复制。由于它们对细胞内的cccDNA无影响，所以不能清除病毒，这类药物口服生物利用高。已有一些核苷类似物进行了实验研究或临床评价，其中阿糖腺苷和FIAU有效，但由于存在严重的毒副反应而限制了进一步的应用。泛昔洛韦可以抑制HBV复制，但Ⅲ期临床观察其疗效有限。拉咪呋啶是目前研究最多的核苷类似药，在抑制HBV复制方面非常有效，亦是唯一通过美国FDA认证的核苷类抗病毒药物，中国药品监督管理局(SDA)已批准将其用于治疗慢性乙型肝炎。
拉咪呋啶在HBeAg阳性或HBeAg阴性但HBV DNA阳性(后者系前C区变异)的病例中均可抑制HBV DNA的复制，使患者ALT复常，组织学改善。拉咪呋啶(100mg，每日一次)治疗1年，HBeAg的血清转换率与治疗前的ALT水平成正比；ALT超过正常参考值上限5倍的患者，血清转换率为65%，ALT在正常参考值上限2～5倍的患者血清转换率为25%，ALT小于正常参考值上限2倍的病人血清转换率仅为5%。延长疗程能提高HBeAg的血清转换率。治疗前ALT水平为正常参考值上限2倍的患者，治疗3年时的HBeAg血清转换率为65%。和干扰素-α治疗一样，发生HBeAg血清转换为HBe抗体后，80%以上病例获持久疗效。对于前C区变异的病例，拉咪呋啶具有相似的抗病毒和抗肝炎作用，但难以确定治疗终点，并且经1年治疗后，仅有15%～20%病例获持续抗病毒应答。目前正在进行更长疗程的研究。
, 百拇医药
拉咪呋啶耐受性良好，不良副反应的发生率很低，但用拉咪呋啶治疗9～10个月后，开始出现对拉咪呋啶耐药的HBV株。这些HBV株的聚合酶基因发生变异，称为YMDD变异。随治疗时间的延长，YMDD变异的发生率增加(3年约50%)。一旦出现YMDD变异，多有HBV DNA的重新出现(这需和依从性不好，不按时服药者区别)并常有ALT升高。多数情况下ALT水平达不到治疗前水平，有可能引起肝炎发作，有时伴有肝功能失代偿，因此，要权衡拉咪呋啶长期治疗的益处和YMDD变异带来的问题。
五、基因治疗
随着分子生物学的发展和应用，人们开始研究慢性乙型肝炎的基因治疗，并已取得一定的进展。1.反义寡核苷酸：反义寡核苷酸与RNA结合形成RNA-RNA杂交从而抑制RNA复制、逆转录或信使RNA翻译。Xie等研究了反义寡核苷酸对HBV的抑制作用，结果发现针对S基因起始区的反义寡核苷酸能显著地抑制HBsAg的产生，针对C基因区的反义寡核苷酸能抑制HBV病毒颗粒的产生、细胞内HBsAg水平及HBV DNA复制中间体。Moriya等研究发现针对X基因起始区的反义寡核苷酸能特异性地抑制X基因表达。尽管针对HBV基因组的反义寡核苷酸已显示了抗病毒作用，但是还未找出能够完全根除病毒感染的最佳反义寡核苷酸。2.核酶：核酶也称核苷酸酶，它的重要作用之一是催化RNA特殊序列切割、断裂反应。一些研究表明核酶能特异性地抑制切割HBV。锤头状核酶由小的催化核区及5正链、3负链侧翼双螺旋区构成，是切割作用最强的核酶，HBV衣壳化信号(encapsidation signal)即一种茎-环结构，在HBV前基因组包装及转录中起关键作用。体外研究表明，锤头状核酶在衣壳化信号内具有明显的切割作用。3.显性失活突变(dominant negative mutation)：显性失活突变是指能抑制细胞内野生型基因产生的突变，这种突变的表现型在野生型基因中是明显的，且能抑制野生型基因功能失活。本研究室发现将显性失活突变基因转导入受感染肝细胞后，能显著抑制乙肝病毒的复制。显性失活突变与核酶、反义寡核苷酸相比，其优点是显性失活突变不依赖病毒序列且能将“治疗逃逸”突变的危险性降到最低水平。4.DNA疫苗：DNA疫苗是含有编码病毒蛋白(如核心蛋白、包膜蛋白)的基因，宿主细胞摄取外源性DNA并表达病毒基因、产生相应的病毒蛋白，后者通过宿主细胞的主要组织相容性复合体Ⅰ类(MHC-Ⅰ)途径被运载到细胞表面，通过刺激细胞表面的CD8及细胞毒性T细胞启动细胞介导的免疫反应，从而发挥抗病毒作用。针对乙肝病毒抗原的DNA疫苗正在进一步研制当中。尽管基因治疗离真正应用于临床尚有一段距离，但随着分子生物学技术的发展，我们有理由相信基因治疗必将为慢性乙型肝炎患者带来福音。
参考文献
1、张福奎、 贾继东、 王宝恩，慢性乙型肝炎的治疗.中华肝脏病杂志,2000，8(4)
2、展玉涛 ，李定国，慢性病毒性肝炎的基因治疗.国外医学内科分册,1998,25(10)
3、Vivek Raj, MD, MRCP (UK), Treatment of Hepatitis B Clinical Cornerstone 3(6):24-36, 2001 ? 2001 Excerpta Medica, Inc., 百拇医药(周霞秋 秦爱兰)