病毒性肝炎伴有酒精性肝病的处理(5)
1.(单纯性)酒精性肝病 即酒精性肝病合并亚临床型或既往HBV、HCV感染。患者符合酒精性肝病的诊断标准，其嗜肝病毒的实验室改变常表现为血清中HBsAg或抗HBsAg、抗HBcAg、抗HBeAg或抗HCV阳性，但HBeAg、HBV DNA、HCV RNA等现症感染指标或病毒活跃复制指标阴性或为假阳性。肝功能改变以GGT升高为主，有报道最高可达1600U/L，AST和ALT仅轻至中度升高，一般很少超过300U/L，AST/ALT比值大于2；戒酒4周后临床和血清酶学指标明显下降或基本恢复正常，但有重型酒精性肝炎、肝硬化和合并肝细胞癌者例外。肝活检组织学改变主要表现为酒精性肝损害的症象，而病毒性肝炎的症象基本缺如。
2.(单纯性)慢性病毒性肝炎 即饮酒者发生慢性病毒性肝炎，血清肝炎病毒现症感染指标阳性且病毒复制活跃，肝功能损害中ALT升高常较AST明显，AST/ALT比值小于1，GGT改变不明显。患者可能既往有饮酒史但现已戒酒半年以上，或每周饮酒量小于210g，饮酒史小于5年。戒酒对病情和肝功能改变并无明显影响。肝活检组织学改变主要表现为慢性病毒性肝炎的症象，而乏酒精性肝病常见的病理特征。
, 百拇医药
3.酒精性肝病合并慢性病毒性肝炎 此即狭义的“酒精+病毒性”肝病。患者有长期习惯性或大量饮酒史，血清肝炎病毒现症感染指标阳性，肝功能改变表现为ALT、AST和GGT升高，AST/ALT比值在1左右，戒酒后4周ALT、AST小于120U/L或小于原值的70%，但不能恢复到正常水平，GGT明显下降但也较难恢复正常。肝活检病理学可见酒精性和病毒性肝损害症象合并存在。当“嗜酒和病毒感染”因素合并存在共同导致肝损伤时，去除任何一个因素都不足以阻止肝病进展。
任何饮酒量超过80g/d的病人对其肝病病因均应高度疑及酒精中毒可能。尽管饮酒量低于40g/d的人其发生酒精性肝病的危险性相对较小，但对于每日饮酒20~40克的病人如并存其它危险因素(如女性和HCV感染)，也应谨慎考虑酒精源性肝损害可能。对于临床表现不典型或可能伴发其它疾病而诊断不明确的可疑酒精性肝病病人必须进行肝活检。
4.其它原因导致肝损伤 即由某些药物、工业毒物以及其他代谢性肝病、自身免疫性肝病等所致的肝损害。常有相关肝损物质接触史以及特殊疾病病史可供参考，实验室检查可有铁、铜代谢或免疫学紊乱的相关症象，肝功能损害能否逆转仅与是否去除这些病因和其原发疾病能否得到有效控制有关，而与戒酒和抗病毒治疗关系不大。
, http://www.100md.com
鉴于肝炎病毒感染和酒精中毒为肝实质细胞损伤的两大主要病因，因此对于慢性肝炎患者应进行酒精性肝病和HBV、HCV感染指标的筛查，并需获得详细的饮酒资料。临床医师应尽可能地准确判断每一例患者系嗜酒者发生慢性病毒性肝炎、酒精性肝病合并HBV/HCV感染或两者并存，并还需排除其他原因导致肝损伤的可能。鉴别诊断的目的不仅在于明确酒精性肝病患者的肝脏损害中是否有病毒感染的作用，还在于明确慢性病毒性肝炎患者的肝脏损害中是否有酒精因素的参与，其最终目的是给予恰当的治疗。
五、慢性病毒性肝炎合并酒精性肝病的治疗
尽管酒精性肝病总的治疗原则大致相似，但在不同的病理类型以及是否合并慢性病毒性肝炎的患者之间具体治疗措施略有不同。对于单纯性酒精性脂肪肝和轻症酒精性肝病，戒酒是最重要的治疗方法，但需防治戒酒综合征，营养支持治疗有重要辅助作用。必需磷脂、腺苷蛋氨酸、水飞蓟素等保肝药物主要用于伴有肝功能损害的酒精性肝炎和肝纤维化患者。既往一些治疗报告提到丙基硫氧嘧啶、秋水仙碱、甲状腺激素、抗氧化剂等均未取得一致的意见。对一些严格选择的重度酒精性肝炎患者可应用糖皮质激素，终末期酒精性肝硬化如能坚持戒酒则可考虑进行肝移植。慢性病毒性肝炎合并酒精性肝病的治疗方法与单纯性酒精性肝病基本相似，但原则上不能使用糖皮质激素，因其可诱导病毒复制导致肝炎活动加剧，并强调在彻底戒酒一段时间后方可考虑进行抗病毒治疗。, http://www.100md.com(范建高 丁晓东)
2.(单纯性)慢性病毒性肝炎 即饮酒者发生慢性病毒性肝炎，血清肝炎病毒现症感染指标阳性且病毒复制活跃，肝功能损害中ALT升高常较AST明显，AST/ALT比值小于1，GGT改变不明显。患者可能既往有饮酒史但现已戒酒半年以上，或每周饮酒量小于210g，饮酒史小于5年。戒酒对病情和肝功能改变并无明显影响。肝活检组织学改变主要表现为慢性病毒性肝炎的症象，而乏酒精性肝病常见的病理特征。
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3.酒精性肝病合并慢性病毒性肝炎 此即狭义的“酒精+病毒性”肝病。患者有长期习惯性或大量饮酒史，血清肝炎病毒现症感染指标阳性，肝功能改变表现为ALT、AST和GGT升高，AST/ALT比值在1左右，戒酒后4周ALT、AST小于120U/L或小于原值的70%，但不能恢复到正常水平，GGT明显下降但也较难恢复正常。肝活检病理学可见酒精性和病毒性肝损害症象合并存在。当“嗜酒和病毒感染”因素合并存在共同导致肝损伤时，去除任何一个因素都不足以阻止肝病进展。
任何饮酒量超过80g/d的病人对其肝病病因均应高度疑及酒精中毒可能。尽管饮酒量低于40g/d的人其发生酒精性肝病的危险性相对较小，但对于每日饮酒20~40克的病人如并存其它危险因素(如女性和HCV感染)，也应谨慎考虑酒精源性肝损害可能。对于临床表现不典型或可能伴发其它疾病而诊断不明确的可疑酒精性肝病病人必须进行肝活检。
4.其它原因导致肝损伤 即由某些药物、工业毒物以及其他代谢性肝病、自身免疫性肝病等所致的肝损害。常有相关肝损物质接触史以及特殊疾病病史可供参考，实验室检查可有铁、铜代谢或免疫学紊乱的相关症象，肝功能损害能否逆转仅与是否去除这些病因和其原发疾病能否得到有效控制有关，而与戒酒和抗病毒治疗关系不大。
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鉴于肝炎病毒感染和酒精中毒为肝实质细胞损伤的两大主要病因，因此对于慢性肝炎患者应进行酒精性肝病和HBV、HCV感染指标的筛查，并需获得详细的饮酒资料。临床医师应尽可能地准确判断每一例患者系嗜酒者发生慢性病毒性肝炎、酒精性肝病合并HBV/HCV感染或两者并存，并还需排除其他原因导致肝损伤的可能。鉴别诊断的目的不仅在于明确酒精性肝病患者的肝脏损害中是否有病毒感染的作用，还在于明确慢性病毒性肝炎患者的肝脏损害中是否有酒精因素的参与，其最终目的是给予恰当的治疗。
五、慢性病毒性肝炎合并酒精性肝病的治疗
尽管酒精性肝病总的治疗原则大致相似，但在不同的病理类型以及是否合并慢性病毒性肝炎的患者之间具体治疗措施略有不同。对于单纯性酒精性脂肪肝和轻症酒精性肝病，戒酒是最重要的治疗方法，但需防治戒酒综合征，营养支持治疗有重要辅助作用。必需磷脂、腺苷蛋氨酸、水飞蓟素等保肝药物主要用于伴有肝功能损害的酒精性肝炎和肝纤维化患者。既往一些治疗报告提到丙基硫氧嘧啶、秋水仙碱、甲状腺激素、抗氧化剂等均未取得一致的意见。对一些严格选择的重度酒精性肝炎患者可应用糖皮质激素，终末期酒精性肝硬化如能坚持戒酒则可考虑进行肝移植。慢性病毒性肝炎合并酒精性肝病的治疗方法与单纯性酒精性肝病基本相似，但原则上不能使用糖皮质激素，因其可诱导病毒复制导致肝炎活动加剧，并强调在彻底戒酒一段时间后方可考虑进行抗病毒治疗。, http://www.100md.com(范建高 丁晓东)