肢体血管损伤的处理(1)
血管损伤处理的进展，主要来源于处理战时外伤经验的积累。采用古老的结扎血管止血法治疗血管损伤已有好几个世纪的历史，直到第一次世界大战时期，它仍然是盛行方法，但治疗效果欠佳。虽然，早在第一次世界大战时期，德国外科医生已经采用了自体静脉移植来治疗损伤性动脉瘤和动静脉瘘。但这种技术经过30年后才广泛用于血管损伤的处理。从朝鲜战争开始大量应用血管吻合和血管移植术，越南战争进一步证明早期血管修复的重要性，从而使截肢率大为下降。随着血管外科设备、器械和手术技术的不断发展，血管重建手术已成为治疗血管损伤的最主要的方法之一。
一、 损伤的原因
引起血管损伤的原因十分复杂，各家提出许多不同的分类方法，归纳起来可以分为以下几类：①直接损伤：锐性损伤(刺伤、子弹伤、切割伤)，钝性损伤(挫伤、挤压伤)；②间接损伤：减速伤、动脉痉挛和过度伸长撕裂伤；③血管损伤并发症：血栓形成、假性动脉瘤和动静脉瘘。在血管损伤中，动脉损伤较为多见，占血管损伤的73%-85%左右，后果严重，多数需急症手术处理。血管损伤的部位，肢体多于颈部、胸部和腹大血管。股动脉损伤最为常见，占全部血管损伤的20%；在这些血管损伤中，枪弹伤占55%，其次为锐器伤36%，钝性伤为9%。
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在和平时期，四肢血管损伤主要因直接外伤所引起的穿通性血管损伤，如锐器伤和枪弹伤，也可见于由挤压伤、骨折移位牵拉造成的钝性血管损伤，而爆炸伤较为少见。血管痉挛通常因邻近组织损伤或轻微动脉损伤所致，偶尔也会引起动脉供血障碍。Bishara发现，骨科外伤住院病人中有6.5%伴血管损伤，膝关节脱位、下肢或上肢复合性骨折病人的发生率最高。钝性伤和高速发射物损伤是肢体致残的最主要原因，这是因为周围组织也同时广泛损伤所致，而锐器伤很少截肢。最易造成截肢的外伤部位是国血管和近端小腿血管。而静脉损伤对截肢率似乎没有显著影响。
二、临床表现和诊断
(一)病史和体格检查
在损伤肢体的处理过程中，血管损伤的早期诊断和及时修复是至关重要的环节。近年来，虽然血管诊查技术取得了飞速发展，但是病史和体格检查仍然是血管损伤的诊断基础。仔细地询问受伤原因，出血量和部位，血供、感觉和运动障碍的症状，一般就可得到正确诊断。进行细致的体格检查，包括动脉搏动是否在和强弱，静脉充盈情况，毛细血管充盈速度，皮肤颜色和温度，以及肢体的神经功能，可以了解灌注肢体动脉损伤的程度，没有管腔闭塞的动脉损伤体征，往往表现为扩张性搏动性血肿，动脉博动性出血，出现血管邻近神经受损伤体征，血液湍流引起的震颤，损伤远侧常能闻及血管杂音。动脉损伤的体征可以分为：①确定体征：受伤部位远侧缺血征象(如动脉搏动减弱或消失)、震颤和血管杂音、扩张性或搏动性血肿和动脉搏动性出血；②可疑体征：小或中等大小的稳定的血肿、邻近神经损伤、不能用其他损伤来解释的休克和主要血管结构附近的穿通伤。如果病人出现动脉损伤的确定体征，就必须进行手术探查，手术紧急程度根据伴随损伤的数量和严重性，有无活动性出血或肢体缺血和损伤部位的情况来决定。有可疑体征的病人应密切观察，必要时行动脉造影或手术探查，以排除和证实有无血管损伤。
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值得指出的是，有些病人尽管没有上述体征，也不能完全排除动脉损伤的可能性。血管壁损伤的范围和部位，是导致动脉损伤体格检查错误的主要因素。许多临床报道说明，动脉搏动的存在并不能肯定近侧动脉没有损伤，这可能是由于血管没有完全断裂和闭塞，或动脉搏动波通过柔软的血块向远侧传导，或血液经侧支血管流到远侧。同样，远侧动脉搏动减弱也可以因低血压所致，作为动脉损伤的体征,其准确性应依据与对侧肢体动脉搏动的比较。
(二)无损伤血管检查
Doppler超声血管检查仪是目前使用最广泛的无损伤检查仪器，携带方便，使用简单，可以反复检查，敏感性和特异性分别达95%和97%，在筛选有无血管损伤方面有重要价值。利用血流信号可以探测肢体各动脉的压力和, http://www.100md.com(刘长建)
一、 损伤的原因
引起血管损伤的原因十分复杂，各家提出许多不同的分类方法，归纳起来可以分为以下几类：①直接损伤：锐性损伤(刺伤、子弹伤、切割伤)，钝性损伤(挫伤、挤压伤)；②间接损伤：减速伤、动脉痉挛和过度伸长撕裂伤；③血管损伤并发症：血栓形成、假性动脉瘤和动静脉瘘。在血管损伤中，动脉损伤较为多见，占血管损伤的73%-85%左右，后果严重，多数需急症手术处理。血管损伤的部位，肢体多于颈部、胸部和腹大血管。股动脉损伤最为常见，占全部血管损伤的20%；在这些血管损伤中，枪弹伤占55%，其次为锐器伤36%，钝性伤为9%。
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在和平时期，四肢血管损伤主要因直接外伤所引起的穿通性血管损伤，如锐器伤和枪弹伤，也可见于由挤压伤、骨折移位牵拉造成的钝性血管损伤，而爆炸伤较为少见。血管痉挛通常因邻近组织损伤或轻微动脉损伤所致，偶尔也会引起动脉供血障碍。Bishara发现，骨科外伤住院病人中有6.5%伴血管损伤，膝关节脱位、下肢或上肢复合性骨折病人的发生率最高。钝性伤和高速发射物损伤是肢体致残的最主要原因，这是因为周围组织也同时广泛损伤所致，而锐器伤很少截肢。最易造成截肢的外伤部位是国血管和近端小腿血管。而静脉损伤对截肢率似乎没有显著影响。
二、临床表现和诊断
(一)病史和体格检查
在损伤肢体的处理过程中，血管损伤的早期诊断和及时修复是至关重要的环节。近年来，虽然血管诊查技术取得了飞速发展，但是病史和体格检查仍然是血管损伤的诊断基础。仔细地询问受伤原因，出血量和部位，血供、感觉和运动障碍的症状，一般就可得到正确诊断。进行细致的体格检查，包括动脉搏动是否在和强弱，静脉充盈情况，毛细血管充盈速度，皮肤颜色和温度，以及肢体的神经功能，可以了解灌注肢体动脉损伤的程度，没有管腔闭塞的动脉损伤体征，往往表现为扩张性搏动性血肿，动脉博动性出血，出现血管邻近神经受损伤体征，血液湍流引起的震颤，损伤远侧常能闻及血管杂音。动脉损伤的体征可以分为：①确定体征：受伤部位远侧缺血征象(如动脉搏动减弱或消失)、震颤和血管杂音、扩张性或搏动性血肿和动脉搏动性出血；②可疑体征：小或中等大小的稳定的血肿、邻近神经损伤、不能用其他损伤来解释的休克和主要血管结构附近的穿通伤。如果病人出现动脉损伤的确定体征，就必须进行手术探查，手术紧急程度根据伴随损伤的数量和严重性，有无活动性出血或肢体缺血和损伤部位的情况来决定。有可疑体征的病人应密切观察，必要时行动脉造影或手术探查，以排除和证实有无血管损伤。
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值得指出的是，有些病人尽管没有上述体征，也不能完全排除动脉损伤的可能性。血管壁损伤的范围和部位，是导致动脉损伤体格检查错误的主要因素。许多临床报道说明，动脉搏动的存在并不能肯定近侧动脉没有损伤，这可能是由于血管没有完全断裂和闭塞，或动脉搏动波通过柔软的血块向远侧传导，或血液经侧支血管流到远侧。同样，远侧动脉搏动减弱也可以因低血压所致，作为动脉损伤的体征,其准确性应依据与对侧肢体动脉搏动的比较。
(二)无损伤血管检查
Doppler超声血管检查仪是目前使用最广泛的无损伤检查仪器，携带方便，使用简单，可以反复检查，敏感性和特异性分别达95%和97%，在筛选有无血管损伤方面有重要价值。利用血流信号可以探测肢体各动脉的压力和, http://www.100md.com(刘长建)