急性坏死性胰腺炎经后上腰腹膜后引流术(1)
外科手术治疗急性坏死性胰腺炎经历了整整一个世纪，挽救了不少濒于死亡的病人。由于大量动物实验和临床实践使对该病的本质、病理变化和各种全身和局部并发症有了越来越多的认识，对该病的治疗观念在逐渐转变，治疗手段在不断提高，治疗方法也日趋完善与合理。迄今为止，有相当数量的病人仍然必须经外科手术方能治愈，外科手术在治疗急性坏死性胰腺炎中始终占有重要的地位。
治疗急性坏死性胰腺炎的外科手术主要归结为两大类，一类是不同范围、不同部位的胰腺切除术，另一类是不同范围、不同方式的胰腺和胰周引流术。《经后上腰腹膜后引流术》属于急性胰腺炎引流术中的一种，最近十余年来我院根据多年临床经验和尸体解剖资料设计的一种行之有效的引流手术。
一、设计的依据
1、解剖学和病理学 胰腺是腹膜后脏器，除了前面和下缘被有腹膜，其余部份位于腹膜后间隙内，此间隙范围宽广，内含多个间隙，其前为壁层腹膜，后为腹横筋膜，上抵横膈，下达骨盆。肾筋膜的前后两层将肾周的腹膜后间隙分隔为肾旁前间隙、肾囊和肾旁后间隙三部份，肾旁前间隙的外侧又与胁腹部的脂肪相通。腹膜后间隙内有肾脏、肾上腺、输尿管、大血管、淋巴管和神经，但绝大部份属潜在性腔隙，被大量疏松结缔组织所充填，因而阻挡炎症扩散的能力较弱。急性胰腺发炎时，胰腺产生的大量液体一方面可经胰腺的前面及下缘透过腹膜渗出至网膜囊，继而经网膜孔流至腹腔；另一方面可经胰腺的其余表面渗出至腹膜后间隙，在此间隙的疏松蜂窝组织内蔓延。腹膜后诸间隙的筋膜隔对一般感染有一定的限制功能，但由于急性胰腺炎产生的液体富含胰酶，对筋膜隔可产生“消化”作用，造成超间隙扩散。胰腺炎的液体通常先侵入肾旁前间隙，破坏筋膜间隔后可纵深向肾旁后间隙蔓延，直至胁腹部的脂肪间隙。肾旁后间隙的渗液可向上蔓延至膈下，甚至经腰胁三角窜入纵隔，向下可沿腰大肌筋膜流注髂凹偶尔也可潜入阴囊，甚至形成阴囊窦道。可见急性胰腺炎的渗液可在腹膜后间隙广泛扩散。
, 百拇医药
2、临床病例的证据。坏死性胰腺炎的渗液或坏死组织继发感染后形成脓肿，继发脓肿的部位可以是网膜囊和腹膜后间隙，而以后者较多见，特别是经传统的引流术后。Ranson报道的传统的经腹前壁引流术后产生继发脓肿的35例病人中有27例(77%)的脓肿位于腹膜后间隙。Saxon的20例病人中脓肿位于此间隙的14例(70%)。我院急性坏死性胰腺炎术中发现有65%的病人腹膜后间隙严重受累并发生感染，大片组织发生坏死，有的病人坏死范围几乎占据一侧(常为左侧)整个的腹膜后间隙。有的病人双侧腹膜后间隙同时有不同程度的受累。尸解资料也证实以腹膜后间隙感染为主。
综上所述，根据解剖学和坏死性胰腺炎的病理学特征，以及临床经验，急性坏死性胰腺炎在体内造成液体和坏死组织积聚，进而继发感染形成脓肿的好发部位是腹膜间隙，因而有效地引流腹膜后间隙是引流术治疗该病、减少继发脓肿的关键。既往对急性胰腺炎的引流术曾作过多次改进，但都未能有效地减少脓肿的发生率和病人的死亡率，究其原因，各种改进只涉及到引流材料的变换，吸引方式的更改，引流范围的扩大和伤口处理的更新，但都没有从根本上改变引流途径，而墨守经腹前壁的引流，这不难理解对炎症在腹膜后间隙扩散的病人不能产生满意的引流效果。经后上腰腹膜后引流术正是针对这一问题而提出来。
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二、手术适应证
具有手术指征的急性坏死性胰腺炎伴有各种类型的腹膜后间隙受累者均适用于该手术。腹膜后间隙受累可以是某一个局部的间隙，也可以是多个间隙；可以是双侧，也可以是单侧，以左侧腹膜后间隙最为多见。急性坏死性胰腺炎是否伴有腹膜后间隙受累，以及受累的部位通常可由临床表现和影像学检查而得知。病人常常除上腹部疼痛外还伴有腰背部和侧腰部疼痛，以及局部皮肤可有发红、压痛和水肿。若病变在胰头，多为右侧间隙受累，表现为右侧的症状、体征为主；若病变在胰尾，多为左侧间隙受累，表现为左侧的症状、体征突出；若为整个胰腺的病变，受累的间隙可以较宽，其症状与体征则可表现为双侧。若以腹膜后间隙受累为主，病人可有明显的腹胀但并可以不伴有明显的腹水征，通常可以发现胸水和肺不张。X线平片、B超、CT和核磁共振检查可提示腹膜后诸间隙受累的情况，对诊断有很大帮助。, http://www.100md.com(张肇达)
治疗急性坏死性胰腺炎的外科手术主要归结为两大类，一类是不同范围、不同部位的胰腺切除术，另一类是不同范围、不同方式的胰腺和胰周引流术。《经后上腰腹膜后引流术》属于急性胰腺炎引流术中的一种，最近十余年来我院根据多年临床经验和尸体解剖资料设计的一种行之有效的引流手术。
一、设计的依据
1、解剖学和病理学 胰腺是腹膜后脏器，除了前面和下缘被有腹膜，其余部份位于腹膜后间隙内，此间隙范围宽广，内含多个间隙，其前为壁层腹膜，后为腹横筋膜，上抵横膈，下达骨盆。肾筋膜的前后两层将肾周的腹膜后间隙分隔为肾旁前间隙、肾囊和肾旁后间隙三部份，肾旁前间隙的外侧又与胁腹部的脂肪相通。腹膜后间隙内有肾脏、肾上腺、输尿管、大血管、淋巴管和神经，但绝大部份属潜在性腔隙，被大量疏松结缔组织所充填，因而阻挡炎症扩散的能力较弱。急性胰腺发炎时，胰腺产生的大量液体一方面可经胰腺的前面及下缘透过腹膜渗出至网膜囊，继而经网膜孔流至腹腔；另一方面可经胰腺的其余表面渗出至腹膜后间隙，在此间隙的疏松蜂窝组织内蔓延。腹膜后诸间隙的筋膜隔对一般感染有一定的限制功能，但由于急性胰腺炎产生的液体富含胰酶，对筋膜隔可产生“消化”作用，造成超间隙扩散。胰腺炎的液体通常先侵入肾旁前间隙，破坏筋膜间隔后可纵深向肾旁后间隙蔓延，直至胁腹部的脂肪间隙。肾旁后间隙的渗液可向上蔓延至膈下，甚至经腰胁三角窜入纵隔，向下可沿腰大肌筋膜流注髂凹偶尔也可潜入阴囊，甚至形成阴囊窦道。可见急性胰腺炎的渗液可在腹膜后间隙广泛扩散。
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2、临床病例的证据。坏死性胰腺炎的渗液或坏死组织继发感染后形成脓肿，继发脓肿的部位可以是网膜囊和腹膜后间隙，而以后者较多见，特别是经传统的引流术后。Ranson报道的传统的经腹前壁引流术后产生继发脓肿的35例病人中有27例(77%)的脓肿位于腹膜后间隙。Saxon的20例病人中脓肿位于此间隙的14例(70%)。我院急性坏死性胰腺炎术中发现有65%的病人腹膜后间隙严重受累并发生感染，大片组织发生坏死，有的病人坏死范围几乎占据一侧(常为左侧)整个的腹膜后间隙。有的病人双侧腹膜后间隙同时有不同程度的受累。尸解资料也证实以腹膜后间隙感染为主。
综上所述，根据解剖学和坏死性胰腺炎的病理学特征，以及临床经验，急性坏死性胰腺炎在体内造成液体和坏死组织积聚，进而继发感染形成脓肿的好发部位是腹膜间隙，因而有效地引流腹膜后间隙是引流术治疗该病、减少继发脓肿的关键。既往对急性胰腺炎的引流术曾作过多次改进，但都未能有效地减少脓肿的发生率和病人的死亡率，究其原因，各种改进只涉及到引流材料的变换，吸引方式的更改，引流范围的扩大和伤口处理的更新，但都没有从根本上改变引流途径，而墨守经腹前壁的引流，这不难理解对炎症在腹膜后间隙扩散的病人不能产生满意的引流效果。经后上腰腹膜后引流术正是针对这一问题而提出来。
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二、手术适应证
具有手术指征的急性坏死性胰腺炎伴有各种类型的腹膜后间隙受累者均适用于该手术。腹膜后间隙受累可以是某一个局部的间隙，也可以是多个间隙；可以是双侧，也可以是单侧，以左侧腹膜后间隙最为多见。急性坏死性胰腺炎是否伴有腹膜后间隙受累，以及受累的部位通常可由临床表现和影像学检查而得知。病人常常除上腹部疼痛外还伴有腰背部和侧腰部疼痛，以及局部皮肤可有发红、压痛和水肿。若病变在胰头，多为右侧间隙受累，表现为右侧的症状、体征为主；若病变在胰尾，多为左侧间隙受累，表现为左侧的症状、体征突出；若为整个胰腺的病变，受累的间隙可以较宽，其症状与体征则可表现为双侧。若以腹膜后间隙受累为主，病人可有明显的腹胀但并可以不伴有明显的腹水征，通常可以发现胸水和肺不张。X线平片、B超、CT和核磁共振检查可提示腹膜后诸间隙受累的情况，对诊断有很大帮助。, http://www.100md.com(张肇达)