急性坏死性胰腺炎术后并发症的预防和处理(1)
急性坏死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis ANP )的并发症种类繁多，而术后并发症的概念又能涵盖其并发症的所有内容。我们在此所述的术后并发症主要是指术后发生的、与手术有关的或需要手术处理的并发症，如肠瘘、胰瘘和腹腔大出血等，而象休克、多器官损害、糖尿病等在此不再赘述。
1.肠瘘 ANP术后肠瘘的发生率各家报道差别很大，约5%-20%，有的高达到55%。肠瘘按瘘口的数量又分为单发瘘和多发瘘，它可以是ANP本身病理变化的结果，也可以是手术或围手术期治疗的并发症。肠瘘发生部位最常见于结肠，约占80%，特别是脾曲；十二指肠、空回肠和胃则少见。由于横结肠紧邻胰腺，容易受到富含胰酶的液体的腐蚀，结肠本身血供就差，胰腺的炎症又容易造成结肠系膜血管痉挛或血栓形成，易引起结肠缺血坏死而形成肠瘘。值得注意的是某些医源性因素也易促使肠瘘的发生，治疗时应特别注意：
①ANP时常有胃结肠韧带挛缩、水肿，手术切断韧带时千万注意勿伤及胃、结肠及结肠中动脉。
, http://www.100md.com
②ANP时常会造成肠系膜两层腹膜之间或肠系膜根部的脂肪坏死，手术清除坏死组织时不应过分强调清除的彻底性而忽视了肠管血供的保护。
③引流材料过硬、位置放置不当而压迫肠管。
④换药时操作不当，特别是在网膜囊蝶形敞开引流和经后上腰腹膜外引流术者。
⑤肠瘘的发生率与病人接受手术的次数成正比。
处理措施：
①建立通畅引流是一切非手术治疗的前提，肠内容物在腹腔内聚积是引流的绝对指征。
②控制感染是预防和治疗ANP术后并发肠瘘的关键措施，感染常常和肠瘘相互促进，甚至成为引起死亡的始动因素。
③有作者报道肠瘘的非手术治愈率可达46%，特别是对于小肠瘘，通过严格的禁食、生长抑素的使用，配合完全胃肠外营养等措施，肠瘘有自愈的可能。结肠由于肠内细菌数量多、本身血运差，自愈的可能性小，有时需暂时的结肠造瘘。
, 百拇医药
④瘘不能愈合时应考虑手术治疗，手术时机的选择应基于以下因素：
A胰腺炎症是否已完全消退？
B腺周感染是否已完全控制？
C全身情况是否己得到改善？
D胃肠道功能是否完全恢复？
为满足以上条件，手术常需要在肠瘘发生后3个月或更长时间进行，手术方式主要有肠瘘肠管切除吻合术和肠瘘肠管旷置术。
2胰瘘ANP时胰瘘可以是胰酶的自身消化、胰管系统的完整性受到破坏、胰液外漏而引起，也可以是手术清除坏死组织时伤及胰管而形成，但其决定因素还是胰腺本身的病理损害程度，真正的预防措施是非常有限的。如果术后胰周引流管引流量较多时即应想到胰瘘的可能。Howard l998年在Surgery杂志上给术后胰瘘下的定义是：①术后引流出或腹部伤口渗出的液体：②时间持续5天以上；②每天大于10毫升；④液体中淀粉酶、脂肪酶含量是血浆的3倍以上。时间较久的胰瘘可做造影检查，窦道造影可见胰管与窦道相通，并可了解窦道的部位、形状、方向和范围，为手术方式的选择提供依据。有作者将胰瘘分为部分胰瘘(partial fistulas)和完全胰瘘(complete fisnilas)，其区别点在于是否有胰液排入肠道。还有一种分法是以每天200毫升为界分为高量瘘和低量瘘，但其实用价值不大。
预防和处理时应注意以下几个问题：
①清除坏死组织时尽量保存主胰管的完整性。
②大约75%的胰瘘可保守治愈。, 百拇医药(田伯乐)
1.肠瘘 ANP术后肠瘘的发生率各家报道差别很大，约5%-20%，有的高达到55%。肠瘘按瘘口的数量又分为单发瘘和多发瘘，它可以是ANP本身病理变化的结果，也可以是手术或围手术期治疗的并发症。肠瘘发生部位最常见于结肠，约占80%，特别是脾曲；十二指肠、空回肠和胃则少见。由于横结肠紧邻胰腺，容易受到富含胰酶的液体的腐蚀，结肠本身血供就差，胰腺的炎症又容易造成结肠系膜血管痉挛或血栓形成，易引起结肠缺血坏死而形成肠瘘。值得注意的是某些医源性因素也易促使肠瘘的发生，治疗时应特别注意：
①ANP时常有胃结肠韧带挛缩、水肿，手术切断韧带时千万注意勿伤及胃、结肠及结肠中动脉。
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②ANP时常会造成肠系膜两层腹膜之间或肠系膜根部的脂肪坏死，手术清除坏死组织时不应过分强调清除的彻底性而忽视了肠管血供的保护。
③引流材料过硬、位置放置不当而压迫肠管。
④换药时操作不当，特别是在网膜囊蝶形敞开引流和经后上腰腹膜外引流术者。
⑤肠瘘的发生率与病人接受手术的次数成正比。
处理措施：
①建立通畅引流是一切非手术治疗的前提，肠内容物在腹腔内聚积是引流的绝对指征。
②控制感染是预防和治疗ANP术后并发肠瘘的关键措施，感染常常和肠瘘相互促进，甚至成为引起死亡的始动因素。
③有作者报道肠瘘的非手术治愈率可达46%，特别是对于小肠瘘，通过严格的禁食、生长抑素的使用，配合完全胃肠外营养等措施，肠瘘有自愈的可能。结肠由于肠内细菌数量多、本身血运差，自愈的可能性小，有时需暂时的结肠造瘘。
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④瘘不能愈合时应考虑手术治疗，手术时机的选择应基于以下因素：
A胰腺炎症是否已完全消退？
B腺周感染是否已完全控制？
C全身情况是否己得到改善？
D胃肠道功能是否完全恢复？
为满足以上条件，手术常需要在肠瘘发生后3个月或更长时间进行，手术方式主要有肠瘘肠管切除吻合术和肠瘘肠管旷置术。
2胰瘘ANP时胰瘘可以是胰酶的自身消化、胰管系统的完整性受到破坏、胰液外漏而引起，也可以是手术清除坏死组织时伤及胰管而形成，但其决定因素还是胰腺本身的病理损害程度，真正的预防措施是非常有限的。如果术后胰周引流管引流量较多时即应想到胰瘘的可能。Howard l998年在Surgery杂志上给术后胰瘘下的定义是：①术后引流出或腹部伤口渗出的液体：②时间持续5天以上；②每天大于10毫升；④液体中淀粉酶、脂肪酶含量是血浆的3倍以上。时间较久的胰瘘可做造影检查，窦道造影可见胰管与窦道相通，并可了解窦道的部位、形状、方向和范围，为手术方式的选择提供依据。有作者将胰瘘分为部分胰瘘(partial fistulas)和完全胰瘘(complete fisnilas)，其区别点在于是否有胰液排入肠道。还有一种分法是以每天200毫升为界分为高量瘘和低量瘘，但其实用价值不大。
预防和处理时应注意以下几个问题：
①清除坏死组织时尽量保存主胰管的完整性。
②大约75%的胰瘘可保守治愈。, 百拇医药(田伯乐)